李 庚 (江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)科，南京 210024)

1 病例資料

患者，男性，70 歲，8 年前因頸椎病在外院手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷情況，胸部以下感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙明顯，同時(shí)出現(xiàn)排尿障礙，近年來以尿潴留為主，每日按壓膀胱和自家導(dǎo)尿處理，曾行膀胱內(nèi)相關(guān)治療，效果一般。門診就診后以“神經(jīng)源性膀胱、脊髓損傷、高位截癱、高血壓病、冠心病”于2014年7 月26 日收住入院。

患者長期口服硝苯地平控釋片、美托洛爾緩釋片、依那普利、輔酶Q10、曲美他嗪、帕羅西汀、巴氯芬、麝香保心丸、益心舒膠囊、通塞脈片等。入院后，患者因疼痛口服加巴噴丁片，出現(xiàn)胃腸道不適，遂改用卡馬西平片，患者仍然出現(xiàn)胃腸道不適、嘔吐，消化科會診后給予口服莫沙比利、胰酶腸溶膠囊、復(fù)方阿嗪米特，靜脈滴注泮托拉唑?？紤]患者出現(xiàn)尿路感染并急性胃腸炎，又加以替卡西林/克拉維酸鉀抗感染治療。

患者于2014 年8 月8 日出現(xiàn)全身散在紅色丘疹，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.6 ×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.6 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.68，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.7 ×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞比值0.08，血清乳酸脫氫酶278 U/L，C 反應(yīng)蛋白10.6 mg/L，考慮過敏因素的可能，給予異丙嗪注射，并口服氯雷他定片，停用近5 日用藥莫沙比利、胰酶腸溶膠囊、復(fù)方阿嗪米特、泮托拉唑、替卡西林/克拉維酸鉀等。其他口服藥物繼續(xù)使用，繼續(xù)觀察患者情況。2014 年8 月10 日發(fā)現(xiàn)患者顏面部以及全身有明顯浮腫，無明顯呼吸困難，無惡心嘔吐，食欲睡眠良好，體溫正常，給予地塞米松5 mg 注射以及葡萄糖酸鈣注射治療后，仍有明顯水腫情況?；颊呷砥ふ钶^前加重，有明顯浮腫情況，出現(xiàn)喉頭變聲，未出現(xiàn)喉頭水腫。建議患者停用所有藥物，但患者因擔(dān)心血壓升高及可能出現(xiàn)的胸部及四肢痙攣不愿停用此類藥物，此時(shí)用藥為卡馬西平片、巴氯芬、依那普利、硝苯地平控釋片、麝香保心丸、曲美他嗪、帕羅西汀、美托洛爾緩釋片。2014 年8 月12 日，患者皮疹繼續(xù)加重，再次與患者溝通后，停用所有口服藥物，并于患者床邊備硝苯地平片、巴氯芬以防止患者突然的血壓升高和全身痙攣。并使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg 治療，氯雷他定片抗組胺，同時(shí)加用丙種球蛋白，并用頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染治療。2014 年8 月17 日，患者體征未見好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.0 ×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.55，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5 ×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞比值0.24，血清乳酸脫氫酶400 U/L1，C 反應(yīng)蛋白18.2 mg/L，組織全院會診，建議在現(xiàn)有激素使用情況下，加用地塞米松10 mg，同時(shí)建議血漿置換。后擬定診療方案為:早6:00 地塞米松10 mg 靜脈滴注，晚17:00 應(yīng)用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg 靜脈滴注;頭孢哌酮/舒巴坦鈉1.5 g，1 日2 次，靜脈滴注;丙種球蛋白20 g，1 日1 次，靜脈滴注;氯雷他定片10 mg，1 日1 次，口服。5 d 后，患者皮膚顏色變深，并出現(xiàn)部分破潰，基本情況轉(zhuǎn)好，生命體征穩(wěn)定。根據(jù)患者病情，予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減量治療。至2014 年8 月29 日，激素、抗感染用藥全部停止使用，患者皮膚顏色恢復(fù)正常，破潰處結(jié)痂且干燥無滲出，期間患者全身出現(xiàn)大量皮屑脫落，患者體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)病情反復(fù)。

2 討論

患者口服藥品品種和數(shù)量均較多，長期口服一直未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)超敏反應(yīng)綜合癥(drug-induced hypersensitivity syndrome，DIHS)。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，患者本次住院期間用藥中，卡馬西平較易引起嚴(yán)重藥疹，包括多形紅斑型藥疹、Stevens—Johnson 綜合征、DIHS 等，據(jù)報(bào)道卡馬西平不良反應(yīng)的發(fā)生率約為30% ～50%［1］。該患者體征符合DIHS。DIHS 是一種威脅到生命的全身反應(yīng)，以皮疹、發(fā)熱、肝炎、淋巴結(jié)病和伴嗜酸性粒細(xì)胞增多性白細(xì)胞增多癥為特征的綜合癥候群［2］。研究結(jié)果表明，DIHS 主要由芳香族抗驚厥藥引起，與之相關(guān)的原因藥物有:卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、拉莫三嗪、米諾環(huán)素、別嘌呤醇、氨苯砜、地爾硫卓、阿巴卡韋、奈韋拉平和非甾體類抗炎藥，如布洛芬等［3-4］。在可能的情況下，進(jìn)行對亞裔人(除外日本、韓國)使用卡馬西平治療前需要進(jìn)行HLA-B 1502 基因篩查［5］。

糖皮質(zhì)激素是藥疹的首選藥物，應(yīng)及早、足量應(yīng)用。輕、中度藥疹可給予相當(dāng)于潑尼松40 ～60 mg/d 的劑量，重度藥疹如大皰性表皮松解型藥疹可用到注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 ～120 mg/d，甚至可用沖擊療法(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉500 ～1 000 mg/d 或相當(dāng)量的地塞米松，連續(xù)3 ～5 d)［6］。池澤善郎等［7］也主張依患者體質(zhì)量、疾病嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況先給半量沖擊:注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5 g/d，用3 d，連續(xù)靜脈滴注，繼而增量至1.5 ～2.0 g/d，用3 d，連續(xù)靜脈滴注。但也有學(xué)者推薦，對DIHS、滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松懈癥的治療方案為:1 日1.0 g/kg，用3 d［8］。

本例患者使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg 聯(lián)合地塞米松10 mg 治療，取得了一定的療效。但在糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中未提到可否聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素，對于聯(lián)用中效糖皮質(zhì)激素和長效糖皮質(zhì)激素的療效則需要臨床進(jìn)一步觀察。

［1］ Bu H Z，KANG P，DEESE A J，et al. Humanin vitroglutathionyl and protein adducts of carba-mazepine-10，11-epoxide，a stable and pharmacologically active metabolite of carbamazepine ［J］. Drug Metab Dispos，2005，33(12):1920-1924.

［2］ Shiohara T，Kano Y.A complexinteraction between drug all ergy and viral infection［J］.Clin Rev Allergy Immunol，2007(33):124-133.

［3］ Calligaris L，Stocco G，Iudicibus SD，et al. Carbamazepine Hypersensitivity Syndrome triggered by a human herpes virus reactivation in a genetically predisposed patient［J］. Int Arch Allergy Immunol，2009(149):173-177.

［4］ Kumari R，Tim _ shine DK，Thappa DM. Drug Hypersensitivity Syndrome［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol，2011(77):7-15.

［5］ 何汝茜，范甜甜，包怡心，等. 抗癲癇藥物致皮膚型藥物不良反應(yīng)與HLA 基因關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2014，23(3):189-194.

［6］ 衛(wèi)生部辦公廳. 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］23 號.2011-02-16.

［7］ 池澤善郎，姚月歌. DIHS 及SJS/TEN 重癥藥疹的治療［J］. 日本醫(yī)學(xué)介紹，2004(2):74-78.

［8］ Sehcuerman O，Nofeeh-Moses Y，Raclhmel A，et al. Sueeessful Sueeessful treatment of anti-epileptic drug hypersensitivity syndrome with intravenous immune globulin［J］. Pediatrics，2001，107(1):E14.