張富東 ，楊思蕓，蘇 強(qiáng)，朱麗莎，李扶昆(.樂山職業(yè)技術(shù)學(xué)院藥學(xué)系，四川 樂山 64000;2.樂山市老年病?？漆t(yī)院藥劑科，四川 樂山 64000;.南充市中心醫(yī)院臨床藥學(xué)室，四川 南充 67000)

左氧氟沙星為第3 代氟喹諾酮類藥物。氟喹諾酮類藥物隨著近年來(lái)在臨床上的廣泛應(yīng)用，藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)的發(fā)生率也逐年上升，本例患者所發(fā)生的靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星注射液0.4 g 所致的呼吸困難為較嚴(yán)重的ADR，在國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，臨床上也少見，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女性，75 歲，于2014 年7 月27 日以“畏寒發(fā)熱、咳嗽咯痰伴上腹疼痛、嘔吐7 d”為主訴入院。查體:唇發(fā)紺，咽充血，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少量細(xì)濕啰音。初步診斷:肺部感染。于7 月28 日下午16:00 輸入鹽酸左氧氟沙星注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào):14050431)，0.4 g，60 滴/min，16:20突然出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，喉中痰鳴，聽診雙肺明顯哮鳴音，無(wú)大汗淋漓，面色蒼白。心電監(jiān)護(hù)示:血氧飽和度90%左右，脈搏88 次/min;呼吸21 次/min;血壓(收縮壓/舒張壓)80/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。立即予以停止輸入鹽酸左氧氟沙星注射液，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg 平喘，16:30患者呼吸困難癥狀緩解，喉中仍有痰鳴，雙肺聽診哮鳴音減輕。患者及家屬訴既往無(wú)哮喘病史。

2 分析

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38 號(hào)文件對(duì)氟喹諾酮類藥的臨床應(yīng)用特別提出了嚴(yán)格要求:必須掌握臨床應(yīng)用指征，經(jīng)驗(yàn)性治療只能用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病的治療必需要在病情和條件許可的情況下，并且參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。

2.1 ADR 的確定

該患者在入院前和住院治療期間除使用鹽酸左氧氟沙星注射液外并未連續(xù)使用其他任何藥物，患者及家屬訴既往無(wú)哮喘病史，鹽酸左氧氟沙星注射液停用10 min 以后，呼吸困難癥狀逐步得到緩解，與ADR 的發(fā)生有明顯的時(shí)間相關(guān)性，之后未再使用鹽酸左氧氟沙星注射液，所以考慮呼吸困難等ADR 與應(yīng)用鹽酸左氧氟沙星注射液有關(guān)。

2.2 左氧氟沙星至呼吸困難ADR 發(fā)生機(jī)制

鹽酸左氧氟沙星注射液在應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的ADR 主要有消化系統(tǒng)反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、腎毒性、肝毒性、血液系統(tǒng)和關(guān)節(jié)軟骨毒性等，如惡心、嘔吐、失眠、頭暈、胸悶、大汗、呼吸困難、皮疹、瘙癢等癥狀［1-3］。目前還未出現(xiàn)鹽酸左氧氟沙星注射液不良反應(yīng)致死的相關(guān)報(bào)道。本例患者所發(fā)生的靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星注射液0.4 g 所致的呼吸困難為較嚴(yán)重的ADR，在國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，臨床上也少見?；颊叱霈F(xiàn)的呼吸困難，口唇發(fā)紺，喉中痰鳴，聽診雙肺明顯哮鳴音等臨床癥狀，考慮可能為肺內(nèi)毛細(xì)支氣管痙攣所致。

2.3 左氧氟沙星的用法、用量及安全性

老年患者由于藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的特點(diǎn)，使用成人劑量可出現(xiàn)較高的血藥濃度，從而增加了藥物效應(yīng)和不良反應(yīng)，所以臨床上主張藥物在開始時(shí)只給成人劑量的1/2 或更小或稍大［4］。為減少ADR 的發(fā)生率，鹽酸左氧氟沙星注射液藥品說(shuō)明書明確規(guī)定了靜脈給藥時(shí)速度要慢，100 ml 滴注時(shí)間應(yīng)≥1 h，即不超過(guò)25 滴/min，在治療過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥并盡早采取相應(yīng)措施［5-6］。本例患者高齡，滴速達(dá)到了60 滴/min，超過(guò)了說(shuō)明書規(guī)定的給藥速度。左氧氟沙星口服吸收良好，生物利用度可以達(dá)到70%以上，使用相同劑量的左氧氟沙星口服和靜脈給藥效果相近，但是靜脈給藥較口服給藥更容易發(fā)生ADR，所以臨床上在選擇藥物時(shí)建議首選口服劑型。

3 討論

3.1 患者性別與年齡

鹽酸左氧氟沙星注射液不良反應(yīng)可以發(fā)生在18 歲以上的任何年齡(18 歲以下禁用)，但60 ～80 歲年齡段的ADR 發(fā)生率偏高［7］，其中女性ADR 的發(fā)生率略高于男性［8］，這可能與目前此年齡段人員數(shù)量在社會(huì)上偏多、發(fā)病率偏高、年紀(jì)偏大有關(guān)。臨床上該年齡區(qū)間的患者應(yīng)盡量慎用，護(hù)理上密切監(jiān)測(cè)患者臨床癥狀。

3.2 ADR 發(fā)生時(shí)間

應(yīng)用鹽酸左氧氟沙星注射液發(fā)生ADR 的時(shí)間長(zhǎng)短不一，最快可發(fā)生在用藥5 min 后，最慢的可發(fā)生在持續(xù)用藥第3 日后，其中過(guò)敏性休克是較為嚴(yán)重的ADR［9-10］。因此，臨床上在選擇使用鹽酸左氧氟沙星注射液時(shí)應(yīng)密切觀察患者用藥期間的情況，特別是過(guò)敏性休克易出現(xiàn)在輸液后30 min 內(nèi)，要做好搶救準(zhǔn)備。

3.3 ADR 與用藥情況

鹽酸左氧氟沙星注射液發(fā)生ADR 的主要原因包括:滴速過(guò)快、給藥方式不合理、配伍禁忌、存在超適應(yīng)證用藥、未進(jìn)行個(gè)體化給藥等［6］。鹽酸左氧氟沙星注射液藥品說(shuō)明書明確要求100 ml 液體靜脈滴注時(shí)間不少于60 min，即不超過(guò)25 滴/min。已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道鹽酸左氧氟沙星注射液不良反應(yīng)的發(fā)生率與滴速關(guān)系密切［6］，減慢滴速有助于減少ADR 的發(fā)生，反之ADR 發(fā)生率升高。

綜上所述，臨床上在選擇使用鹽酸左氧氟沙星注射液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，注意防治ADR 的發(fā)生，盡可能制訂個(gè)體化的治療方案，進(jìn)行用藥隨訪，根據(jù)不同患者的治療效果適時(shí)調(diào)整用法、用量，才能最大程度地發(fā)揮藥效，以減少可能發(fā)生的ADR。

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