王超司馬國(guó)旗

內(nèi)鏡下輔助導(dǎo)尿管氣囊擴(kuò)張治療慢性上頜竇炎

王超1司馬國(guó)旗1

目的探討鼻內(nèi)鏡下輔助導(dǎo)尿管氣囊擴(kuò)張治療慢性上頜竇炎的療效。方法對(duì)23例鼻內(nèi)鏡手術(shù)中輔助導(dǎo)尿管氣囊擴(kuò)張上頜竇竇口，并內(nèi)鏡下隨訪、觀察竇口情況及療效。結(jié)果術(shù)后隨訪12個(gè)月，上頜竇口大小0.5～1.2cm，無(wú)粘連、閉鎖及肉芽生長(zhǎng)，引流通暢，竇內(nèi)無(wú)膿。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下輔助導(dǎo)尿管氣囊擴(kuò)張治療慢性上頜竇炎的療效較好，可在適合病例中運(yùn)用。

慢性上頜竇炎;鼻內(nèi)鏡術(shù);氣囊擴(kuò)張

目前對(duì)保守治療無(wú)效的慢性鼻-鼻竇炎一般建議鼻內(nèi)鏡手術(shù)，其最主要的目的是通過(guò)暢通鼻竇開口、重建鼻竇的通氣和引流，使病變的鼻竇黏膜恢復(fù)正常的形態(tài)和功能。目前FESS手術(shù)的發(fā)展已30余年，在手術(shù)技術(shù)提高，手術(shù)理念的改進(jìn)，手術(shù)器械的不斷得以改進(jìn)大環(huán)境下，仍不能完全達(dá)到真正意義上的“功能性”鼻竇開放術(shù)，其主要原因術(shù)后竇腔結(jié)構(gòu)部分被破壞，尤其是竇口纖毛功能破壞，導(dǎo)致上頜竇引流功能減弱、喪失，癥狀不改善或復(fù)發(fā)。我們對(duì)部分病例采用切除鉤突及其病變組織，找到上頜竇自然開口，輔助氣囊擴(kuò)張法治療慢性上頜竇炎，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)竇口的影響更小，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

23例患者中，男15例，女8例，其中11例患者雙側(cè)，年齡20～71歲，平均46歲，病程1～30年，平均11年；鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)中鼻道有膿，無(wú)息肉11例，分泌物較多，多為乳白色；中鼻甲息肉樣變5例；中鼻道鼻息肉7例，所有病例均行鼻竇冠狀位+軸位CT掃描，發(fā)現(xiàn)病變基本局限在上頜竇及竇口復(fù)合體處，可見上頜竇內(nèi)密度普遍均勻增高同時(shí)無(wú)云霧狀改變或點(diǎn)狀強(qiáng)化，排除霉菌性上頜竇炎及上頜竇息肉可能，其他鼻竇炎癥輕微無(wú)需手術(shù)干預(yù)。

2 手術(shù)方法

常規(guī)麻醉下手術(shù)。在0度鏡（必要時(shí)30度鏡）下手術(shù)，先將鉤突及若有息肉需中鼻道息肉一并切除，切除鉤突過(guò)程中注意保護(hù)好上頜竇開口下緣及上頜竇開口弧形黏膜形態(tài)（圖1），探針找到上頜竇竇口(圖2)，將“8”號(hào)帶氣囊導(dǎo)尿管，由上頜竇自然開口置入（圖3），使導(dǎo)尿管氣囊末端在上頜竇口并充氣至1.0～1.2cm，持續(xù)擴(kuò)張20秒（圖4），并擴(kuò)張狀態(tài)下緩慢拖出氣囊，使上頜竇竇口充分鈍性擴(kuò)大，必要時(shí)上述步驟重復(fù)2～3次，檢查上頜竇腔，沖洗，可見竇口開放良好，竇口黏膜均給予保留（圖5）。止血防粘連紗布中鼻道、竇口貼敷保護(hù)，并高膨脹海綿填塞止血（圖6）。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

結(jié)果

術(shù)后隨訪12個(gè)月，依據(jù)慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，本組23例患者34側(cè)，21例31側(cè)癥狀完全消退，竇口開放好，竇腔黏膜無(wú)水腫及異常分泌物，達(dá)到病情完全控制；2例3側(cè)癥狀基本消退，竇口開放好，無(wú)狹窄、閉鎖，竇腔黏膜局部稍水腫及竇腔少量分泌物，達(dá)到病情部分控制。

討論

現(xiàn)代手術(shù)治療慢性鼻竇炎的原則要求在清除病灶的同時(shí)，盡量保留鼻腔鼻竇正常黏膜，保持鼻竇引流通暢，促進(jìn)鼻腔鼻竇功能恢復(fù)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)即是在這一原則基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。與常規(guī)鼻竇手術(shù)相比，內(nèi)鏡手術(shù)可稱為微創(chuàng)手術(shù)；但在開放鼻竇過(guò)程中，仍需使用鉗、剪或切削器等器械，對(duì)組織結(jié)構(gòu)造成一定程度的損傷。鼻竇竇口擴(kuò)張系統(tǒng)的手術(shù)目的是開放阻塞的鼻竇口，在內(nèi)鏡直視下，導(dǎo)入擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張鼻竇口，整個(gè)過(guò)程基本無(wú)鉗夾、撕扯及剪切等動(dòng)作，對(duì)組織損傷很小，達(dá)到了進(jìn)一步微創(chuàng)化處理。目前采用導(dǎo)管引導(dǎo)下鼻竇自然開口氣囊擴(kuò)張技術(shù)治療鼻竇炎的報(bào)道較多[2～4]，但由于目前該套導(dǎo)管主要依靠進(jìn)口，費(fèi)用較大，器械不易普及，我科嘗試選擇“8”號(hào)小兒帶導(dǎo)尿管氣囊充氣擴(kuò)張上頜竇自然開口，基本也能達(dá)到臨床目的。另外有學(xué)者認(rèn)為骨炎在鼻竇炎發(fā)病中起一定的作用，而鼻竇竇口球囊擴(kuò)張術(shù)僅是擴(kuò)張竇口，而沒(méi)有將病變的骨組織去除，這將影響療效。本組患者中有4例竇口周圍有較厚骨質(zhì)增生，單純擴(kuò)張效果不理想，也可能導(dǎo)尿管氣囊擴(kuò)張壓力不夠，術(shù)中黏膜下解剖、剔除部分竇口周圍骨質(zhì)，再行擴(kuò)張。

從初步臨床觀察看，導(dǎo)尿管氣囊充氣擴(kuò)張治療慢性上頜竇炎在內(nèi)鏡手術(shù)中基本可替代鼻竇竇口擴(kuò)張系統(tǒng)，達(dá)到較好療效，進(jìn)一步減輕損傷，減少術(shù)中出血，可降低患者的手術(shù)費(fèi)用。鼻竇竇口擴(kuò)張系統(tǒng)目前一般使用氣囊壓力可以控制，一般在10個(gè)大氣壓左右，最高不超過(guò)14個(gè)大氣壓[4]，目前導(dǎo)尿管水囊目前壓力一般無(wú)明確數(shù)值可測(cè)量，故需臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)控制，目前術(shù)中一般注水逐步至最大可達(dá)到療效。從安全性與有效性上看，值得在合適病例內(nèi)鏡手術(shù)中臨床推廣。因病例數(shù)有限，以及遠(yuǎn)期隨訪不夠，導(dǎo)尿管氣囊擴(kuò)張僅作為鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的一種補(bǔ)充技術(shù)，聯(lián)合常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，達(dá)到更好的治療效果。

1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,48(2)：92-94.

2 張建華,徐穎,朱華斌，等.鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)治療慢性鼻竇炎的臨床觀察 [J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013, (5):427-429.

3 蕭建新,于青青,唐雋,等.鼻竇球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)治療慢性額竇炎[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2011,25(4):53-55,58.

4 賴銀妍,許庚,史劍波.鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009;44(1):73-75.

（收稿:2014-09-29 修回：2014-12-16）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.016

1 浙江嘉興市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科（314000)

王超，主治醫(yī)師.Email:438048620@qq.com