宋珍美，張健

（長(zhǎng)興婦幼保健院 產(chǎn)科，浙江 湖州313100）

前置胎盤(pán)是指妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.24%～1.57%［1］。妊娠晚期出現(xiàn)前置胎盤(pán)可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出血、感染，如處理不當(dāng)可危及母嬰生命安全［2］。臨床上對(duì)前置胎盤(pán)孕婦的處理原則是采取“期待療法”［3］。但由于該療法需長(zhǎng)時(shí)間住院治療和長(zhǎng)期臥床休息，致許多孕婦產(chǎn)生緊張、焦慮、憂郁情緒，對(duì)治療缺乏耐心。我院產(chǎn)科針對(duì)前置胎盤(pán)孕婦不同的孕周設(shè)計(jì)了階段性安全目標(biāo)期，在確保母嬰安全的前提下，積極引導(dǎo)孕婦的心理與行為，使孕婦朝著既定的安全目標(biāo)努力。臨床實(shí)踐表明，階段性安全目標(biāo)期護(hù)理模式有助于延長(zhǎng)孕周、改善孕婦情緒、減少產(chǎn)后并發(fā)癥，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選擇2010年1月至2013年12月我院產(chǎn)科病區(qū)因前置胎盤(pán)而住院的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠＜36周，一般情況良好；胎兒存活；陰道出血量不多或伴有不規(guī)則腰酸、腹脹，符合第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》中前置胎盤(pán)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心血管疾??；合并感染；有嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥；雙胎；凝血功能異常者。最終納入研究對(duì)象72例，產(chǎn)前B超及產(chǎn)后檢查胎盤(pán)、胎膜均確診為前置胎盤(pán)。將所有研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對(duì)照組36例，年齡22～37歲，平均（31.7±2.6）歲；文化程度：本科以下16例，本科以上20例；經(jīng)產(chǎn)婦24例，初產(chǎn)婦12例；孕29～36＋1（32.5±2.8）周；中央型前置胎盤(pán)6例，部分性前置胎盤(pán)12例，邊緣性前置胎盤(pán)18例。觀察組36例，年齡23～38歲，平均（32.2±1.9）歲；本科以下15例，本科以上21例；經(jīng)產(chǎn)婦25例，初產(chǎn)婦11例；孕28＋1～35＋6（33.3±2.7）周；中央型前置胎盤(pán)6例，部分性前置胎盤(pán)12例，邊緣性前置胎盤(pán)18例。兩組孕婦在年齡、孕周、文化程度、是否初產(chǎn)婦、前置胎盤(pán)類(lèi)型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 本研究為隨機(jī)、平行對(duì)照的臨床研究，所有研究對(duì)象均已簽署知情同意書(shū)，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.1 對(duì)照組 行期待療法及其護(hù)理。期待療法期間，護(hù)士囑咐孕婦臥床休息，勿大聲談笑，限制活動(dòng)，抑制宮縮；取左側(cè)臥位，以改善子宮胎盤(pán)血供，增加胎兒營(yíng)養(yǎng)及供氧［4］；糾正貧血，促進(jìn)胎兒肺成熟；給予營(yíng)養(yǎng)支持和心理護(hù)理。對(duì)反復(fù)出血、大量出血、出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征象者，及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.2.2 觀察組 實(shí)施階段性安全目標(biāo)期護(hù)理。根據(jù)前置胎盤(pán)孕婦的孕周期限，確定一個(gè)“安全目標(biāo)期”。即將前置胎盤(pán)孕28＋1～32周的孕婦，設(shè)置7d為一個(gè)安全目標(biāo)期；孕32＋1～34周的孕婦，設(shè)置5d為一個(gè)安全目標(biāo)期；孕34周以上的孕婦，設(shè)置3d為一個(gè)安全目標(biāo)期。在設(shè)置的每個(gè)安全目標(biāo)期內(nèi)，除對(duì)孕婦進(jìn)行前置胎盤(pán)常規(guī)護(hù)理外，護(hù)士指導(dǎo)孕婦強(qiáng)化遵醫(yī)行為，提供個(gè)性化護(hù)理及健康教育，設(shè)置期望值及心理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；在每個(gè)安全目標(biāo)期順利完成后，發(fā)放焦慮自評(píng)量表（self－rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self－rating depression scale，SDS）及一般情況評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分；評(píng)分后，結(jié)合不同孕婦的全身情況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理和健康教育，進(jìn)入下一個(gè)安全目標(biāo)期。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）采用SAS判斷孕婦產(chǎn)前焦慮程度。該量表含20項(xiàng)內(nèi)容，采用4級(jí)評(píng)分法，以各項(xiàng)總分（粗分）乘以1.25后取整數(shù)部分得到SAS標(biāo)準(zhǔn)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分越高表明焦慮程度越嚴(yán)重［5］。（2）采用SDS判斷孕婦產(chǎn)前抑郁程度。該量表含20項(xiàng)內(nèi)容，采用4級(jí)評(píng)分法，以各項(xiàng)總分（粗分）乘以1.25后取整數(shù)部分得到SDS標(biāo)準(zhǔn)分。SDS標(biāo)準(zhǔn)分越高表明抑郁程度越嚴(yán)重。（3）孕婦終止妊娠時(shí)間及產(chǎn)后出血量。（4）新生兒病死率、新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）發(fā)生率、1min Apgar評(píng)分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦SAS、SDS評(píng)分比較 從表1可見(jiàn)，觀察組孕婦產(chǎn)前SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組孕婦SAS、SDS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組孕婦SAS、SDS評(píng)分比較（±s，分）

images/BZ_64_254_1720_1179_1787.png對(duì)照組 36 53.69±9.85 57.91±10.63觀察組 36 44.75±8.21 47.11±7.73 t 4.18 4.93 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組孕婦終止妊娠時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較從表2可見(jiàn)，觀察組終止妊娠時(shí)間晚于對(duì)照組，產(chǎn)后出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組孕婦終止妊娠時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較（±s）

表2 兩組孕婦終止妊娠時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較（±s）

images/BZ_64_254_2449_1179_2516.png對(duì)照組 36 33.7±1.6 676.4±102.3觀察組 36 36.2±1.4 507.9±92.3 t 7.06 7.34 P＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組新生兒情況比較 從表3可見(jiàn)，觀察組新生兒1min Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，RDS發(fā)生率及新生兒病死率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 階段性安全目標(biāo)期護(hù)理的可行性 前置胎盤(pán)孕婦大多在無(wú)誘因下出血入院，部分孕婦反復(fù)多次流血，精神高度緊張；住院后因環(huán)境改變、行動(dòng)受限等原因，且期待療法療程較長(zhǎng)，孕婦易產(chǎn)生焦慮、多疑等不良心理反應(yīng)，嚴(yán)重影響治療效果［6］。如何使前置胎盤(pán)孕婦平安度過(guò)妊娠期，確保母嬰健康是產(chǎn)科護(hù)理工作中不可忽視的問(wèn)題［7］。安全目標(biāo)期護(hù)理是以保障母嬰安全為前提，積極做好各項(xiàng)急救準(zhǔn)備，重視母胎監(jiān)護(hù)和用藥護(hù)理，根據(jù)前置胎盤(pán)孕婦的孕周期設(shè)置不同的安全期，積極引導(dǎo)孕婦的心理與行為，使孕婦朝著即定的安全目標(biāo)努力。在治療過(guò)程中，及時(shí)調(diào)整和修正不利于疾病治療的情緒和行為，為進(jìn)入下一個(gè)安全目標(biāo)期奠定基礎(chǔ)。每一階段安全期時(shí)間短、目標(biāo)明確，孕婦容易接受。研究結(jié)果表明，階段性安全目標(biāo)期護(hù)理模式有助于延長(zhǎng)孕周、減少產(chǎn)后出血量、提高新生兒成活率，保障了母嬰安全。

表3 兩組新生兒情況比較

3.2 階段性目標(biāo)對(duì)孕婦情緒的影響 不同年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、社會(huì)經(jīng)歷和職業(yè)的孕婦及家屬的心理需求各不相同，責(zé)任護(hù)士深入病房與孕婦進(jìn)行有效溝通，根據(jù)階段性目標(biāo)及SAS、SDS評(píng)分結(jié)果，對(duì)孕婦實(shí)施個(gè)性化護(hù)理［8］。如傾聽(tīng)孕婦的主訴，鼓勵(lì)孕婦表達(dá)出真實(shí)的情感，讓孕婦了解如何應(yīng)對(duì)無(wú)痛性陰道出血，消除緊張、恐懼情緒；度過(guò)第一個(gè)“安全目標(biāo)期”后予以強(qiáng)化，增加度過(guò)下一個(gè)“安全目標(biāo)期”的信心，增強(qiáng)孕婦對(duì)治療的耐心，使其以更加積極樂(lè)觀的心態(tài)配合治療。當(dāng)?shù)谝粋€(gè)目標(biāo)期安全實(shí)現(xiàn)后，孕婦的內(nèi)在動(dòng)機(jī)水平提高，積極性提升會(huì)認(rèn)真對(duì)待下一個(gè)目標(biāo)。本研究結(jié)果表明，觀察組孕婦產(chǎn)前焦慮和抑郁水平均低于對(duì)照組。

3.3 實(shí)施階段性安全目標(biāo)期護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)

3.3.1 提高依從性 孕婦依從性對(duì)護(hù)理結(jié)局的影響至關(guān)重要。首先要讓孕婦及其家屬充分了解階段性安全目標(biāo)期的意義和遵醫(yī)的重要性，增加對(duì)疾病的認(rèn)知程度，使其日常生活行為能積極主動(dòng)地遵循醫(yī)囑，并逐漸從被動(dòng)接受過(guò)度到主動(dòng)參與。其次，在護(hù)理過(guò)程中，要鼓勵(lì)孕婦及其家屬積極參與安全目標(biāo)和治療計(jì)劃的制定與實(shí)施，盡可能尊重孕婦的習(xí)慣，滿足其合理的需求，提高孕婦對(duì)各項(xiàng)治療護(hù)理措施的依從性。

3.3.2 合理調(diào)整期望值 初產(chǎn)婦缺乏分娩經(jīng)歷，易產(chǎn)生焦慮、緊張情緒；經(jīng)產(chǎn)婦或大齡產(chǎn)婦家庭盼子心切，易產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒，以上這些特殊的心理狀態(tài)均可能導(dǎo)致孕婦對(duì)治療的期望值過(guò)高或過(guò)低。此外，孕婦對(duì)疾病知識(shí)的了解程度、網(wǎng)絡(luò)信息的導(dǎo)向性以及既往住院經(jīng)驗(yàn)等也可導(dǎo)致期望值發(fā)生偏離。責(zé)任護(hù)士要掌握不同孕婦的期望值，使孕婦期望值趨于合理。治療過(guò)程中，要了解孕婦的基本情況，善于溝通，有效綜合，通過(guò)嚴(yán)密觀察掌握病情的進(jìn)展，及早對(duì)可控因素進(jìn)行干預(yù)，合理設(shè)定并實(shí)時(shí)調(diào)整孕婦的期望值，縮小孕婦和醫(yī)護(hù)人員間期望值的差距。

3.3.3 正確對(duì)待波動(dòng)性 疾病的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，具有不確定性。前置胎盤(pán)孕婦隨時(shí)可能出現(xiàn)宮縮和陰道出血，當(dāng)孕婦出現(xiàn)病情反復(fù)，達(dá)不到預(yù)期要求時(shí)，患者的安全感會(huì)急劇下降，不配合治療。此外，同病室病友的病情變化、家庭情況、醫(yī)護(hù)人員的動(dòng)作及語(yǔ)言等均可能導(dǎo)致孕婦的情緒和病情波動(dòng)。醫(yī)護(hù)人員要用通俗易懂的語(yǔ)言讓孕婦及其家屬正確認(rèn)識(shí)這種波動(dòng)性，尤其是對(duì)家屬要及時(shí)進(jìn)行告知，而且主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士解釋病情的措辭要統(tǒng)一，盡量減少孕婦對(duì)病情發(fā)展及治療效果的不確定感。

3.3.4 重視家庭支持系統(tǒng) 孕婦作為家庭的重要成員，反復(fù)入院給家人帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、精力及心理上的各種負(fù)擔(dān)。而有效的家庭支持對(duì)前置胎盤(pán)孕婦能起到積極的支撐作用，家屬的正性鼓勵(lì)和照顧能增強(qiáng)孕婦的安全感，提高疾病的自我管理能力。護(hù)士要重視與家屬的溝通，尤其在孕婦病情出現(xiàn)變化時(shí)，配合醫(yī)護(hù)人員正確鼓勵(lì)孕婦調(diào)整心態(tài)，積極應(yīng)對(duì)。孕婦對(duì)家屬的信任程度高，容易聽(tīng)取他們的建議。此外，對(duì)孕婦提出的合理要求，在不違背治療原則的前提下，護(hù)士和家屬都要盡量給予滿足，增加孕婦的安全感。

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