張 盛，明 騰，鄒 勇，涂洪強(qiáng)，王小威，謝學(xué)良，黃國(guó)金(江西省兒童醫(yī)院心臟中心，江西省小兒心臟病治療中心，南昌 330006)

右胸小切口在小兒先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)中的應(yīng)用效果

張 盛，明 騰，鄒 勇，涂洪強(qiáng)，王小威，謝學(xué)良，黃國(guó)金(江西省兒童醫(yī)院心臟中心，江西省小兒心臟病治療中心，南昌 330006)

目的 探討右胸小切口在小兒先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 將440例小兒先天性心臟病按手術(shù)方法不同分為2組：對(duì)照組220例采用正中切口體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)糾治；觀察組220例采用右胸部小切口行體外循環(huán)下小兒先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)糾治。比較2組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、引流量、術(shù)后住院時(shí)間、胸骨畸形及傷口感染發(fā)生率、術(shù)后死亡率等。結(jié)果 2組均順利完成手術(shù)。觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、引流量、胸骨畸形及傷口感染發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，但術(shù)后死亡率、手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 右胸小切口適用于小兒及嬰幼兒室間隔缺損，房間隔缺損等常見先天性心臟病，具有切口隱蔽、術(shù)后滲血少、切口感染發(fā)生率低、無胸骨胸廓畸形等優(yōu)點(diǎn)；但必須術(shù)前超聲診斷明顯，選擇心內(nèi)缺損位置合適的病例，應(yīng)用熟練的手術(shù)技巧和必要措施改善術(shù)野顯露，可以取得良好的手術(shù)療效。

右胸小切口； 先天性心臟??； 心內(nèi)直視手術(shù)

先天性心臟病是一種小兒常見疾病，發(fā)病率約占存活嬰兒的0.7%，居出生缺陷首位，也是造成嬰幼兒死亡的重要病因。傳統(tǒng)的先天性心臟病手術(shù)糾治為體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流(cardiopulmonary bypass，CPB)下，行胸骨正中路徑切口暴露心臟術(shù)野，完成心臟畸形糾治。隨著心臟外科技術(shù)日益成熟，右側(cè)小切口剖胸手術(shù)完成體外循環(huán)手術(shù)越來越多地被應(yīng)用于臨床。江西省兒童醫(yī)院2013年1月至2014年5月共經(jīng)右胸部小切口完成體外循環(huán)下小兒先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)220例，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1月至2014年5月江西省兒童醫(yī)院收治的小兒先天性心臟病220例(觀察組)，男102例，女118例，年齡7個(gè)月～8歲，平均(1.9±1.5)歲，體質(zhì)量7～32 kg，平均(10.32±5.40)kg；先天性心臟病類型：室間隔缺損(VSD)103例，房間隔缺損(ASD)80例，室間隔缺損合并房間隔缺損(VSD+ASD)35例，房間隔缺損合并部分型肺靜脈異位引流(ASD+PAPVC)1例，二尖瓣反流(MR)1例。選擇本院同期收治的行正中切口體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)糾治的先天性心臟病220例作為對(duì)照組，男105例，女115例，年齡5個(gè)月～7.5歲，平均(1.6±1.3)歲，體質(zhì)量7～31 kg，平均(10.28±5.30)kg；先天性心臟病類型：VSD 109例，ASD 69例，VSD+ASD 32例，ASD+PAPVC 4例，MR+VSD 6例。2組患兒一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患兒均在氣管插管全身靜脈麻醉體外循環(huán)下，經(jīng)右胸外側(cè)小切口(right anterolateral thoracotomy，RAT)[1]心內(nèi)直視下完成先天性心臟病心內(nèi)畸形糾治?；純喝∽髠?cè)臥位，左腋下墊高約45°，右上肢體外展固定于頭架上，以第四肋間為中心，鋪單時(shí)暴露乳頭，切口上緣起于腋后線后第三肋間交點(diǎn)，后緣止于腋前線與第六肋間交點(diǎn)，注意避開乳腺，行一6～8 cm長(zhǎng)弧形切口，電刀分離皮下組織，順肌肉紋理分離肌肉，自第四肋間入胸腔，向后下方牽引右肺。手術(shù)切口交叉放置兩把撐開器，一把撐開肋間，一把牽引皮膚，后沿右膈神經(jīng)前1～2 cm縱行切開心包，上至升主動(dòng)脈與心包反折，下達(dá)下腔靜脈與心包反折，留取心包作為缺損修補(bǔ)材料后懸吊心包。升主動(dòng)脈和上下腔靜脈插管，主動(dòng)脈用彈簧插管，下腔腔靜脈均用金屬直角插管，上腔靜脈根據(jù)手術(shù)醫(yī)師個(gè)人選用金屬直角插管直接上腔靜脈插管或塑料直角插管經(jīng)右房插管[2]。建立體外循環(huán)后主動(dòng)脈阻斷，根部注入4 ℃高鉀晶體心肌保護(hù)液，心臟停跳后，切開右房暴露心內(nèi)畸形，ASD>2 cm，采用自身心包補(bǔ)片修補(bǔ)，較小時(shí)直接縫合，VSD<0.5～0.7 cm且邊緣明確時(shí)直接修補(bǔ)，VSD>0.7 cm一般用戊二醛處理固定的心包布連續(xù)縫合修補(bǔ)。ASD合并PAPVC患兒1例，擴(kuò)大ASD并用自身心包補(bǔ)片將異位肺靜脈隔入左房同時(shí)修補(bǔ)ASD。MR患兒1例，術(shù)前超聲明確為二尖瓣裂缺，單根腔靜脈引流下，自房間溝和肺靜脈間切開左房，顯露二尖瓣后修補(bǔ)裂缺。在完成心內(nèi)操作后進(jìn)行間斷縫合升主動(dòng)脈處心包，留置引流后，將切口進(jìn)行相應(yīng)的縫合[3]。

對(duì)照組患兒在正中切口體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)糾治。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、引流量、術(shù)后住院時(shí)間、胸骨畸形及傷口感染發(fā)生率、術(shù)后死亡率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成。觀察組無一例死亡，術(shù)后無胸骨或縱膈感染，切口感染5例，術(shù)后隨診1個(gè)月～1.5年，無重入院或院外晚期死亡，早期(2013年1—4月)手術(shù)病例術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫9例，肺不張5例，關(guān)閉肋間肌肉改進(jìn)胸壁縫合技巧，術(shù)畢常規(guī)膨肺及加強(qiáng)術(shù)后呼吸道護(hù)理后無此類并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組無死亡病例，但術(shù)后雞胸等胸骨畸形9例，傷口感染8例。觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、引流量、胸骨畸形及傷口感染發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，但術(shù)后死亡率、手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別n切口長(zhǎng)度l/cm術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間t/h術(shù)后引流量V/mL胸骨畸形切口感染例%例%術(shù)后住院時(shí)間t/d體外循環(huán)時(shí)間t/min術(shù)后死亡例%觀察組2206.2±1.7*4.1±2.3*75±28*00.0*52.3*8.2±3.9*25.10±12.5200.0對(duì)照組2207.0±1.56.7±2.4110±3594.183.69.3±4.723.20±13.6400.0

*P<0.05與對(duì)照組比較。

3 討論

傳統(tǒng)的先天性心臟病手術(shù)糾治為體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流下，行胸骨正中路徑切口暴露心臟術(shù)野，完成心臟畸形糾治，手術(shù)技術(shù)已日漸成熟。胸骨正中切口因它完全劈開胸骨能充分顯露心臟及大血管，適合各類心臟手術(shù)，多年以來一直是心血管手術(shù)的常規(guī)入路，但因?yàn)樗锌陂L(zhǎng)，劈開胸骨創(chuàng)傷大，出血多，切口正中位置影響美觀，尤其是瘢痕體質(zhì)的患者，對(duì)患者的心理將產(chǎn)生不利的影響。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的要求不斷提高，現(xiàn)在對(duì)于手術(shù)的要求不僅僅是安全有效，同時(shí)也希望在手術(shù)的過程中盡量減少創(chuàng)傷，隨著心臟外科及相關(guān)科室技術(shù)的日益成熟，右側(cè)小切口剖胸手術(shù)完成體外循環(huán)手術(shù)越來越被醫(yī)生及患兒家屬接受。在先天性心臟病治療方面，Ding等[4]認(rèn)為，盡管早期手術(shù)中右胸切口入路可能會(huì)導(dǎo)致體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)，但通過對(duì)開展新技術(shù)，加強(qiáng)手術(shù)技巧練習(xí)，學(xué)習(xí)效應(yīng)后導(dǎo)致的手術(shù)效果逐步改善。近年來隨著手術(shù)量的增加，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道大宗病例報(bào)告，手術(shù)結(jié)果與本研究相似[5]。進(jìn)一步分析表明，隨著手術(shù)實(shí)踐例數(shù)的增加，同一術(shù)者手術(shù)時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間均明顯縮短，而且手術(shù)后24 h內(nèi)引流量也呈逐漸減少趨勢(shì)。

本研究對(duì)右胸外側(cè)小切口與胸骨正中切口心內(nèi)直視手術(shù)的療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組輔助呼吸時(shí)間、平均總胸腔引流量、術(shù)后平均住院時(shí)間、胸骨畸形發(fā)生率各指標(biāo)均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。證實(shí)了右胸外側(cè)小切口可安全有效地用于部分心內(nèi)直視手術(shù)，較正中切口手術(shù)能明顯縮短術(shù)后氣管插管及住院時(shí)間，同時(shí)具有切口隱蔽、美觀等優(yōu)點(diǎn)[6]。分析右胸切口手術(shù)優(yōu)勢(shì)總結(jié)如下：1)不劈開胸骨、不切斷肋骨，保持了骨性胸廓的連續(xù)性，術(shù)后不易出現(xiàn)胸廓畸形；2)右胸切口避免了正中切口損傷胸骨后縱膈所引起的較大創(chuàng)面及出血灶，術(shù)后引流量明顯減少，感染率下降，呼吸機(jī)輔助時(shí)間縮短，住院時(shí)間短，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用；3)切口較正中切口減小，且位于側(cè)胸壁，右上肢功能位時(shí)可以遮住切口，達(dá)到切口美學(xué)效果，特別對(duì)女孩美觀遠(yuǎn)期效果好。

在手術(shù)實(shí)際工作中筆者得到了一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，值得探討：1)不同年齡嬰幼兒骨骼發(fā)育不同，2～3歲以下嬰幼兒骨化不全，肋間隙窄，術(shù)野小，暴露困難，故外院經(jīng)驗(yàn)右胸切口先心手術(shù)年齡多取大于2～3周歲患兒，但有了大量嬰幼兒先心手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，在狹小切口下同樣能完成手術(shù)糾治，本院已經(jīng)試行右側(cè)開胸手術(shù)推廣到年齡1歲以內(nèi)，體質(zhì)量7 kg以上的嬰兒。2)手術(shù)切口取右側(cè)第四肋間切口，為盡可能暴露術(shù)野，部分皮膚切口及皮下肌肉組織損傷較大，甚至損傷向脊柱旁豎脊肌肉及乳腺，加重術(shù)后疼痛，遠(yuǎn)期引起脊柱側(cè)彎及女孩右側(cè)乳腺發(fā)育異常，隨先心心內(nèi)畸形手術(shù)操作的精細(xì)化，目前本院在部分右側(cè)開胸患兒中加大手術(shù)切口弧度，將切口上緣起于腋中線后第三肋間交點(diǎn)，縮小手術(shù)切口，對(duì)術(shù)野暴露增加了部分困難，但總體上通過手術(shù)操作技術(shù)提高均順利完成了手術(shù)。3)常規(guī)右胸切口先心手術(shù)心內(nèi)缺損修補(bǔ)不取心包，采用人工材料Dacron補(bǔ)片，完成糾治后關(guān)閉大動(dòng)脈根部部分心包，目的在于術(shù)中懸吊心包術(shù)野較好，可防止術(shù)后心包狹窄，然而本院在術(shù)中取少量心包做補(bǔ)片，只需符合心內(nèi)缺損大小，不需過大，懸吊后仍可暴露術(shù)野，術(shù)畢在主動(dòng)脈根部間斷關(guān)閉心包2～3針。4)右胸切口術(shù)中因右肺受壓及胸腔開放，術(shù)后常見肺不張，皮下氣腫及疼痛并發(fā)癥，本院發(fā)現(xiàn)術(shù)畢關(guān)胸前麻醉師配合反復(fù)膨肺，肉眼直視下排除肺不張，關(guān)胸縫合部分肋間肌肉與肋間隙上下縫合相結(jié)合，不過度拉近肋間隙，進(jìn)針肋下緣避開肋間神經(jīng)血管，肋間上下角填壓明膠海綿等手術(shù)技巧后相關(guān)并發(fā)癥均減少。5)右胸切口對(duì)主動(dòng)脈根部及右室流出道暴露差，術(shù)野較正中切口小，術(shù)前病例選擇對(duì)房間隔缺損，膜周融合型室間隔缺損等右房切口顯露較好的常見先心，對(duì)心臟超聲、CT等診斷要求高，對(duì)本院曾在術(shù)中發(fā)現(xiàn)室間隔缺損位置位于嵴內(nèi)型或肺動(dòng)脈下型，右室流出道存在輕度狹窄，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等突發(fā)情況，雖最終完成手術(shù)，但暴露相對(duì)困難，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故明確術(shù)前診斷，加強(qiáng)手術(shù)技巧是必要的。

總之，右胸小切口適用于小兒及嬰幼兒室間隔缺損，房間隔缺損等常見先天性心臟病，具有切口小[7]，隱蔽，術(shù)后滲血少，切口感染發(fā)生率低，無胸骨胸廓畸形等優(yōu)點(diǎn)，但必須術(shù)前超聲診斷明顯，選擇心內(nèi)缺損位置合適的病例，應(yīng)用熟練的手術(shù)技巧和必要措施改善術(shù)野顯露，可以取得良好的手術(shù)療效。右胸小切口手術(shù)對(duì)整體先心手術(shù)的方案進(jìn)行了補(bǔ)充和完善，使患兒在康復(fù)后減少創(chuàng)傷，改善美觀，減輕患兒遠(yuǎn)期的心理負(fù)擔(dān)，痛苦小，所以值得推廣應(yīng)用。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

2014-11-07

R725.4

A

1009-8194(2015)09-0061-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.025