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        右胸小切口在小兒先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)中的應(yīng)用效果

        2015-01-05 02:06:32涂洪強(qiáng)王小威謝學(xué)良黃國金江西省兒童醫(yī)院心臟中心江西省小兒心臟病治療中心南昌330006
        實用臨床醫(yī)學(xué) 2015年9期
        關(guān)鍵詞:胸骨心包體外循環(huán)

        張 盛,明 騰,鄒 勇,涂洪強(qiáng),王小威,謝學(xué)良,黃國金(江西省兒童醫(yī)院心臟中心,江西省小兒心臟病治療中心,南昌 330006)

        右胸小切口在小兒先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)中的應(yīng)用效果

        張 盛,明 騰,鄒 勇,涂洪強(qiáng),王小威,謝學(xué)良,黃國金(江西省兒童醫(yī)院心臟中心,江西省小兒心臟病治療中心,南昌 330006)

        目的 探討右胸小切口在小兒先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 將440例小兒先天性心臟病按手術(shù)方法不同分為2組:對照組220例采用正中切口體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)糾治;觀察組220例采用右胸部小切口行體外循環(huán)下小兒先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)糾治。比較2組手術(shù)切口長度、手術(shù)體外循環(huán)時間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、引流量、術(shù)后住院時間、胸骨畸形及傷口感染發(fā)生率、術(shù)后死亡率等。結(jié)果 2組均順利完成手術(shù)。觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、引流量、胸骨畸形及傷口感染發(fā)生率、術(shù)后住院時間均明顯少于對照組(P<0.05),但術(shù)后死亡率、手術(shù)體外循環(huán)時間與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 右胸小切口適用于小兒及嬰幼兒室間隔缺損,房間隔缺損等常見先天性心臟病,具有切口隱蔽、術(shù)后滲血少、切口感染發(fā)生率低、無胸骨胸廓畸形等優(yōu)點;但必須術(shù)前超聲診斷明顯,選擇心內(nèi)缺損位置合適的病例,應(yīng)用熟練的手術(shù)技巧和必要措施改善術(shù)野顯露,可以取得良好的手術(shù)療效。

        右胸小切口; 先天性心臟??; 心內(nèi)直視手術(shù)

        先天性心臟病是一種小兒常見疾病,發(fā)病率約占存活嬰兒的0.7%,居出生缺陷首位,也是造成嬰幼兒死亡的重要病因。傳統(tǒng)的先天性心臟病手術(shù)糾治為體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流(cardiopulmonary bypass,CPB)下,行胸骨正中路徑切口暴露心臟術(shù)野,完成心臟畸形糾治。隨著心臟外科技術(shù)日益成熟,右側(cè)小切口剖胸手術(shù)完成體外循環(huán)手術(shù)越來越多地被應(yīng)用于臨床。江西省兒童醫(yī)院2013年1月至2014年5月共經(jīng)右胸部小切口完成體外循環(huán)下小兒先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)220例,取得良好效果,報告如下。

        1 資料和方法

        1.1 臨床資料

        選擇2013年1月至2014年5月江西省兒童醫(yī)院收治的小兒先天性心臟病220例(觀察組),男102例,女118例,年齡7個月~8歲,平均(1.9±1.5)歲,體質(zhì)量7~32 kg,平均(10.32±5.40)kg;先天性心臟病類型:室間隔缺損(VSD)103例,房間隔缺損(ASD)80例,室間隔缺損合并房間隔缺損(VSD+ASD)35例,房間隔缺損合并部分型肺靜脈異位引流(ASD+PAPVC)1例,二尖瓣反流(MR)1例。選擇本院同期收治的行正中切口體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)糾治的先天性心臟病220例作為對照組,男105例,女115例,年齡5個月~7.5歲,平均(1.6±1.3)歲,體質(zhì)量7~31 kg,平均(10.28±5.30)kg;先天性心臟病類型:VSD 109例,ASD 69例,VSD+ASD 32例,ASD+PAPVC 4例,MR+VSD 6例。2組患兒一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 手術(shù)方法

        觀察組患兒均在氣管插管全身靜脈麻醉體外循環(huán)下,經(jīng)右胸外側(cè)小切口(right anterolateral thoracotomy,RAT)[1]心內(nèi)直視下完成先天性心臟病心內(nèi)畸形糾治。患兒取左側(cè)臥位,左腋下墊高約45°,右上肢體外展固定于頭架上,以第四肋間為中心,鋪單時暴露乳頭,切口上緣起于腋后線后第三肋間交點,后緣止于腋前線與第六肋間交點,注意避開乳腺,行一6~8 cm長弧形切口,電刀分離皮下組織,順肌肉紋理分離肌肉,自第四肋間入胸腔,向后下方牽引右肺。手術(shù)切口交叉放置兩把撐開器,一把撐開肋間,一把牽引皮膚,后沿右膈神經(jīng)前1~2 cm縱行切開心包,上至升主動脈與心包反折,下達(dá)下腔靜脈與心包反折,留取心包作為缺損修補(bǔ)材料后懸吊心包。升主動脈和上下腔靜脈插管,主動脈用彈簧插管,下腔腔靜脈均用金屬直角插管,上腔靜脈根據(jù)手術(shù)醫(yī)師個人選用金屬直角插管直接上腔靜脈插管或塑料直角插管經(jīng)右房插管[2]。建立體外循環(huán)后主動脈阻斷,根部注入4 ℃高鉀晶體心肌保護(hù)液,心臟停跳后,切開右房暴露心內(nèi)畸形,ASD>2 cm,采用自身心包補(bǔ)片修補(bǔ),較小時直接縫合,VSD<0.5~0.7 cm且邊緣明確時直接修補(bǔ),VSD>0.7 cm一般用戊二醛處理固定的心包布連續(xù)縫合修補(bǔ)。ASD合并PAPVC患兒1例,擴(kuò)大ASD并用自身心包補(bǔ)片將異位肺靜脈隔入左房同時修補(bǔ)ASD。MR患兒1例,術(shù)前超聲明確為二尖瓣裂缺,單根腔靜脈引流下,自房間溝和肺靜脈間切開左房,顯露二尖瓣后修補(bǔ)裂缺。在完成心內(nèi)操作后進(jìn)行間斷縫合升主動脈處心包,留置引流后,將切口進(jìn)行相應(yīng)的縫合[3]。

        對照組患兒在正中切口體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)糾治。

        1.3 觀察指標(biāo)

        比較2組手術(shù)切口長度、手術(shù)體外循環(huán)時間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、引流量、術(shù)后住院時間、胸骨畸形及傷口感染發(fā)生率、術(shù)后死亡率等。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2組手術(shù)均順利完成。觀察組無一例死亡,術(shù)后無胸骨或縱膈感染,切口感染5例,術(shù)后隨診1個月~1.5年,無重入院或院外晚期死亡,早期(2013年1—4月)手術(shù)病例術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫9例,肺不張5例,關(guān)閉肋間肌肉改進(jìn)胸壁縫合技巧,術(shù)畢常規(guī)膨肺及加強(qiáng)術(shù)后呼吸道護(hù)理后無此類并發(fā)癥發(fā)生。對照組無死亡病例,但術(shù)后雞胸等胸骨畸形9例,傷口感染8例。觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、引流量、胸骨畸形及傷口感染發(fā)生率、術(shù)后住院時間均明顯少于對照組(P<0.05),但術(shù)后死亡率、手術(shù)體外循環(huán)時間與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        組別n切口長度l/cm術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間t/h術(shù)后引流量V/mL胸骨畸形切口感染例%例%術(shù)后住院時間t/d體外循環(huán)時間t/min術(shù)后死亡例%觀察組2206.2±1.7*4.1±2.3*75±28*00.0*52.3*8.2±3.9*25.10±12.5200.0對照組2207.0±1.56.7±2.4110±3594.183.69.3±4.723.20±13.6400.0

        *P<0.05與對照組比較。

        3 討論

        傳統(tǒng)的先天性心臟病手術(shù)糾治為體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流下,行胸骨正中路徑切口暴露心臟術(shù)野,完成心臟畸形糾治,手術(shù)技術(shù)已日漸成熟。胸骨正中切口因它完全劈開胸骨能充分顯露心臟及大血管,適合各類心臟手術(shù),多年以來一直是心血管手術(shù)的常規(guī)入路,但因為它切口長,劈開胸骨創(chuàng)傷大,出血多,切口正中位置影響美觀,尤其是瘢痕體質(zhì)的患者,對患者的心理將產(chǎn)生不利的影響。

        隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善,患者對手術(shù)質(zhì)量的要求不斷提高,現(xiàn)在對于手術(shù)的要求不僅僅是安全有效,同時也希望在手術(shù)的過程中盡量減少創(chuàng)傷,隨著心臟外科及相關(guān)科室技術(shù)的日益成熟,右側(cè)小切口剖胸手術(shù)完成體外循環(huán)手術(shù)越來越被醫(yī)生及患兒家屬接受。在先天性心臟病治療方面,Ding等[4]認(rèn)為,盡管早期手術(shù)中右胸切口入路可能會導(dǎo)致體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間延長,但通過對開展新技術(shù),加強(qiáng)手術(shù)技巧練習(xí),學(xué)習(xí)效應(yīng)后導(dǎo)致的手術(shù)效果逐步改善。近年來隨著手術(shù)量的增加,國內(nèi)外陸續(xù)報道大宗病例報告,手術(shù)結(jié)果與本研究相似[5]。進(jìn)一步分析表明,隨著手術(shù)實踐例數(shù)的增加,同一術(shù)者手術(shù)時間、轉(zhuǎn)機(jī)時間均明顯縮短,而且手術(shù)后24 h內(nèi)引流量也呈逐漸減少趨勢。

        本研究對右胸外側(cè)小切口與胸骨正中切口心內(nèi)直視手術(shù)的療效進(jìn)行對比,結(jié)果顯示,觀察組輔助呼吸時間、平均總胸腔引流量、術(shù)后平均住院時間、胸骨畸形發(fā)生率各指標(biāo)均明顯少于對照組(P<0.05)。證實了右胸外側(cè)小切口可安全有效地用于部分心內(nèi)直視手術(shù),較正中切口手術(shù)能明顯縮短術(shù)后氣管插管及住院時間,同時具有切口隱蔽、美觀等優(yōu)點[6]。分析右胸切口手術(shù)優(yōu)勢總結(jié)如下:1)不劈開胸骨、不切斷肋骨,保持了骨性胸廓的連續(xù)性,術(shù)后不易出現(xiàn)胸廓畸形;2)右胸切口避免了正中切口損傷胸骨后縱膈所引起的較大創(chuàng)面及出血灶,術(shù)后引流量明顯減少,感染率下降,呼吸機(jī)輔助時間縮短,住院時間短,節(jié)省醫(yī)療費用;3)切口較正中切口減小,且位于側(cè)胸壁,右上肢功能位時可以遮住切口,達(dá)到切口美學(xué)效果,特別對女孩美觀遠(yuǎn)期效果好。

        在手術(shù)實際工作中筆者得到了一些經(jīng)驗和體會,值得探討:1)不同年齡嬰幼兒骨骼發(fā)育不同,2~3歲以下嬰幼兒骨化不全,肋間隙窄,術(shù)野小,暴露困難,故外院經(jīng)驗右胸切口先心手術(shù)年齡多取大于2~3周歲患兒,但有了大量嬰幼兒先心手術(shù)經(jīng)驗的積累,在狹小切口下同樣能完成手術(shù)糾治,本院已經(jīng)試行右側(cè)開胸手術(shù)推廣到年齡1歲以內(nèi),體質(zhì)量7 kg以上的嬰兒。2)手術(shù)切口取右側(cè)第四肋間切口,為盡可能暴露術(shù)野,部分皮膚切口及皮下肌肉組織損傷較大,甚至損傷向脊柱旁豎脊肌肉及乳腺,加重術(shù)后疼痛,遠(yuǎn)期引起脊柱側(cè)彎及女孩右側(cè)乳腺發(fā)育異常,隨先心心內(nèi)畸形手術(shù)操作的精細(xì)化,目前本院在部分右側(cè)開胸患兒中加大手術(shù)切口弧度,將切口上緣起于腋中線后第三肋間交點,縮小手術(shù)切口,對術(shù)野暴露增加了部分困難,但總體上通過手術(shù)操作技術(shù)提高均順利完成了手術(shù)。3)常規(guī)右胸切口先心手術(shù)心內(nèi)缺損修補(bǔ)不取心包,采用人工材料Dacron補(bǔ)片,完成糾治后關(guān)閉大動脈根部部分心包,目的在于術(shù)中懸吊心包術(shù)野較好,可防止術(shù)后心包狹窄,然而本院在術(shù)中取少量心包做補(bǔ)片,只需符合心內(nèi)缺損大小,不需過大,懸吊后仍可暴露術(shù)野,術(shù)畢在主動脈根部間斷關(guān)閉心包2~3針。4)右胸切口術(shù)中因右肺受壓及胸腔開放,術(shù)后常見肺不張,皮下氣腫及疼痛并發(fā)癥,本院發(fā)現(xiàn)術(shù)畢關(guān)胸前麻醉師配合反復(fù)膨肺,肉眼直視下排除肺不張,關(guān)胸縫合部分肋間肌肉與肋間隙上下縫合相結(jié)合,不過度拉近肋間隙,進(jìn)針肋下緣避開肋間神經(jīng)血管,肋間上下角填壓明膠海綿等手術(shù)技巧后相關(guān)并發(fā)癥均減少。5)右胸切口對主動脈根部及右室流出道暴露差,術(shù)野較正中切口小,術(shù)前病例選擇對房間隔缺損,膜周融合型室間隔缺損等右房切口顯露較好的常見先心,對心臟超聲、CT等診斷要求高,對本院曾在術(shù)中發(fā)現(xiàn)室間隔缺損位置位于嵴內(nèi)型或肺動脈下型,右室流出道存在輕度狹窄,動脈導(dǎo)管未閉等突發(fā)情況,雖最終完成手術(shù),但暴露相對困難,增加了手術(shù)風(fēng)險,故明確術(shù)前診斷,加強(qiáng)手術(shù)技巧是必要的。

        總之,右胸小切口適用于小兒及嬰幼兒室間隔缺損,房間隔缺損等常見先天性心臟病,具有切口小[7],隱蔽,術(shù)后滲血少,切口感染發(fā)生率低,無胸骨胸廓畸形等優(yōu)點,但必須術(shù)前超聲診斷明顯,選擇心內(nèi)缺損位置合適的病例,應(yīng)用熟練的手術(shù)技巧和必要措施改善術(shù)野顯露,可以取得良好的手術(shù)療效。右胸小切口手術(shù)對整體先心手術(shù)的方案進(jìn)行了補(bǔ)充和完善,使患兒在康復(fù)后減少創(chuàng)傷,改善美觀,減輕患兒遠(yuǎn)期的心理負(fù)擔(dān),痛苦小,所以值得推廣應(yīng)用。

        [1] 劉迎龍,閆軍,李守軍,等.右外側(cè)小切口剖胸在先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2003,9(3):382-383.

        [2] 李建榮,劉迎龍,于存濤,等.右外側(cè)小切口室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)療效及生活質(zhì)量研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,15(9):399,403.

        [3] 何振波,張福維,李東濤,等.右腋下側(cè)切口在體外循環(huán)心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)中的應(yīng)用(附23例報告)[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,21(23):75-87.

        [4] Ding C,Wang C M,Dong A Q,et al.Anterolateral minithoraeotomy versus median stemotomy for the treatment of congenital heart defects:a meta-analysis and systematic review[J].J Cardiothor Surg ,2012,7:43-48.

        [5] 蘇俊武,凌雁,李曉鋒,等.右外側(cè)小切口剖胸矯治先天性心臟病1972例[J].心肺血管病雜志,2012,31(4):358-360.

        [6] 王士忠,劉立群,雋兆東,等.右胸外側(cè)小切口與胸骨正中切口心內(nèi)直視手術(shù)的對比研究[J].中國分子心臟病學(xué)雜志,2010,11(1):52-54.

        [7] 李磊,范祥明,吳永濤,等.右側(cè)開胸手術(shù)治療先天性心臟病[J].中華實用診斷與治療雜志,2012,21(3):51-53.

        (責(zé)任編輯:況榮華)

        2014-11-07

        R725.4

        A

        1009-8194(2015)09-0061-03

        10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.025

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