王祥翔，柴湘婷(青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)科，山東 青島 266400)

孤立性單側(cè)外展神經(jīng)麻痹1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王祥翔，柴湘婷(青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)科，山東 青島 266400)

孤立性單側(cè)外展神經(jīng)麻痹； 診斷； 鑒別診斷； 治療

動(dòng)眼(第Ⅲ)、滑車(第Ⅳ)、外展(第Ⅵ)三對顱神經(jīng)麻痹是導(dǎo)致復(fù)視的常見的神經(jīng)科病因，其中第Ⅲ、Ⅵ顱神經(jīng)麻痹各占1/2，第Ⅳ顱神經(jīng)麻痹不足10%；25%的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)麻痹是特發(fā)的，但50%的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)麻痹可自行恢復(fù)[1]。外展神經(jīng)發(fā)自腦橋中部被蓋中線兩側(cè)的展神經(jīng)核，其纖維自橋延溝內(nèi)側(cè)部出腦后，穿過巖斜坡硬膜進(jìn)入基底竇外下壁，穿過Dorello管，向前進(jìn)入海綿竇后部，平行于頸內(nèi)動(dòng)脈水平部外壁達(dá)眶上裂。由于硬膜下走行較長，外展神經(jīng)最易受牽拉，而且一般合并鄰近組織受損，所以孤立性單側(cè)外展神經(jīng)麻痹在臨床不常見，現(xiàn)將青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院收治的1例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，35歲，因“感冒后頭痛10 d，緩解后突發(fā)視物重影5 d”于2014年3月收入本院。既往無發(fā)作性頭痛或外傷史。體檢：T 36.2 ℃，P 72次·min-1，R 18次·min-1，心率(HR)72次·min-1，BP 120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識(shí)清醒，言語流利，高級智能正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm；光反應(yīng)靈敏，左眼各向運(yùn)動(dòng)及邊，右眼外展露白為5 mm，其余方向運(yùn)動(dòng)及邊。面紋對稱，伸舌居中，轉(zhuǎn)頭、聳肩有力。四肢肌力肌張力正常，共濟(jì)穩(wěn)準(zhǔn)，腱反射對稱()，無感覺障礙，雙側(cè)病理反射未引出；腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比率為46.2%(正常值為50%～70%)，淋巴細(xì)胞比率為44.10%(正常值為20%～40%)；尿、糞便常規(guī)和凝血、生化全套均正常；甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA)125和CA199均正常；乙肝表面抗原、丙肝、人免疫缺陷病毒(HIV)和梅毒螺旋體抗體均陰性；游離T3(FT3)、FT4、促甲狀腺激素(TSH)、抗甲狀腺球蛋白抗體(ATG)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(ATPO)均正常。心電圖正常。眼部彩色多普勒超聲示雙眼玻璃體混濁。MRI平掃示腦實(shí)質(zhì)未見異常，擬診左側(cè)上頜竇黏膜下囊腫；MRI增強(qiáng)示垂體片狀低信號(hào)影，邊界清楚(大小為5.6 mm×4.2 mm×3.3 mm)，左側(cè)上頜竇可見丘狀長T2信號(hào)，擬診左側(cè)上頜竇黏膜下囊腫；磁共振血管成像(MRA)示未見異常。視覺誘發(fā)電位示右眼圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)P100波潛時(shí)延長，波幅正常；左眼P-VEP P100波潛時(shí)延長：結(jié)合臨床表現(xiàn)沒有顯著的特異性(排除多發(fā)性硬化)。入院后第3天腦脊液檢查示顏色、透明度、細(xì)胞總數(shù)和白細(xì)胞總數(shù)均正常；糖、蛋白和氯均正常；抗酸染色未找到抗酸桿菌，革蘭染色未找到細(xì)菌，墨汁染色未找到隱球菌；腦脊液檢查示腺苷脫氨酶(ADA)1 U·L-1(正常值為0～8 U·L-1，排除結(jié)核性腦膜炎)。臨床診斷：外展神經(jīng)麻痹、病毒感染？治療：采用阿昔洛韋片0.2 g口服，5次·d-1，連用10 d。甲潑尼龍80 mg 加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，1 次·d-1，連用3 d；甲潑尼龍40 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，1 次·d-1，連用3 d。后改潑尼松片20 mg口服，1次·d-1，連用3 d；潑尼松片10 mg口服，1次·d-1，連用3 d；潑尼松片5 mg 口服，1次·d-1，連用3 d后停用，療程為15 d，同時(shí)補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀及保護(hù)胃黏膜；維生素B110 mg口服，3次·d-1，療程為15 d；甲鈷胺0.5 mg口服，3次·d-1，療程為15 d。入院后第10天，患者右眼外展露白為3 mm，訴視物重影好轉(zhuǎn)；入院后第15天，右眼外展露白為2 mm，患者好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)口服維生素B1及甲鈷胺。出院隨訪1個(gè)月，右眼外展露白1 mm，訴已無明顯復(fù)視；隨訪2個(gè)月，右眼外展及邊，無復(fù)視，停用維生素B1及甲鈷胺；隨訪6個(gè)月，無異常。

2 討論

先天性外展神經(jīng)麻痹見于M?bius綜合征和Duane眼球退縮綜合征；外展神經(jīng)核性損傷見于腦干卒中、Wernicke綜合征、炎性脫髓鞘、紅斑狼瘡和腫瘤[1]等，由于該神經(jīng)核與面神經(jīng)鄰近，所以大多數(shù)情況二者同時(shí)受累。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂，血腫使椎基底動(dòng)脈移位損傷外展神經(jīng)。外展神經(jīng)合并舌下神經(jīng)麻痹可以定位于枕骨斜坡，一般是腫瘤(3/4為惡性)所致，而枕骨斜坡的脊索瘤可先累及外展神經(jīng)[3]。外展神經(jīng)經(jīng)過斜坡后走行于海綿竇中間，可因垂體瘤卒中波及海綿竇而單獨(dú)受損。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤極少見，常伴搏動(dòng)性頭痛，如壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈頭痛可減輕。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺系顱內(nèi)最常見的動(dòng)靜脈瘺，表現(xiàn)為搏動(dòng)性突眼、顱內(nèi)雜音、球結(jié)膜充血水腫和視力減退，竇內(nèi)壓上升可導(dǎo)致外展神經(jīng)麻痹，而外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺經(jīng)巖上、下竇引流可使Dorello管內(nèi)外展神經(jīng)受壓[4]。Tolosa-Hunt綜合征屬于自限性海綿竇炎癥，皮質(zhì)激素治療后眶部疼痛和顱神經(jīng)麻痹應(yīng)在72 h內(nèi)緩解[1]，此為本例的不支持之處。巖尖綜合征為化膿性中耳炎并發(fā)癥，Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)可同時(shí)受累。顱中窩前部病變可致眶上裂綜合征，受累順序?yàn)棰觥簟酢?，本例不排除病毒感染?dǎo)致早期眶上裂綜合征。

歸納文獻(xiàn)，腫瘤、微血管性神經(jīng)病和外傷三者是孤立性單側(cè)外展神經(jīng)麻痹最常見的病因。外展神經(jīng)鞘瘤極罕見，迄今僅20余例[5]報(bào)道。腫瘤致外展神經(jīng)麻痹在成人一般見于鼻咽癌經(jīng)破裂孔擴(kuò)散，可累及Ⅴ和(或)Ⅵ顱神經(jīng)，因此第Ⅶ顱神經(jīng)分布區(qū)感覺缺失伴外展神經(jīng)麻痹是鼻咽癌的常見表現(xiàn)[6]。缺血性外展神經(jīng)麻痹可在2～4個(gè)月內(nèi)完全緩解；糖尿病患者約5%的眼外肌受累，多發(fā)生在Ⅲ、Ⅵ顱神經(jīng)，第Ⅲ顱神經(jīng)多見；后天單發(fā)的外展神經(jīng)麻痹中糖尿病性外展神經(jīng)麻痹者占15.4%[1]。有研究[7]證實(shí)青年高同型半胱氨酸血癥患者是發(fā)生孤立性單側(cè)外展神經(jīng)麻痹的危險(xiǎn)因素。醫(yī)源性外展神經(jīng)損傷可發(fā)生于腰穿、脊髓X線造影或某些腦外科術(shù)后，其他少見病因可見于眶肌炎和感染后等。特發(fā)性眶肌炎為罕見的炎性疾病，主要影響1條或多條眼外肌，MRI的特征性改變是單一外直肌、上直肌或下直肌明顯腫脹和增強(qiáng)。Kinno等[8]報(bào)道1例抗神經(jīng)節(jié)苷脂(GQ1b)抗體相關(guān)性多發(fā)性單神經(jīng)病，體征包括右側(cè)外展神經(jīng)麻痹、右側(cè)下牙神經(jīng)叢和左側(cè)尺神經(jīng)功能障礙。

本例感冒后急性起病，無頭痛或外傷史，右眼外展受限，淋巴細(xì)胞比率高，腦MRI責(zé)任區(qū)域未見異常，MRA排除明顯血管畸形或動(dòng)脈瘤，抗病毒聯(lián)合激素及B族維生素治療有效，6個(gè)月的隨訪進(jìn)一步證實(shí)病因?yàn)椴《靖腥尽?/p>

[1] Campbell W W.Dejong神經(jīng)系統(tǒng)檢查[M].崔麗英，譯.7版.北京：科學(xué)出版社，2014：220.

[2] Brazis P W，Masdeu J C，Biller J.臨床神經(jīng)病學(xué)定位[M].王維治，王化冰，譯.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：183.

[3] Alami F，Benchekroun N，El Berdaoui N，et al.Bilateral sphenoid sinus mucocele presenting as abducens nerve palsy：case report[J].J Fr Ophtalmol，2013，36(5)：e87-e91.

[4] Kim J W，Kim S J，Kim M R.Traumatic carotid-cavernous sinus fistula accompanying abducens nerve(Ⅵ)palsy in blowout fractures: missed diagnosis of ‘white-eyed shunt’[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2013，42(4)：470-473.

[5] 曲彥明，劉海龍，張宏偉，等.外展神經(jīng)鞘瘤一例[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(8)：816.

[6] 習(xí)永生，王索宇，李曉泉.鼻咽癌侵犯相鄰結(jié)構(gòu)的MRI與CT的對比分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9(11)：93-95.

[7] Sachdeva V，Mittal V，Pathengay A，et al.Isolated abducens nerve palsy with hyperhomocysteinemia：association and outcomes[J].Indian J Ophthalmol，2013，61(10)：598-600.

[8] Kinno R，Ichikawa H，Tanigawa H，et al.abducens nerve palsy as an early feature of multiple mononeuropathy associated with anti-GQ1b antibody[J].Case Rep Neurol，2011，3(1)：82-85.

(責(zé)任編輯：胡煒華)

R74

B

1009-8194(2015)09-0024-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.010