董曉敏，蔣巧俐，吳建華

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院1.骨科；2.藥學(xué)部，武漢 430071)

董曉敏1，蔣巧俐2，吳建華2

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院1.骨科；2.藥學(xué)部，武漢 430071)

目的 評(píng)價(jià)多藥耐藥基因1(MDR1)C3435T多態(tài)性與癲患者耐藥性的關(guān)系。方法 全面檢索關(guān)于MDR1基因C3435T多態(tài)性與癲患者耐藥性的原始研究，將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的研究納入，采用Meta分析方法對(duì)所納入的研究進(jìn)行綜合分析。結(jié)果 共納入非隨機(jī)對(duì)照研究15項(xiàng)，其中耐藥組1 284例，控制組1 620例。未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚，異質(zhì)性檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)CC/(CT+TT)、CT/(CC+TT)和TT/(CC+CT)基因型研究中存在異質(zhì)性，故采用校正后的隨機(jī)效應(yīng)模型(D-L法)進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。CC/(CT+TT)(OR：1.47，95%CI：0.98～2.22)；CT/(CC+TT)(OR：0.84，95%CI：0.66～1.06)；TT/(CC+CT)(OR：0.76，95%CI：0.50～1.17)。亞組分析顯示：成人CC/(CT+TT)(OR：1.73，95%CI：1.03～2.91)；兒童CC/(CT+TT)(OR：0.91，95%CI：0.67～1.23)；成人TT/(CC+CT)(OR：0.69，95%CI：0.40～1.20)；兒童TT/(CC+CT)(OR：1.01，95%CI：0.60～1.71)；成人CT/(CC+TT)(OR：0.76，95%CI：0.56～1.04)；兒童CT/(CC+TT)(OR：1.11，95%CI：0.82～1.49)，均P>0.05。結(jié)論 目前尚沒(méi)有充分的證據(jù)表明MDR1基因C3435T的基因型與癲耐藥性有關(guān)。

多藥耐藥基因；多態(tài)性，基因；耐藥；癲；Meta分析

由于這些AEDs有不同的作用機(jī)制，因此這種現(xiàn)象可能由非特異性機(jī)制所介導(dǎo)。多數(shù)AEDs是多藥耐藥基因1(multidrug resistance gene 1，MDR1)及其編碼產(chǎn)物 P-糖蛋白(P- glycoprotein，P-gp)的底物[1]，而MDR1/ P-gp在腦組織尤其在血腦屏障的表達(dá)增強(qiáng)，可將進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)的AEDs泵出，導(dǎo)致進(jìn)入癲病灶部位AEDs的濃度降低，從而導(dǎo)致患者對(duì)AEDs產(chǎn)生耐藥性[2]。因此影響P-gp蛋白表達(dá)的因素可能與癲耐藥性產(chǎn)生有關(guān)。研究表明，MDR1基因單核苷酸多態(tài)性可能影響P-gp的表達(dá)及功能，其中外顯子26的C3435T位點(diǎn)的突變與P-gp的表達(dá)及活性有關(guān)，所以MDRI基因C3435T單核苷酸多態(tài)性可能與癲耐藥有關(guān)[3-4]。目前國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)關(guān)于MDR1基因C3435T多態(tài)性與癲耐藥相關(guān)性的研究，但其結(jié)論并不一致。筆者應(yīng)用Meta分析評(píng)價(jià)MDRI基因C3435T單核苷酸多態(tài)性與癲耐藥性的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)以及優(yōu)秀碩博論文庫(kù)，用“多藥耐藥基因1”“MDR1” “ABCB1” “基因多態(tài)性” “癲”作為題名或關(guān)鍵詞聯(lián)合檢索獲得全部有關(guān)MDR1與癲的中文文獻(xiàn)；同時(shí)以“MDR1”“ABCB1”“epilepsy”“polymorphism”，作為關(guān)鍵詞聯(lián)合檢索PubMed和EMbase等數(shù)據(jù)庫(kù)，獲得發(fā)表在外文期刊上的研究。并通過(guò)文獻(xiàn)追溯途徑收集關(guān)于MDR1基因多態(tài)性與癲耐藥性的相關(guān)研究。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①2014年3月1日前在國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的、并提供原始數(shù)據(jù)的有關(guān)中國(guó)人群MDR1基因C3435T多態(tài)性與癲耐藥性的相關(guān)研究，并且對(duì)照組為癲藥物控制組；② 直接或間接給出統(tǒng)計(jì)指標(biāo)比值比(odds ratio，OR)或率比(rate ratio，RR)及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)，以及不同基因型的頻率分布資料；③剔除重復(fù)發(fā)表、重復(fù)收錄或資料雷同的研究；④觀察對(duì)象為中國(guó)漢族人群；⑤ 對(duì)所納入的文獻(xiàn)根據(jù)非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，總分為12分，剔除評(píng)分低于4分的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ①由3人分別評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量。采用Stata12.0版統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。觀察指標(biāo)為MDR1基因C3435T 的CC基因型/(CT+TT)基因型、CT基因型/(CC+TT)基因型及TT基因型/(CT+CC)基因型的OR值及其95%CI；②運(yùn)用Begg’s檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估發(fā)表偏倚。③根據(jù)各個(gè)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，選用相應(yīng)的數(shù)據(jù)合并方法。如各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性，則采用Mantel-Haenszel固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，計(jì)算合并OR值及其95%CI；如研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，則采用校正后的隨機(jī)效應(yīng)模型(D-L法)進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，計(jì)算合并OR值及其95%CI。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索入選結(jié)果 在本次研究中，共檢索出54篇有關(guān)于中國(guó)漢族人群MDR1多態(tài)性與癲耐藥性關(guān)系的文獻(xiàn)。其中20篇與所研究主題無(wú)關(guān)而剔除，1篇未提供癲藥物控制組的基因分型而剔除，15篇因CNKI和PubMed 重復(fù)收錄或資料雷同而剔除。在對(duì)Hardy-Weinberg平衡檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)：有4項(xiàng)研究基因分布不符合Hardy-Weinberg平衡，并且該4項(xiàng)研究樣本量較小，并且未對(duì)此進(jìn)行必要的說(shuō)明及討論，并且文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均低于4分，剔除。而KWAN等[5]的研究中，筆者發(fā)現(xiàn)其癲控制組基因分布不符合Hardy-Weinberg平衡(表1)。一般情況下在研究候選基因與復(fù)雜疾病的遺傳關(guān)聯(lián)研究當(dāng)中，常要求對(duì)照組符合Hardy-Weinberg平衡，否則會(huì)認(rèn)為其研究的樣本代表性差。KWAN等[5]的研究樣本量較大，且對(duì)控制組納入的人群要超過(guò)耐藥組的人群，而且KWAN等[5]對(duì)其研究對(duì)象采用3種方法檢測(cè)基因分型，因此筆者還是將其納入該次Meta的分析中。最后經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的篩選，共有15篇文獻(xiàn)進(jìn)入數(shù)據(jù)合并分析。15篇研究均為非隨機(jī)對(duì)照研究。共累積耐藥組1 284例，控制組1 620例。15篇研究的基本情況見(jiàn)表1。

2.2 發(fā)表偏倚評(píng)估 產(chǎn)生發(fā)表偏倚的主要原因是陽(yáng)性結(jié)果的研究易發(fā)表，陰性結(jié)果的研究不易發(fā)表或者研究者本身就放棄做進(jìn)一步研究，這可能導(dǎo)致部分陰性結(jié)果的研究未發(fā)表而最終對(duì)Meta分析的結(jié)果產(chǎn)生影響。為了客觀地評(píng)價(jià)有無(wú)發(fā)表性偏倚。Z=0.05(continuity corrected)、Pr >|Z|=1.000(continuity corrected)，1.000>0.05故不能認(rèn)為有顯著性發(fā)表偏倚，因此納入的文獻(xiàn)可以進(jìn)行Meta分析(圖1)。

2.3 異質(zhì)性檢驗(yàn) CC/(CT+TT)研究中的χ2=81.83，P<0.001；成人χ2=65.7，P<0.001；兒童χ2=2.7，P>0.05；TT/(CC+CT)研究中的χ2=52.84，P<0.001，成人χ2=46.96，P<0.001；兒童χ2=4.29，P>0.05；CT/(CC+TT)研究中的χ2=31.75，P<0.001，成人χ2=26.33，P<0.001；兒童χ2=0.45，P>0.05；因此該項(xiàng)研究存在異質(zhì)性尤其來(lái)源于成人的相關(guān)研究。

2.4 數(shù)據(jù)合并 由于該項(xiàng)研究異質(zhì)性明顯，故采用校正后的隨機(jī)效應(yīng)模型(D-L法)進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。CC/(CT+TT)基因型OR值為1.47，95%CI為0.98～2.22；TT/(CC+CT)基因型OR值為0.76，95%CI為0.50～1.17；CT/(CC+TT)基因型的OR值為0.84，95%CI為0.66～1.06。這3種基因型合并的OR值及其95%CI包含中線，均P>0.05，說(shuō)明OR值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2～4)。因此尚不能認(rèn)為中國(guó)人群MDR1 C3435T基因型與癲耐藥性有關(guān)。亞組分析顯示：成人CC/(CT+TT)(OR：1.73，95%CI：1.03～2.91)；兒童CC/(CT+TT)(OR：0.91，95%CI：0.67～1.23)；成人TT/(CC+CT)(OR：0.69，95%CI：0.40～1.20)；兒童TT/(CC+CT)(OR：1.01，95%CI：0.60～1.71)；成人CT/(CC+TT)(OR：0.76，95%CI：0.56～1.04)；兒童CT/(CC+TT)(OR：1.11，95%CI：0.82～1.49)。均P>0.05。因此MDR1 C3435T基因型與癲耐藥性無(wú)關(guān)(圖2～4)。

表1 入選的15篇研究的基本情況

圖1 兩組患者M(jìn)DR1基因C3435T CC基因型與(CT+TT)基因型比較的Begg漏斗圖

3 討論

腦組織中過(guò)度表達(dá)有關(guān)。目前，對(duì)于MDR1基因多態(tài)性和P-gp的水平及功能之間的關(guān)系尚缺乏足夠的生物學(xué)證據(jù)，多數(shù)研究認(rèn)為，定位在MDR1基因26號(hào)外顯子的C3435T位點(diǎn)的基因多態(tài)性與MDR1基因/P-gp蛋白的表達(dá)及功能有明顯的相關(guān)性[3]。因此推測(cè)該基因位點(diǎn)的多態(tài)性可能與癲耐藥性有關(guān)。但近年來(lái)有關(guān)于MDR1基因C3435T多態(tài)性與癲耐藥性研究結(jié)論迵異。因此筆者利用Meta 分析方法對(duì)中國(guó)漢族人群MDR1基因C3435T多態(tài)性與癲耐藥性做綜合定量評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示在中國(guó)漢族人群中MDR1基因C3435T的多態(tài)性與癲耐藥性無(wú)關(guān)。

本研究存在非常明顯的異質(zhì)性。推測(cè)可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：①研究對(duì)象差異明顯：有4項(xiàng)研究的對(duì)象為兒童癲患者[8-11]，有1項(xiàng)研究的對(duì)象為顳葉性癲患者[12]，這種各項(xiàng)研究間研究對(duì)象的差異，加大了各研究間的異質(zhì)性。因此筆者對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示：在中國(guó)漢族人群中無(wú)論是成人還是兒童MDR1 C3435T基因型與癲耐藥性無(wú)關(guān)。②癲耐藥組、控制組的標(biāo)準(zhǔn)不一：目前，國(guó)際上對(duì)耐藥性癲的定義尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于耐藥性何時(shí)出現(xiàn)，經(jīng)過(guò)多少種AEDs，發(fā)作頻率的界定，需要多長(zhǎng)時(shí)間才能確認(rèn)這種耐藥狀況是持續(xù)存在的過(guò)程等尚有爭(zhēng)議。從而導(dǎo)致納入的研究中受試個(gè)體很難保持同質(zhì)性。這進(jìn)一步加大了各研究間的異質(zhì)性。③MDR1基因分析方法：在納入的15項(xiàng)研究中有較多的研究沒(méi)有進(jìn)行基因分型確證試驗(yàn)，因此可能存在基因分型錯(cuò)誤，而影響研究結(jié)果。

圖2 兩組患者M(jìn)DR1基因C3435T CC基因型與T等位基因攜帶者(CT+TT)比較的森林圖

圖3 兩組患者M(jìn)DR1基因C3435T TT基因型與C等位基因攜帶者(CC+CT)比較的森林圖

圖4 癲耐藥組和控制組MDR1基因C3435T CT基因型與(CC+TT)基因型比較的森林圖

綜上所述，由于本研究存在明顯的異質(zhì)性，且納入的樣本量較小，因此對(duì)本研究的結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)：①目前尚沒(méi)有充分的證據(jù)表明在中國(guó)人群中MDR1基因C3435T的基因型與癲耐藥性有關(guān)。②建議在該類(lèi)研究中應(yīng)增大樣本量，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，盡可能消除偏差和混雜因素，同時(shí)進(jìn)一步提高實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的細(xì)致性和科學(xué)性，在此基礎(chǔ)上更新Meta分析才有可能得出較確切的結(jié)論。

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《醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》對(duì)論文中實(shí)驗(yàn)動(dòng)物描述的要求

根據(jù)國(guó)家科學(xué)技術(shù)部1988年頒布的《實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部1998年頒布的《醫(yī)學(xué)動(dòng)物管理實(shí)施細(xì)則》，《醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》雜志對(duì)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的描述，要求描述以下事項(xiàng)：①品種、品系及亞系的確切名稱；②遺傳背景或其來(lái)源；③微生物檢測(cè)狀況；④性別、年齡、體質(zhì)量；⑤質(zhì)量等級(jí)及合格證書(shū)編號(hào)；⑥飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境(包括溫度、相對(duì)濕度、送風(fēng)、光照等條件，飼料、飲水等情況)；⑦健康狀況；⑧對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的處理方式。

醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分為四級(jí)：一級(jí)為普通級(jí)；二級(jí)為清潔級(jí)；三級(jí)為無(wú)特定病原體(SPF)級(jí)；四級(jí)為無(wú)菌級(jí)(包括悉生動(dòng)物)。

《醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》編輯部

2014-07-04

2014-09-23

董曉敏(1987-)，女，遼寧恒仁人，護(hù)師，學(xué)士，主要從事醫(yī)院護(hù)理研究。電話：027-67813116，E-mail：283463059@qq.com。

吳建華(1981-)，男，安徽寧國(guó)人，主管藥師，碩士，主要從事臨床藥學(xué)研究。電話：027-67813199，E-mail：wujianhua122012@126.com。

R971.6；R969.3

B

1004-0781(2015)09-1234-05

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.09.032