仵志強(qiáng)473065南陽(yáng)市第九人民醫(yī)院影像科

肺泡蛋白沉積癥的CT診斷

仵志強(qiáng)
473065南陽(yáng)市第九人民醫(yī)院影像科

目的：探討肺泡蛋白沉積癥（PAP）的CT特征及其應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析肺泡蛋白沉積癥患者13例的臨床資料，探討其影像學(xué)特征及CT診斷肺泡蛋白沉積癥的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：肺泡蛋白沉積癥影像表現(xiàn)主要為雙肺彌漫且對(duì)稱分布的腺泡結(jié)節(jié)影、斑片影、線狀影、網(wǎng)狀影、磨玻璃影及大片狀非葉段性陰影。結(jié)論：肺泡蛋白沉積癥無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)特征較為典型。

肺泡蛋白沉積癥；CT；影像學(xué)特征

資料與方法

2010年1月-2014年10月收治PAP患者16例，男10例，女6例，年齡19～71歲，中位年齡40歲，病程3個(gè)月～2年。臨床癥狀：16例早期均無(wú)典型表現(xiàn)，就診時(shí)11例出現(xiàn)咳嗽、咳痰等相關(guān)癥狀，7例同時(shí)伴有發(fā)熱情況，12例存在漸進(jìn)性呼吸困難，其中4例運(yùn)動(dòng)后加重或氣促。肺功能檢查：16例均呈現(xiàn)不同程度的限制性通氣障礙，可伴彌散能力下降及低氧血癥。體格檢查：4例雙肺底可聞及散在Velcro啰音，11例雙肺呼吸音減弱且呼吸頻率加快，7例存在紫紺，1例無(wú)任何陽(yáng)性體征表現(xiàn)，3例發(fā)生杵狀指。4例實(shí)施開胸肺活檢，12例實(shí)施支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）。

檢查方法：16例均給予X線胸片檢查（其中8例實(shí)施正、側(cè)位X線胸片檢查）及CT影像學(xué)檢查。CT掃描利用飛利浦公司提供型號(hào)為Brilliance 16層螺旋CT掃描儀，掃描范圍自胸廓入口至肺底部，參數(shù)設(shè)定：平掃層厚5mm、Pitch 0.935、重建間隔5 mm、矩陣512×512，重建經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)算法，觀察方式為肺窗、縱隔窗。薄層重建參數(shù)設(shè)定：層厚2mm，層距2mm。重建以骨算法實(shí)現(xiàn)，觀察方式為肺窗。

分析方法：由2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)知識(shí)的放射科醫(yī)師經(jīng)雙盲法閱片，之后與2名呼吸科醫(yī)師（具有中級(jí)或以上職稱）結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、體檢結(jié)果等資料共同確診病情。

結(jié)果

X線胸片主要表現(xiàn)：雙肺呈彌漫性基本對(duì)稱或?qū)ΨQ分布的陰影，尤其以中下肺為顯著。X線征象主要包括：①10例可見有不同程度的網(wǎng)狀影、線影；②5例以邊緣較模糊的呈非葉段形態(tài)的大片狀影為主；③7例以磨玻璃影為主，呈彌漫分布；④4例主要為雙側(cè)中下肺分布為主的腺泡斑片影與結(jié)節(jié)影，大小不等，邊緣模糊，密度不均。

組織病理學(xué)表現(xiàn)：4例開胸肺活檢均未見明顯纖維化。①大體表現(xiàn)為肺質(zhì)地變硬、重量增加，代償性肺氣腫或正常肺組織與病變區(qū)混合并存，病變區(qū)肺組織呈大片狀、腺泡結(jié)節(jié)、小葉中心結(jié)節(jié)改變；②顯微鏡下可見肺泡結(jié)構(gòu)基本正常，Ⅱ型肺泡上皮肥大、增生，胞質(zhì)內(nèi)板層小體增多，PAS染色陽(yáng)性的細(xì)顆粒狀物質(zhì)部分充填或充滿小氣道內(nèi)及肺泡腔；4例均見間質(zhì)水腫或炎性細(xì)胞的肺泡間隔及小葉間隔增厚。16例BAL檢查均見少量巨噬細(xì)胞及大量嗜酸性顆粒。

CT平掃及HRCT的主要特征：①16例均未見胸腔積液，縱隔及肺門淋巴結(jié)均無(wú)明顯增大；②磨玻璃影為主：9例表現(xiàn)為邊界清楚的雙肺對(duì)稱分布的磨玻璃樣影，陰影內(nèi)可見肺紋理，密度較實(shí)變低；③地圖樣改變：16例中均見典型的地圖樣改變，肺氣腫或正常肺組織與病變肺組織混合并存；④鋪路石樣和間質(zhì)增厚改變：16例均可見不同程度的網(wǎng)狀影、線影的間質(zhì)增厚，磨玻璃影和實(shí)變影的擴(kuò)展受到增厚的間質(zhì)限制而呈多角形、三角形或不規(guī)則形，呈典型的鋪路石樣改變；⑤氣腔實(shí)變：5例呈非葉段性彌漫分布的大片狀實(shí)變影，4例為兩中下肺分布的腺泡結(jié)節(jié)、小葉中心結(jié)節(jié)及小葉實(shí)變影。

討論

PAP的發(fā)病情況及檢查方法：PAP非常少見，其發(fā)病率約十萬(wàn)分之一，由于HRCT的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)率有升高趨勢(shì)[1]。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但目前主要傾向于粒-巨細(xì)胞集落刺激因子蛋白表達(dá)異常和巨噬細(xì)胞清除肺泡表面活性物質(zhì)能力下降兩種學(xué)說(shuō)[1]。PAP患者以中年人群居多，患者初期臨床表現(xiàn)并不明顯，常伴咳嗽癥狀，由于患者存在個(gè)體差異，部分患者可并發(fā)低熱、胸痛、乏力等癥狀，病情中后期將表現(xiàn)為以漸進(jìn)性為特點(diǎn)的呼吸困難，將對(duì)臨床正確診斷疾病造成一定困難。且有研究顯示，PAP胸片檢查與其他彌漫性肺疾病具有較多相似之處，臨床易出現(xiàn)誤診、漏診等情況，貽誤患者治療時(shí)機(jī)并造成嚴(yán)重后果，因此目前大多經(jīng)BAL和（或）開胸肺活檢等有創(chuàng)檢查確診。

截至目前，PAP首選且有效的治療方法是利用BAL有效松解黏附在肺泡腔或小氣道內(nèi)的蛋白物質(zhì)，但此治療方法需要反復(fù)多次實(shí)施，給患者造成較大痛苦，不利于其積極接受治療，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后效果較差。隨著臨床醫(yī)學(xué)水平不斷提高，利用外源性粒-巨細(xì)胞集落刺激因子治療PAP已在臨床推廣使用，但此法治療機(jī)理尚未完全明確，仍需在今后實(shí)際工作中深入探討。因此提示正確診斷是保障PAP患者療效及預(yù)后的必要前提條件。開胸肺活檢是以往臨床診斷PAP的金標(biāo)準(zhǔn)，但此法安全性較低、術(shù)后并發(fā)癥多，患者將遭受較大痛苦，不利于臨床積極開展此項(xiàng)診斷工作。由上述可知，影像學(xué)檢查（線片、CT等）結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（痰液）仍是目前臨床用于診斷PAP的首選方式[2]，故在BAL檢查前的影像學(xué)診斷尤為重要。

PAP的影像學(xué)特征及病理學(xué)基礎(chǔ)：PAP的組織病理改變是影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)，故討論兩者的關(guān)系是提出正確診斷的前提。通過(guò)PAP的影像學(xué)表現(xiàn)可以準(zhǔn)確觀察病變的分布特征及形態(tài)，在較大程度上反映了PAP的病理學(xué)特征。本研究中16例均在灌洗液中或氣管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)少量巨噬細(xì)胞及大量嗜酸性顆粒，表明磨玻璃影或?qū)嵶冇笆且虿糠只蛲耆涮钤撐镔|(zhì)而致。本研究中4例開胸肺活檢表現(xiàn)為病變區(qū)域肺組織呈腺泡結(jié)節(jié)、小葉結(jié)節(jié)及大片狀改變，影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀實(shí)變影、斑片狀影、腺泡結(jié)節(jié)影；代償性肺氣腫或正常肺組織與上述病理改變交互并存，其影像改變?yōu)榇鷥斝苑螝饽[或正常肺實(shí)質(zhì)和實(shí)變影所形成的低密度影混合存在，呈地圖樣分布。顯微鏡下見遠(yuǎn)側(cè)氣道內(nèi)及肺泡腔內(nèi)部分或完全充填PAS染色陽(yáng)性物質(zhì)，其影像改變是斑片狀、結(jié)節(jié)狀、片狀實(shí)變陰影或磨玻璃影；4例均見小葉內(nèi)間隔、小葉間隔增厚，其影像表現(xiàn)為網(wǎng)狀影、線狀影，充填物質(zhì)因增厚間隔的限制不易擴(kuò)散而使其邊緣銳利，HRCT上表現(xiàn)為多角形、三角形及不規(guī)則形，猶如“鋪路石樣”改變。

PAP的鑒別診斷：PAP需要與其他影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影、實(shí)變影的疾病相鑒別。當(dāng)彌漫性磨玻璃影沿肺的外圍部分布同時(shí)伴有間質(zhì)增厚、纖維化時(shí)，可考慮為間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織性疾病。當(dāng)彌漫性磨玻璃影按照葉段分布并伴有小葉中心結(jié)節(jié)、腺泡結(jié)節(jié)時(shí)，可考慮為過(guò)敏性肺炎、肺出血、肺泡癌以及經(jīng)支氣管播散轉(zhuǎn)移的腫瘤等。當(dāng)彌漫性磨玻璃影呈自上而下、從前往后呈梯度曲線變化時(shí)，同時(shí)有左心功能不全或腎功能不全時(shí)，應(yīng)考慮為肺水腫。而PAP的彌漫性磨玻璃影常表現(xiàn)為典型的地圖樣分布和典型的“鋪路石”樣改變，且雙肺對(duì)稱性分布，是其他彌漫性肺疾病罕見的影像學(xué)特征。

綜上所述，PAP的CT表現(xiàn)尤其是HRCT表現(xiàn)在一定程度上反映了其組織病理學(xué)特征，同時(shí)可反映該疾病的嚴(yán)重程度，具有較典型影像學(xué)表現(xiàn)，可以為BAL或開胸肺活檢提供依據(jù)，CT特征結(jié)合BAL或開胸肺活檢可以明確診斷PAP。

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表1 各組研究對(duì)象治療前后血清Hcy、葉酸水平比較（±s）

表1 各組研究對(duì)象治療前后血清Hcy、葉酸水平比較（±s）

組別 例數(shù) Hcy（μmol/L） 葉酸治療前 治療后 治療前 治療后健康對(duì)照組 60 5.18±1.04 4.33±0.95輕型酒精性肝病組 62 14.26±2.35 6.33±3.51 18.15±2.64 4.17±0.82酒精性脂肪肝組 60 16.12±3.65 7.03±4.16 20.06±3.15 5.12±1.49酒精性肝炎組 54 19.27±4.54 7.62±4.83 23.82±4.37 5.81±2.06酒精性肝硬化組 37 29.06±6.19 21.14±5.42 31.48±4.46 14.95±4.27

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CT diagnosis of pulm onary alveolar proteinosis

Wu Zhiqiang
Imaging Department,the Ninth People's HospitalofNanyang 473065

Objective：To explore the CT characteristics and its application value for pulmonary alveolar proteinosis.Methods：The clinical data of 13 cases with pulmonary alveolar proteinosis were analyzed retrospectively.The imaging characteristics and the application valueof CT in the diagnosisofpulmonary alveolar proteinosiswereexplored.Results：Themainly image performanceof pulmonary alveolar proteinosiswere the symmetrical distribution ofdiffuse pulmonary acinus shadow,patch shadow,linear shadow, reticular shadow,ground glass opacity and large sheet non-leaf segments shadows in lungs.Conclusion：Pulmonary alveolar proteinosishad nonspecific clinicalmanifestationsandmore typical imaging characteristics.

Pulmonary alveolar proteinosis；Computed tomography（CT）；Imaging characteristics

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.27.78