章文，姚紅

(六安市立醫(yī)院,安徽六安237000)

腹腔鏡與經(jīng)腹全子宮切除術(shù)比較研究

章文，姚紅

(六安市立醫(yī)院,安徽六安237000)

目的比較腹腔鏡全子宮切除術(shù)與經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的療效。方法回顧性分析子宮良性病變和宮頸上皮內(nèi)瘤變III級(jí)患者開展的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)54例，經(jīng)腹全子宮切除術(shù)112例。比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果兩組術(shù)中出血量及并發(fā)癥比較差異無顯著性（P>0.05），而腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及住院天數(shù)明顯優(yōu)于經(jīng)腹組，差異有顯著性（P<0.05）。腹腔鏡全子宮切除臨床療效明顯優(yōu)于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。結(jié)論腹腔鏡全子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、手術(shù)時(shí)間短、排氣早、住院天數(shù)短、術(shù)中出血不多、術(shù)后并發(fā)癥不高等優(yōu)點(diǎn)，明顯優(yōu)于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。

腹腔鏡；經(jīng)腹，全子宮切除術(shù)/外科手術(shù)

由于腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，為腹部疾病和婦科疾病的治療帶來了新的方法和途徑，腹腔鏡其切口小，并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短為優(yōu)勢(shì)，使得全子宮切除術(shù)選擇腹腔鏡越來越多[1-3]。為了解腹腔鏡全子宮切除與經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的區(qū)別。為此，我們自2012年6月—2013年3月在治療子宮良性疾病時(shí)采用不同的術(shù)式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料子宮良性病變以及宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)的患者166例，隨機(jī)分為腹腔鏡組54例，經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組112例。兩組患者均無嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥。腹腔鏡組54例，平均年齡47.7歲、平均妊娠3次、平均分娩3次，有盆腔手術(shù)史者19例，子宮≤12孕周者46例，子宮>12孕周者8例。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組112例，平均年齡48.26歲、平均妊娠3.12次、平均分娩1.5次，有盆腔手術(shù)史者44例，子宮≤12孕周者84例，子宮>12孕周者28例。兩組比較，差異無顯著性（P>0.05），故具有可比性。

腹腔鏡組54例，子宮平滑肌瘤31例，子宮腺肌病12例，功能失調(diào)性子宮出血2例，子宮內(nèi)膜不典型增生3例，宮頸上皮內(nèi)瘤變III級(jí)6例。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組112例，子宮平滑肌瘤66例，子宮腺肌病25例，功能失調(diào)性子宮出血3例，子宮內(nèi)膜不典型增生1例，宮頸上皮內(nèi)瘤變III級(jí)17例。

1.2 方法1）經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組：采用日本奧林巴斯公司的腹腔鏡儀器設(shè)備、超聲刀、單、雙極電凝以及舉宮器等基本器械。體位取膀胱截石、頭低足高位。選擇氣管插管、靜脈聯(lián)合麻醉。手術(shù)步驟：（1）常規(guī)手術(shù)野皮膚消毒、鋪巾，置尿管，置人舉宮器。（2）于臍孔上緣、右下腹、左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處分別做10mm、5mm、10mm切口,穿刺氣腹針,建立人工氣腹,氣腹壓力為12～13mmHg，置入Trocar并置入腹腔鏡及器械。（3）雙極電凝凝固圓韌帶、輸卵管狹部及卵巢固有韌帶，并用超聲刀剪斷，同樣方法處理對(duì)側(cè)。（4）超聲刀分別分離闊韌帶前后葉腹膜，前葉達(dá)膀胱腹膜反折處，后葉達(dá)子宮骶骨韌帶處，用超聲刀切開膀胱腹膜反折及膀胱宮頸韌帶。分離膀胱、宮頸間隙及膀胱陰道間隙，并下推膀胱。（5）分離宮旁的疏松結(jié)締組織，暴露雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈，于子宮峽部水平雙極電凝子宮動(dòng)靜脈，超聲刀切斷。（6）超聲刀沿子宮血管內(nèi)側(cè)并緊貼宮頸切斷雙側(cè)子宮骶主韌帶。（7）取出舉宮器，用卵圓鉗鉗夾紗布團(tuán)，塞入陰道穹窿處，超聲刀沿舉宮器邊緣環(huán)形切開陰道，切下子宮，自陰道取出。如子宮體積過大則行肌瘤剝除或分解子宮縮小體積后取出。（8）經(jīng)陰道1-0可吸收線全層縫合陰道殘端。（9）換手套，重新置鏡，清洗、吸引盆腔積血，必要時(shí)電凝止血，探查腹盆腔無活動(dòng)性出血后，自陰道常規(guī)置盆腔引流管一根，撤鏡、放氣。（10）臍輪上及左下腹10mm穿刺孔皮下予2-0可吸收線皮內(nèi)縫合，無菌小敷貼覆蓋。2）經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組：采用常規(guī)婦科手術(shù)包器械，進(jìn)入手術(shù)室后協(xié)助患者取平臥位，選擇氣管插管、靜脈聯(lián)合麻醉。手術(shù)步驟：采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。3）術(shù)后處理與隨訪：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。一般術(shù)后第一日拔除導(dǎo)尿管，有引流管者術(shù)后第二日視引流情況拔除。凡是術(shù)中誤傷輸尿管、膀胱、腸管或腹部血管；術(shù)后麻醉意外；術(shù)后體溫>38.5℃；術(shù)后發(fā)生局部血腫、皮下氣腫、大出血；傷口裂開、感染、脂肪液化；全身感染；靜脈血栓形成；嚴(yán)重并發(fā)癥需二次手術(shù)者，均列為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。并隨訪至少半年了解術(shù)后有其他無并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況及術(shù)后并發(fā)癥通過比較分析得出：54例經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組手術(shù)，絕大部分順利完成。2例患者術(shù)中有盆腔粘連,術(shù)后6例有并發(fā)癥：3例術(shù)后最高體溫>38.5℃；1例因術(shù)中盆腔粘連，子宮如孕3個(gè)半月大小，出血較多，止血困難后中轉(zhuǎn)進(jìn)腹手術(shù)；1例患者因闊韌帶肌瘤，術(shù)中因處理血管較困難，先行肌瘤挖除，縫合子宮創(chuàng)面止血后再行子宮切除，術(shù)中出血300mL；1例皮下氣腫；無切口脂肪液化、切口裂開者。112例經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組手術(shù)均獲得成功，11例術(shù)中有盆腔粘連，有并發(fā)癥者17例：12例術(shù)后最高體溫>38.5℃；4例切口脂肪液化，經(jīng)換藥對(duì)癥處理愈合后出院；1例因闊韌帶肌瘤較大且合并盆腔粘連嚴(yán)重，術(shù)中出血較多，約500mL，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)140 min。9例患者術(shù)后隨訪出現(xiàn)陰道殘端炎性肉芽，伴點(diǎn)滴出血癥狀，經(jīng)摘除、局部用藥治療好轉(zhuǎn)，其中經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組5例（9.25%），經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組4例（3.57%），經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組陰道殘端炎的發(fā)生率明顯高于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組。

2.2 兩組手術(shù)術(shù)中及術(shù)后腹腔鏡下全子宮切除術(shù)術(shù)中出血量與經(jīng)腹手術(shù)比較，差異無顯著性（P＞0.05）；腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)均短于經(jīng)腹組；差異有顯著性（P<0.05），共有23例患者發(fā)生一種及一種以上并發(fā)癥，但均未出現(xiàn)一例嚴(yán)重并發(fā)癥。兩種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率間差異無顯著性（P>0.05）,見表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較()

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較()

注：兩組比較，*P<0.05。

組別出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后排氣時(shí)間（h）住院天數(shù)（d）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）腹腔鏡全子宮切除術(shù)組103.33±84.65 109.22±28.67*14.20±6.42*11.20±2.84*6（11.1%）經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組110.00±161.95 123.69±41.04 32.08±9.67 12.73±3.72 17（15.1%）

3 討論

腹腔鏡全子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯短于經(jīng)腹組。原因其一，腹腔鏡手術(shù)行腹部穿刺打孔，節(jié)約了進(jìn)腹、關(guān)腹的時(shí)間；其二，術(shù)中使用超聲刀機(jī)械能[4]，無煙霧，視野清晰，一次性止血、分離切割的功能，減少了手術(shù)中多次更換器械的麻煩。腹腔鏡組的術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯短于經(jīng)腹手術(shù)組，可能由于腔鏡組在封閉的環(huán)境下手術(shù)，不直接暴露腹腔內(nèi)臟器，可以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，故術(shù)后腸道恢復(fù)快[4-6]。腹腔鏡全子宮切除術(shù)組住院天數(shù)短于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組，這是由于腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間短、切口小、次日即可下床活動(dòng)，排氣早、住院時(shí)間相對(duì)較短。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率不高于腹式組，但是經(jīng)腹手術(shù)組發(fā)熱12例（10.7%），高于腹腔鏡手術(shù)組3例（5.56%）?？赡苡捎诟骨荤R術(shù)后Th1/Th2細(xì)胞的偏移程度小，炎性因子和抗炎因子變化小，對(duì)機(jī)體的細(xì)胞免疫影響小，有利于術(shù)后恢復(fù)[7]。且腹腔鏡手術(shù)操作是在一個(gè)封閉的空間完成，減少了感染的發(fā)生率。術(shù)中出血量有顯著性差異，糾其原因：腹腔鏡術(shù)中需建立人工氣腹，CO2氣體形成的腹腔內(nèi)壓力產(chǎn)生壓迫止血的作用；其次，腹腔鏡手術(shù)中一般先用雙極電凝對(duì)組織進(jìn)行徹底凝固，再用超聲刀進(jìn)行切割、分離，減少了術(shù)中出血的機(jī)會(huì)；再者，腹腔鏡下可以清晰的暴露手術(shù)切除的組織與周圍臨近組織的關(guān)系，包擴(kuò)子宮血管及其小分支都能清晰可見，可以電凝離斷血管徹底后再將之切斷，又大大減少了出血機(jī)會(huì)。

腹腔鏡手術(shù)雖然有很多經(jīng)腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，可與手術(shù)者自身腹腔鏡技術(shù)的熟練程度有重要關(guān)系。其次，行該術(shù)式需嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證的患者。中轉(zhuǎn)進(jìn)腹一例，主要是術(shù)中盆腔粘連，子宮大于12孕周，處理子宮血管困難，為止血及避免損傷輸尿管膀胱等臟器選擇中轉(zhuǎn)進(jìn)腹。因此，腹腔鏡全子宮切除術(shù)的局限性主要在于子宮大小及盆腔粘連程度兩方面。一般認(rèn)為腹腔鏡子宮切除術(shù)適用于≤12孕周的患者，>12孕周的子宮開腹手術(shù)更為適合。對(duì)于嚴(yán)重的盆腔黏連、特殊部位的子宮肌瘤，因子宮血管和輸尿管等重要臟器解剖位置可能出現(xiàn)變異，而腹腔鏡手術(shù)缺乏直觀性，故不可強(qiáng)制行此類手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率約為1.02%～5.7%，上海市報(bào)道為1.51%[8]。醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式及范圍是影響腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的類型及嚴(yán)重性的關(guān)鍵因素。

針對(duì)我院腹腔鏡全子宮切除術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥，分析其發(fā)生原因及防范處理原則：1）術(shù)中術(shù)后出血：資料表明：腹腔鏡下全子宮切除術(shù)組手術(shù)有1例因術(shù)中出血較多，止血困難中轉(zhuǎn)進(jìn)腹，1例因闊韌帶肌瘤處理困難，出血300mL。主要原因可能為子宮偏大，大子宮血供豐富，盆腔有黏連，手術(shù)視野暴露困難，處理子宮血管及附件時(shí)出血多。子宮較大時(shí)，可先阻斷子宮血管，再切除肌瘤或粉碎肌瘤使子宮體積縮小后切除子宮。手術(shù)結(jié)束時(shí)，需降低負(fù)壓，仔細(xì)查看電凝創(chuàng)面是否滲血。術(shù)后可常規(guī)放置盆腔引流管，術(shù)后觀察引流量及引流液性狀及顏色，方便了解有無出血增多可能。陰道殘端炎：術(shù)后門診隨訪有9例患者術(shù)后出現(xiàn)陰道殘端炎性肉芽，其中腹腔鏡下全子宮切除術(shù)組5例（9.25%），經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組4例（3.57%），腹腔鏡全子宮切除術(shù)組陰道殘端炎的發(fā)生率明顯高于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組。陰道殘端炎的發(fā)生可能由于陰道壁與盆底腹膜間止血不徹底，形成積血并感染，或者經(jīng)陰道縫合殘端，陰道內(nèi)相對(duì)是有菌的環(huán)境，殘端現(xiàn)結(jié)暴露于陰道內(nèi)易于感染，或者術(shù)前陰道炎癥治療不徹底等等都可能造成殘端炎的發(fā)生。如在腹腔鏡下縫合陰道殘端，不留死腔，可能減少這一術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，故我們尚需進(jìn)一步改善操作技術(shù)水平并繼續(xù)觀察比較。皮下氣腫：通常是穿刺針未完全進(jìn)入腹腔而連接CO2充氣導(dǎo)致。故在打臍部穿刺孔時(shí)，需拎起腹壁，穿刺針進(jìn)針后可先用裝有5mL生理鹽水的注射器連接穿刺針，觀察如生理鹽水下降順利，則說明穿刺針已進(jìn)入腹腔，此時(shí)可CO2氣體充氣，如氣腹壓顯示1～2mmHg，則更加證實(shí)穿刺針在腹腔內(nèi)，否則氣腹壓力會(huì)驟然升高，達(dá)10mmHg以上。

經(jīng)腹全子宮切除術(shù)是全子宮切除的傳統(tǒng)手術(shù)方式，手術(shù)在直視下操作，可以直接以手觸摸感覺病灶，更加直觀；對(duì)于一些盆腔粘連嚴(yán)重，子宮相對(duì)較大，既往多次盆腔手術(shù)史的患者，開腹手術(shù)為首選。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)組術(shù)后有12例術(shù)后最高體溫> 38.5℃；4例切口脂肪液化，經(jīng)換藥對(duì)癥處理愈合后出院。開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，切口長(zhǎng)，術(shù)后留疤影響美觀，且在空氣中暴露時(shí)間長(zhǎng)，增加了術(shù)后的感染率、切口脂肪液化發(fā)生率。故開腹手術(shù)逐漸被腹腔鏡手術(shù)所代替。

腹腔鏡全子宮切除術(shù)具有切口小、損傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后排氣早、住院天數(shù)少、恢復(fù)快且術(shù)中出血不多、并發(fā)癥不高于經(jīng)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可靠、療效明顯的治療方式，值得廣泛開展。但手術(shù)者需不斷地提高自己的技術(shù)水平，根據(jù)現(xiàn)有水平及醫(yī)院器械條件，嚴(yán)格篩選病例，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而將微創(chuàng)理念發(fā)揚(yáng)光大。

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分析戊型肝炎家庭聚集性出現(xiàn)的可能原因有：1）水污染。戊肝主要以消化道傳播為主，且出現(xiàn)爆發(fā)流行時(shí)，主要通過水污染傳播。在家庭中，人員之間親密接觸，飲用被戊肝患者污染的水或食物后，其感染的幾率大大增加。2）食品安全。家庭飲食衛(wèi)生條件較差或外出進(jìn)食餐飲條件較差，人群衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)，均成為易感因素。3）人體免疫功能。當(dāng)人體免疫力低下，且在短時(shí)間內(nèi)攝入大量被戊肝病毒污染的水或食物，較易發(fā)病。4）家庭中出現(xiàn)戊肝患者后，未及時(shí)采取有效的隔離措施，如給予餐具隔離，及時(shí)就診治療等。5）對(duì)戊肝疫苗的預(yù)防性認(rèn)識(shí)不夠，且戊肝疫苗價(jià)格貴，不能廣泛普及，導(dǎo)致戊肝疫苗注射率低。6）HEV跨物種變異和傳播有待進(jìn)一步研究，HEV感染人和畜（豬）基因序列同源性>99%，是否通過基因溯源的方式揭示戊肝聚集性和爆發(fā)疫情有待進(jìn)一步探討[2]。

針對(duì)以上原因而采取的措施有：1）加強(qiáng)糞便管理，保護(hù)水資源。2）加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理，提高人群衛(wèi)生意識(shí)，以及養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。3）對(duì)于戊型肝炎患者要及時(shí)就診，及時(shí)治療，及時(shí)消化道隔離。4）切斷感染途徑。5）保護(hù)易感人群，尤其是家庭中的老年人及孕婦，及時(shí)做好衛(wèi)生管理，注射戊肝疫苗。6）提高人群的預(yù)防意識(shí)，降低戊肝疫苗的價(jià)格，做到廣泛普及。

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A

1008-4118（2015）01-0033-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.01.015

2014-12-01

章文,女,29歲。研究方向：婦科疾病。