蔣冬升

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校,山東菏澤274000）

帶旋髂深血管縫匠肌肌骨瓣治療股骨頭缺血性壞死療效觀察

蔣冬升

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校,山東菏澤274000）

目的探討帶旋髂深血管縫匠肌肌骨瓣治療股骨頭缺血性壞死療效。方法收集成人股骨頭缺血壞死86例(86髖)，并按照髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)所有患者實(shí)行帶旋髂深血管縫匠肌肌骨瓣治療股骨頭缺血性壞死術(shù)，所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間1.2～11年，平均6.2年，以1.2年數(shù)據(jù)為評(píng)價(jià)依據(jù)。所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2。結(jié)果患者術(shù)后的Harris評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，差異有顯著性(P<0.05)，優(yōu)良率91.86%。結(jié)論采用帶旋髂深血管縫匠肌肌骨瓣治療股骨頭缺血性壞死可取得良好效果，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，對(duì)預(yù)防股骨頭進(jìn)一步塌陷具有更好的效果。

股骨頭缺血性壞死/治療；帶旋髂深血管縫匠肌肌骨瓣/外科手術(shù)

股骨頭缺血性壞死(Avascularnecrosis of femoral head，ANFH)屬疑難病，其發(fā)病原因較為復(fù)雜，是在多種因素共同影響下導(dǎo)致的股骨頭血液供應(yīng)減少或骨細(xì)胞變性，進(jìn)而導(dǎo)致有活力的骨成分壞死。發(fā)病早期易出現(xiàn)髖部疼痛、隨著疾病的發(fā)展出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，甚至致殘。股骨頭缺血壞死好發(fā)于20～50歲的中青年患者，疾病早期如不給予積極治療，80%以上的患者將出現(xiàn)股骨頭塌陷和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，最終不得不接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]，如何防治壞死股骨頭發(fā)生塌陷，盡量減少行關(guān)節(jié)置換術(shù)，是臨床亟待解決的問題。近年來,很多學(xué)者對(duì)其治療方法做了大量的研究工作，不斷總結(jié)出新的治療方法，但是手術(shù)是阻滯股骨頭壞死進(jìn)程和防止塌陷的基本方法和前提，故根據(jù)患者的病情及Ficat分期，選擇合適的手術(shù)方法是治療股骨頭壞死的關(guān)鍵[2]。對(duì)FicatⅡ、Ⅲ期采取何種手術(shù)方法治療仍存在較多爭(zhēng)議。我們自2002年8月至2013年5月采取帶旋髂深血管的縫匠肌肌骨瓣手術(shù)方式治療成人股骨頭缺血性壞死86例(86髖)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）完整的病例資料；2）患髖未曾行過任何手術(shù)治療；3）年齡20～50歲ANFH患者（FicatⅡ、Ⅲ期）；4）股骨頭無明顯塌陷者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）有其他疾病，不能耐受手術(shù)者；2）過于肥胖者，體重指數(shù)（bodymass index，BMI）大于30；3）精神疾病未治愈，不能配合治療者。股骨頭缺血性壞死患者86例（86髖），其中男46例,女40例，患者病程4～20個(gè)月，平均6個(gè)月。入院前多對(duì)癥治療，口服止痛藥或中藥治療，效果不明顯，入院后所有患者均行帶旋髂深血管的縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)。分型：股骨頭缺血性壞死86髖，其中，ⅡA期29髖，ⅡB期31髖，Ⅲ期26髖。原因：激素性壞死32例，酒精性壞死19例，創(chuàng)傷性壞死12例，原因不明壞死23例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法采取硬膜外麻醉，麻醉生效后，患者仰臥位，術(shù)側(cè)髖部下方放一薄墊，手術(shù)入路選擇改良Smith-peterson切口，自髂骨中點(diǎn)與髂嵴連線和髂前上棘上6.0 cm弧形切口，止于股外側(cè)上段。依次切開皮膚，皮下組織和深筋膜。沿肌間隙解剖縫匠肌上段，保護(hù)肌膜及肌纖維盡量減少對(duì)其損傷，在髂前上棘附著點(diǎn)處分離股外側(cè)皮神經(jīng)，生理鹽水紗布加以保護(hù)并向內(nèi)側(cè)牽拉。鑿取3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm髂前上棘骨瓣用生理鹽水小紗布包裹備用。然后于闊筋膜張肌、縫匠肌、股直肌之間進(jìn)入髖關(guān)節(jié)囊，“T”字形切開關(guān)節(jié)囊，將增生滑膜組織切除，于股骨頭、頸交界處至股骨頸基底部開一與肌骨瓣體積相當(dāng)?shù)墓遣?，依?jù)CT檢查，將病變區(qū)死骨及肉芽組織徹底刮除，使囊腔間隔相通，盡量切除病變組織，使股骨頭減壓充分，利于其修復(fù)，且術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)股骨頭軟骨面，減少對(duì)其損傷，用松質(zhì)骨修補(bǔ)緊貼骨洞側(cè)壁處的囊腔，然后將骨塊植入，若骨瓣與骨槽有空隙可用松質(zhì)骨填充，但骨瓣與骨槽不能貼的太緊而影響血液供應(yīng)，最后，為防止肌骨瓣脫出可采用一枚螺釘固定。沖洗創(chuàng)口，放負(fù)壓引流管一根，逐層縫合，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2 術(shù)后處置術(shù)后所有患者均穿丁字鞋行皮膚牽引42天，這樣不但可以限制患者活動(dòng)防止骨塊脫出還能減輕股骨頭的壓力，待骨痂形成后可離床活動(dòng)，6個(gè)月內(nèi)不負(fù)重，6個(gè)月后部分負(fù)重。術(shù)后每隔半年來院復(fù)診并行X線檢查和髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分[3]。全部帶旋髂深血管縫匠肌肌骨瓣治療股骨頭缺血性壞死者經(jīng)過1.2～11年隨訪，平均6.2年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用FoxPro軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS 13.0軟件。數(shù)據(jù)處理采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)臨床評(píng)價(jià)60分，其中疼痛25分，功能18分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度17分；X線評(píng)價(jià)40分。優(yōu)>90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。

2 結(jié)果

本組優(yōu)45例，良34例，可7例，優(yōu)良率91.86%。臨床評(píng)價(jià)>55分69例，44～54分17例，X線評(píng)價(jià)>37分53例，30～36分21例，25～29分8例，<25分4例。不同分期術(shù)前及術(shù)后Harris評(píng)分結(jié)果。所有結(jié)果均以1.2年數(shù)據(jù)為評(píng)價(jià)依據(jù)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后Harris評(píng)分

表1 患者手術(shù)前后Harris評(píng)分

P<0.05。

分期髖數(shù)治療前評(píng)分治療后評(píng)分ⅡA 29 55.40±3.44 83.72±3.77ⅡB 31 47.60±4.67 75.20±4.59Ⅲ26 40.90±4.04 63.64±3.62

3 討論

3.1 股骨頭的血供特點(diǎn)及病理改變股骨頭血供主要來源于三方面:1）來源于骨內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈；2）由旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈構(gòu)成的囊內(nèi)、外動(dòng)脈系統(tǒng)；3）股骨頭圓韌帶動(dòng)脈系統(tǒng)，主要供應(yīng)股骨頭凹部?？梢?，血供本不豐富的股骨頭發(fā)生病變之后更容易發(fā)生缺血性壞死，所以如何給病變的股骨頭提供新的血運(yùn)是首要解決的問題。根據(jù)股骨頭缺血性壞死發(fā)生原因不同，臨床上將其分為兩大類：即創(chuàng)傷性因素類和非創(chuàng)傷性因素類所致的壞死。創(chuàng)傷性因素多見于髖臼及股骨近端骨折、外傷所致的髖關(guān)節(jié)與吻合均在直視下完成，能有效減少術(shù)中出血。吻合口位于下胸部，在膈肌之上，減少了吻合口導(dǎo)致的膈肌刺激癥狀。

比對(duì)患者術(shù)后肺功能的相關(guān)數(shù)據(jù)，三種術(shù)式無顯著性差異。有學(xué)者認(rèn)為胸腹聯(lián)合入路對(duì)患者呼吸功能有較大影響，本研究中，選取VCMax為肺功能主要比對(duì)指標(biāo)，分別于術(shù)前、術(shù)后3 d對(duì)3組患者行VCMax測(cè)定，數(shù)據(jù)比對(duì)顯示：三者對(duì)肺功能影響差別不明顯（P>0.05）。實(shí)際上，經(jīng)左胸或者經(jīng)胸腹聯(lián)合切口對(duì)肺功能的影響大致相同，切開胸壁，胸廓完整性受到了破壞，都對(duì)肺組織產(chǎn)生一定的損傷。并且胸腹聯(lián)合入路中胸部切口是最短的，僅切開較短的前下部分肋間肌，往往不延及至背闊肌，胸廓的破壞小，使呼吸功能損傷相應(yīng)較小[8]。

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Cu rative Effect o f Avascu lar Necrosis of Femoral Head Treated by M usc le Bone Flap Using Sar torius M usc le w ith Deep Circum flex Iliac A rte ry

Jiang Dongsheng
(HezeMedicalCollege,Heze 274000,Shandong)

ObjectiveTo observe the clinical curative effectof avascular necrosisof femoralhead treated bymuscle bone flap using sartoriusmuscle,sum up the best curativemethod of avascular necrosis of femoral head.MethodsCol?lectadultavascular necrosis of femoral head 86 cases(86 hips).The clinical resultswere scored by Harrisscoring system. All the patientswere treated bymuscle bone flap using sartoriusmusclewith deep circum flex iliac artery.All the patients were followed–up for 1.2-11 years,mean 6.2 years.Data for evaluation basis in 1.2 years.The data obtained using analy?sis of variance,t testand X2test.ResultsThe Harriship scorewere improved significantly(P<0.05).Clinic excellent rate was 91.86%.ConclusionGood to excellent clinical outcomes could be obtained in patientsw ith ANFH treated bymus?cle bone flap using sartoriusmuscle,which isone of the better alternatives thatcan prevent thenecrosis femoralhead from progressing to collapse.

Avascularnecrosisof femoralhead/therapy;Musclebone flap using sartoriusmusclew ith deep circum?flex iliac artery/surgery

R683.42

A

1008-4118（2015）01-0010-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.01.005

2014-11-23