羅 騫 涂 星 熊 芬 唐洪梅

腦出血是急性腦血管病常見類型，約占腦血管病的20%～30%，多因高血壓、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等原因而導(dǎo)致腦部血管破裂出血，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損［1］。伴有相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語(yǔ)、頭痛、意識(shí)障礙等，腦出血常伴有高血壓病，多發(fā)生在50 ～60 歲以上的人群中。臨床采用胞二磷膽堿治療腦出血可獲得較好療效［2］，作為一種蘇醒劑和促腦代謝劑，在治療急性出血性腦血管意外的臨床運(yùn)用中已被廣泛認(rèn)同［3］。醒腦靜注射液說(shuō)明書中適應(yīng)癥有用于腦出血急性期的治療，機(jī)制可能主要在于抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦組織免受缺氧損傷以及興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)以改善腦功能［4］。臨床上也有將醒腦靜與依達(dá)拉奉聯(lián)合用于治療腦出血可提高療效［5］。

1 資料和方法

1.1 效果資料的獲取

1.1.1 文獻(xiàn)檢索和策略 在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索中文文獻(xiàn)，檢索詞:醒腦靜、腦出血、腦卒中;不能獲取全文的文獻(xiàn)采用手工檢索廣州中醫(yī)藥大學(xué)圖書館過(guò)刊。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2014 年5 月。

1.1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):①有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn);②隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否使用盲法和分配隱藏;③治療組為醒腦靜注射液，對(duì)照組為胞二磷膽堿;④結(jié)局指標(biāo)清晰;⑤組間差異較小，具有可比性。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②非治療性的臨床研究、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及綜述類文獻(xiàn);③組間均衡性差;④干預(yù)措施不符合要求;⑤無(wú)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的研究。

1.1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 由2 名評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行篩選:首先閱讀題目和摘要，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再對(duì)潛在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)明確是否最終納入研究。納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取仍然由2 名評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立進(jìn)行，主要包括:2 組病人基線情況、干預(yù)措施、結(jié)局測(cè)量指標(biāo)等。而后進(jìn)行交叉核對(duì)。如遇分歧通過(guò)第三方評(píng)論員協(xié)助解決或討論決定。結(jié)局指標(biāo)為有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2 成本信息收集

1.2.1 藥物規(guī)格及價(jià)格等信息的采集 參考《國(guó)家基本藥物目錄》、省物價(jià)局等要求，以某三甲醫(yī)院的藥物規(guī)格和價(jià)格為基準(zhǔn)，采集相關(guān)信息。研究中所涉及的成本，在直接醫(yī)療成本方面包括用藥成本和相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)成本:藥品的單位成本信息有政府定價(jià)的以物價(jià)部門定價(jià)為準(zhǔn);衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目單位成本以省物價(jià)部門和衛(wèi)生部門公開的定價(jià)信息進(jìn)行測(cè)算。

1.2.2 成本的確認(rèn) 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的成本包括直接成本、間接成本和隱性成本。直接成本包括直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本［6］。本研究中直接非醫(yī)療成本只納入腦出血患者因120 救護(hù)車的出車費(fèi)，其他費(fèi)用因所占比例較小，在此研究中忽略。間接成本和隱性成本因差異性較大，在此研究中也忽略。

假設(shè)使用的醒腦靜注射液及其他藥品均為患者自費(fèi)，在成本計(jì)算中全額計(jì)算，不考慮是否報(bào)銷等問(wèn)題。本研究所納入的成本分為四個(gè)方面，分別為患者住院期間所有檢查的花費(fèi)、患者住院期間的病床費(fèi)、發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)患者的花費(fèi)和住院期間使用醒腦靜注射液等的藥品費(fèi)用。

1.3 臨床決策模型的構(gòu)建 醒腦靜注射液主要用于腦栓塞(腦梗塞、腦梗死)，腦出血急性期，顱腦外傷，急性酒精中毒，屬于急性病，選擇使用決策樹模型進(jìn)行模擬。根據(jù)文獻(xiàn)檢索獲得的療效指標(biāo)和成本計(jì)算獲得的期望成本值，建立決策樹模型。

1.4 成本-效果分析及敏感性分析 本研究用成本-效果比(C/E)表示單位效果所花費(fèi)的成本。假設(shè)藥品費(fèi)用下降15%，護(hù)理費(fèi)用上調(diào)10%，進(jìn)行敏感度分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選及納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取 本研究共檢索得文獻(xiàn)230 篇，經(jīng)篩選后納入文獻(xiàn)3 篇。

對(duì)納入的文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，主要提取腦出血患者藥物干預(yù)后治療效果和不良反應(yīng)的結(jié)果。數(shù)據(jù)提取結(jié)果見表1。醒腦靜注射液治療腦出血的總有效率(93.8%)高于胞二磷膽堿組的總有效率(84.55%)。所納入文獻(xiàn)均無(wú)不良反應(yīng)的報(bào)道。

表1 腦出血患者臨床治療效果分布表 (n)

2.2 成本的計(jì)算結(jié)果

2.2.1 腦出血患者住院期間檢查費(fèi)用的計(jì)算 根據(jù)腦出血患者進(jìn)入醫(yī)院住院期間所做的檢查，以確定患者目前的病情及下一步的治療方案的確定。據(jù)某文獻(xiàn)中報(bào)道的資料及《腦出血治療指南2006》，并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，患者入院時(shí)和出院時(shí)大致都會(huì)進(jìn)行CT 檢查(包括:頭顱CT 平掃350 +CT螺旋掃描120 +CT 掃描四維重建400 +CT 平掃單次多層掃描35)、肝功八項(xiàng)、生化八項(xiàng)、血液分析、尿組合、凝血四項(xiàng)、心電事件、心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等，這些檢查結(jié)果供醫(yī)生判斷病人目前所處的狀態(tài)及是否有其他方面的病變，本研究文獻(xiàn)中患者的住院時(shí)間基本上都為14 天，對(duì)于心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以小時(shí)收費(fèi)的，設(shè)定監(jiān)測(cè)為住院期間全天即14 ×24 =336 h，其他檢查為入出院各一次，所以一個(gè)腦出血患者住院期間的檢查費(fèi)用如表合計(jì)7 164.4 元。各方面檢查費(fèi)用參考某三甲醫(yī)院目前執(zhí)行的政府定價(jià)為準(zhǔn)，結(jié)果見表2。

2.2.2 腦出血患者住院期間住院成本的計(jì)算 腦出血患者住院期間，主要的其他成本包括病床費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)和其他治療費(fèi)用，文獻(xiàn)中的住院天數(shù)為14 天，住院成本的住院費(fèi)用以14 天來(lái)計(jì)算。所有費(fèi)用以本院所執(zhí)行的政府定價(jià)為準(zhǔn)。床位費(fèi)一般包括單人房、雙人房、三人房，腦出血患者一般較重，建議單人房一級(jí)護(hù)理。成本結(jié)果見表3。

表2 腦出血患者住院期間檢查費(fèi)用表

表3 腦出血患者住院期間住院成本表

2.2.3 腦出血患者住院期間藥品費(fèi)用的計(jì)算 腦出血患者住院期間，主要治療措施為降低顱內(nèi)壓、降血壓、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和預(yù)防感染及其他對(duì)癥治療措施。本研究圍繞上述治療方案進(jìn)行藥品費(fèi)用的收集，不包括合并有其他疾病所使用的藥品費(fèi)用。所用藥物結(jié)合納入的文獻(xiàn)、腦出血治療指南及我院的實(shí)際情況設(shè)計(jì)治療所需要的藥物。依據(jù)腦出血治療指南，靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。在美國(guó)和加拿大指南推薦使用靜脈注射拉貝洛爾。結(jié)果見表4。

經(jīng)計(jì)算醒腦靜組的藥品總費(fèi)用為438.624 元，胞二磷膽堿組的藥品費(fèi)用為288.67 元。

2.2.4 所選擇的參考文獻(xiàn)中，無(wú)不良反應(yīng)報(bào)道發(fā)生，本次研究不良反應(yīng)所產(chǎn)生的成本為0。直接非醫(yī)療成本因條件差異大，難以準(zhǔn)確計(jì)算。本研究只納入急性酒精中毒和腦出血患者因120 救護(hù)車的出車費(fèi)，依據(jù)醫(yī)院目前執(zhí)行的物價(jià)局費(fèi)用為準(zhǔn)，急救范圍地段內(nèi)的每次58 元，跨越急救范圍地段每超1 公里加收3 元，需要擔(dān)架員提供抬護(hù)服務(wù)的加收20 元。本研究中設(shè)定患者為急救范圍地段之內(nèi)，并且需要提供抬護(hù)服務(wù)，即每位患者產(chǎn)生的直接非醫(yī)療成本為58 +20 =78 元。

2.2.5 腦出血患者期望總成本的計(jì)算 每組期望總成本=檢查費(fèi)用+藥品費(fèi)用+住院成本+不良反應(yīng)費(fèi)用+非醫(yī)療成本

醒腦靜組= 7 164. 4 + 438. 624 + 4 721. 64 + 78 =12 402.664 元

胞二磷膽堿組=7 164. 4 +288. 67 +4 721. 64 +78 =12 252.71 元

表4 腦出血患者住院期間藥品費(fèi)用表

2.3 腦出血患者臨床治療決策模型的建立 依據(jù)參考文獻(xiàn)和某三甲醫(yī)院對(duì)腦出血治療方案，歸納其治療效果和患者期望總成本，構(gòu)建臨床決策模型。結(jié)果見圖1。

圖1 治療腦出血臨床決策樹模型

2.4 腦出血不同治療方案的成本-效果分析 結(jié)果見表5。

表5 治療腦出血的不同方案的成本-效果分析

由表可見，醒腦靜組的成本-效果比為132.22，胞二磷膽堿組的成本-效果比為144.92，說(shuō)明醒腦靜組治療腦出血稍好于胞二磷膽堿組，為相對(duì)較優(yōu)方案。

2.5 敏感性分析 目前新醫(yī)改形式下，改變主要包括取消藥品加成15%，護(hù)理費(fèi)上調(diào)10%，增加處方費(fèi)、藥事費(fèi)等費(fèi)用。本次研究采用藥品價(jià)格減少15%，護(hù)理費(fèi)上調(diào)10%，對(duì)成本效果進(jìn)行敏感性分析。

2.5.1 取消15%加成后的總成本的計(jì)算如下，成本效果分析見表6。

醒腦靜組=7 164.4 +438.624 ×85% +4721.64 +78 =12 336.87

胞二磷膽堿組=7 164.4 +288.67 ×85% +4721.64 +78=12 209.41

表6 治療腦出血的敏感性分析 (±s)

表6 治療腦出血的敏感性分析 (±s)

藥品 成本 效果(%) 成本/效果醒腦靜組12 336.87 93.80 131.52胞二磷膽堿組12 209.41 84.55 144.4

從上面表格可以看出，當(dāng)取消15%的藥品加成后，醒腦靜組的成本效果比為131.52，胞二磷膽堿組的成本效果比為144.4，說(shuō)明醒腦靜治療腦出血與胞二磷膽堿比較為相對(duì)較優(yōu)方案，上述結(jié)果仍然有效。

2.5.2 護(hù)理費(fèi)增加10%的加成后的總成本計(jì)算如下，成本效果分析見表7。

醒腦靜組=7 164.4 +438.624 +［(4 721.64 -168)+168 ×110%］+78 =12 419.464

胞二磷膽堿組=7 164.4 +438.624 +［(4 721.64 -168)+168 ×110%］+78 =12 269.51

表7 治療腦出血的敏感性分析

從上面表格可以看出，當(dāng)護(hù)理費(fèi)增加10%后，醒腦靜組的成本效果比為132.4，胞二磷膽堿組的成本效果比為145.12，說(shuō)明在治療腦出血時(shí)醒腦靜仍好于胞二磷膽堿，為相對(duì)較優(yōu)方案，上述結(jié)果仍然有效。

3 討論

醒腦靜注射液的主要成分為麝香、冰片、梔子、郁金等，是一種新型中藥制劑。有醒神止痙、清熱涼血、行氣活血、解毒止痛作用，研究表明其具有興奮中樞、解熱、鎮(zhèn)痛、抑菌、抗炎、保肝的藥效［10-12］。醒腦靜通過(guò)靜脈給藥可抑制腦出血患者血管通透性，改善缺氧腦細(xì)胞的水鹽代謝，增強(qiáng)組織細(xì)胞耐缺氧能力，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，使神經(jīng)細(xì)胞的損害減輕［13］，可有效防止腦心綜合征、腦肺綜合征的發(fā)生，從而阻止多臟器衰竭的發(fā)生。醒腦靜對(duì)治療腦復(fù)蘇后的癥狀也有一定的療效［14］。本研究從文獻(xiàn)分析和臨床角度出發(fā)，應(yīng)用臨床藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中最常用的成本-效果評(píng)價(jià)方法來(lái)研究醒腦靜注射液與胞二磷膽堿注射液的成本和療效，以尋找達(dá)到某一治療效果費(fèi)用最低的方案。

本研究結(jié)果顯示，采用醒腦靜注射液治療腦出血的成本-效果比低于胞二磷膽堿組。同時(shí)進(jìn)行了敏感性分析，以避免新醫(yī)改針對(duì)藥價(jià)和護(hù)理等因素造成本研究結(jié)果出現(xiàn)偏差，適應(yīng)性降低的錯(cuò)誤。當(dāng)藥品價(jià)格下調(diào)15%，護(hù)理費(fèi)上調(diào)10%時(shí)，醒腦靜治療腦出血的成本效果比仍低于胞二磷膽堿組，提示新醫(yī)改政策下醒腦靜的診療方案仍優(yōu)于胞二磷膽堿組。因此，從臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)效益角度出發(fā)，建議在針對(duì)腦出血患者的急救治療時(shí)可采用醒腦靜方案。

本研究選用國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)分析計(jì)算效果指標(biāo)，符合標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)有限，樣本量不大，對(duì)研究結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生不良的影響，進(jìn)一步的研究要擴(kuò)大樣本量。此外，本研究中的成本-效果分析具有一定的相對(duì)性，如:成本方面，非醫(yī)療成本上醫(yī)院的管理費(fèi)用、醫(yī)療儀器的折舊費(fèi)用、病人家屬照顧患者的誤工費(fèi)用等;效果方面，病人生活質(zhì)量的提高是無(wú)法確實(shí)反映的。

［1］ 賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:187.

［2］ 韓仲巖，叢志強(qiáng)，唐盛孟.神經(jīng)病治療學(xué)［M］. 上海:上海科技出版社，1993:36 -39.

［3］ 陳國(guó)偉.現(xiàn)代急診內(nèi)科學(xué)［M］.廣州:廣東科技出版社，1990:60 -65.

［4］ 邱國(guó)海，傅志雄，何龍韜.醒腦靜與胞二磷膽堿靜脈注射對(duì)急性腦出血性腦血管意外病人的促醒作用［J］. 廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，5(1):57 -58.

［5］ 羅海龍，張忠敏，董 妍.醒腦靜聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦出血的療效觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(12):28 -29.

［6］ 秦慶芳.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本效果分析方法的研究進(jìn)展［J］. 中國(guó)醫(yī)藥文摘:內(nèi)科學(xué)，2001，22(5):705 -706.

［7］ 葛 勝.醒腦靜注射液治療急性腦出血40 例療效觀察［J］. 南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，20(2):176.

［8］ 陳遠(yuǎn)芳，王軍民，王 彬.醒腦靜治療急性期腦出血臨床觀察［J］. 白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)，2000，26(5):550.

［9］ 李 偉，賈 杰.醒腦靜注射液治療腦出血70 例［J］. 陜西中醫(yī)，2012，33(6):672 -673.

［10］ 李俊芳.醒腦靜注射液的藥理分析研究［J］.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014，9(1):48 -49.

［11］ 沈思鈺，傅曉東，費(fèi)震宇，等. 醒腦靜注射液的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2004，13(1):49 -50.

［12］ 張繼翱.醒腦靜注射液在臨床急癥中的應(yīng)用進(jìn)展［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(17):1937 -1938.

［13］ 于肇慶. 神經(jīng)生長(zhǎng)因子的研究［J］. 生理學(xué)研究進(jìn)展，1989，19:30.

［14］ 黃 芳，彭惠華，樊友凌，等.醒腦靜對(duì)心肺復(fù)蘇后腦保護(hù)的臨床研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(4):34 -35.