李文紅 黃珍珍 劉 蓉 莫蓓蓉

PBL 也稱以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，即是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是一種獲得知識和培養(yǎng)精密思考的有效方法［1］。PBL 已在國外及我國的香港、臺灣地區(qū)取得了良好的教學(xué)效果［2-3］。循證護理(EBN)是20 世紀(jì)90 年代末期受循證醫(yī)學(xué)(EBM)的影響而產(chǎn)生的護理觀念，也稱為“以證據(jù)為基礎(chǔ)的護理”［4］。循證護理的核心是以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實證，運用實證，對患者實施最佳的護理［5］。臨床實習(xí)是護理教育的一個重要環(huán)節(jié)，也是將知識轉(zhuǎn)化為能力的關(guān)鍵時期，實習(xí)效果直接影響護生的職業(yè)生涯。如果不做專門性訓(xùn)練，護生的評判性思維能力一般不會隨著專業(yè)知識的增多而增加，亦不會隨著學(xué)歷教育的結(jié)束而自然擁有;因此大力發(fā)展學(xué)生的創(chuàng)造力、實踐能力及決策能力，提高學(xué)生的評判性思維能力，應(yīng)為現(xiàn)代護生臨床教學(xué)的重要出發(fā)點和歸宿［6］。護理本科生具有較好的自主學(xué)習(xí)能力，探究意識強，發(fā)散思維明顯，善于從多角度思考，這些學(xué)習(xí)特點為其實施PBL 和EBN 相結(jié)合教學(xué)法奠定基礎(chǔ)。國內(nèi)外已有對臨床實踐當(dāng)中培養(yǎng)護理人員評判性思維能力教學(xué)方法的相關(guān)研究［7-10］，如何將PBL 與EBN 教學(xué)方法有機結(jié)合，發(fā)揮方法本身優(yōu)勢，培養(yǎng)護理本科生的臨床思維能力和自主學(xué)習(xí)能力，全面提高綜合素質(zhì)，將護生的被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動學(xué)習(xí)，是護理教育者重點關(guān)注的問題。當(dāng)前，針對護理本科生臨床實習(xí)階段PBL 與EBN 結(jié)合教學(xué)法的研究較少，本研究介紹某教學(xué)醫(yī)院開展的PBL 和EBN 相結(jié)合教學(xué)法，為今后本科護生的臨床實習(xí)提供一種新的教學(xué)模式。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究為類實驗性研究，采取便利抽樣的方法，選取的研究對象為2012 年5 月～2014 年5 月來我院實習(xí)的本科護理實習(xí)生共124 名;其中2012 年5 月～2013 年4 月在我院實習(xí)護生55 名為對照組，男3 人，女52 人;平均年齡(21 ±1.35 歲)。2013 年5 月～2014 年5 月在我院實習(xí)護生69 人為實驗組，男16 人，女53 人;平均年齡(21 ±1.78)歲。兩組性別、年齡、學(xué)習(xí)成績等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組教學(xué)方法 對照組采用傳統(tǒng)帶教方法，即將每個學(xué)生分配給一個帶教老師，使他們在每天的臨床實踐中可以與一個角色榜樣共同工作，完成學(xué)校實習(xí)計劃，帶教老師給予學(xué)生理論與實踐指導(dǎo)，實習(xí)科室包括內(nèi)、外、婦、兒、手術(shù)室、急診科等共10 ～12 個科室，每四周輪換一個科室。

1.2.2 實驗組教學(xué)方法 實驗組在傳統(tǒng)帶教基礎(chǔ)上，采用PBL 和循證護理相結(jié)合教學(xué)法，在大內(nèi)科、大外科試點。首先由護理教研室分別對帶教老師和本科護生進行PBL 和循證護理教學(xué)理論知識培訓(xùn)，各科教學(xué)組長按照實習(xí)大綱和臨床實踐要求選擇具有代表性的臨床病案，并對案例進行改編，注重理論與實踐相結(jié)合，在病案中穿插設(shè)計好重點知識和問題。

1.2.2.1 老師備課 各科教學(xué)組長按照要求編制1 ～2 個臨床教學(xué)案例，編寫教師指導(dǎo)手冊和學(xué)生手冊。將教學(xué)內(nèi)容劃分為若干小問題，將相應(yīng)問題分為2 ～3 幕，問題主要圍繞疾病的臨床癥狀、診斷思路、患者可能的治療方案、護理診斷、護理措施及健康宣教等相關(guān)內(nèi)容。各科臨床教學(xué)案例編寫后需經(jīng)護理教研室確認(rèn)后方可實施。

1.2.2.2 學(xué)生準(zhǔn)備 學(xué)生在科室實習(xí)期間，教學(xué)組長將學(xué)生用案例資料分次發(fā)給他們，向?qū)W生說明要求和學(xué)習(xí)目標(biāo)，學(xué)生針對老師提出的問題，通過查閱相關(guān)文獻，完成知識由淺入深、由點到面的擴展;針對問題結(jié)合文獻進行小組討論。教師指導(dǎo)學(xué)生充分利用圖書館和電腦資料檢索系統(tǒng)來解決學(xué)習(xí)中的實際問題。

1.2.2.3 培訓(xùn)流程 第1 次課(40 min):實習(xí)第1 周，先將學(xué)生分組，每組3 ～4 名左右，選出小組長，將案例的第1 幕及相應(yīng)問題發(fā)放給學(xué)生。學(xué)生先進行課堂討論，再帶著這些問題以小組為單位分工合作，利用本院圖書館、電子閱覽室查閱相關(guān)資料，將問題答案制作成PPT，指定一名同學(xué)下次匯報。第2 次課(40 min):實習(xí)第2 周，學(xué)生分組匯報，圍繞問題進行陳述，教師承擔(dān)指導(dǎo)者和組織者，不參與學(xué)生討論。下課前10 min，教師進行總結(jié)，給出案例的第2 幕及相應(yīng)問題。學(xué)生利用課余時間分析問題、自由討論，找出答案和解決問題的方法。第3 次課(40 min):實習(xí)第3 周，學(xué)生分組匯報及組間討論，下課前10 min，教師進行歸納總結(jié)，給出案例的第3 幕及相應(yīng)問題或結(jié)束。教師強調(diào)學(xué)習(xí)重點以及與相關(guān)知識的融匯貫通，師生共同將知識進一步完善、校正，共同完成循證護理文獻質(zhì)量的評鑒、護理措施的制定，結(jié)合臨床、病人的意愿應(yīng)用于實踐中;最后評價實施效果，若無效果則再次尋找有效的證據(jù)。實習(xí)第4 周召開實習(xí)生交流學(xué)習(xí)體會，發(fā)放教學(xué)調(diào)查問卷，進行出科理論和技能考核。

1.2.3 研究工具 采用彭美慈教授［11］等人修訂的中譯版評判性思維能力測量表(CTDI-CV)評估本科護理實習(xí)生的評判性思維能力，該測量表有良好的信效度，可用于國內(nèi)評判性思維能力的測量。量表包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7 個維度，每個維度包括10 個條目，每個條目采用Likert6 分制，1 =非常贊同，2 =贊同，3 =有點贊同，4 =有點不贊同，5 =不贊同，6 =非常不贊同。其中正性項目30 項，負(fù)性項目40 項，分值在70 ～420 分之間;得分在350 分以上代表具有很強的正性評判性思維能力;350 分≥得分＞280 分則為正性的評判性思維態(tài)度傾向;＜210 分則為負(fù)性的態(tài)度傾向;得分在210 ～280 之間表明傾向性不明。每維度的綜合分均為10 ～60 分，如果維度得分≥10 分且＜30 分，表示該維度為負(fù)性評判性思維能力;得分≥30 分且＜40 分表示評判性思維能力中等;≥40 分表示正性評判性思維能力，如得分在50 ～60 分之間表示有很強的正性評判性思維能力。

1.2.4 評價方法 采用CTDI -CV 量表對兩組干預(yù)前后本科護生評判性思維能力進行測量，對本科護生分別進行4 次評判性思維能力測評，共發(fā)放248 份CTDI -CV 問卷，回收248 份，問卷回收率達100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用析SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理，采用t 檢驗比較教學(xué)前后兩組學(xué)生評判性思維能力測量得分和護理理論、技能考試成績;檢驗水準(zhǔn)α =0. 05，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組與對照組教學(xué)前評判性思維測量得分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 實驗組與對照組教學(xué)后評判性思維能力測量得分的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P ＜0.05)。見表2。

2.3 實驗組與對照組教學(xué)后理論與技能成績的比較，護理理論成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);技能成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

表1 實驗組與對照組干預(yù)前得分情況 (±s)

表1 實驗組與對照組干預(yù)前得分情況 (±s)

組別 尋找真相 開放思想 分析能力 系統(tǒng)化能力 評判自信心 求知欲 認(rèn)知成熟度 總分實驗組(n=69) 39.69±5.45 41.49±4.93 42.47±3.89 40.17±3.44 39.49±4.67 39.95±9.28 39.34±4.70 282.63±15.81對照組(n=55) 39.27±6.17 41.85±4.99 42.18±4.76 40.20±4.34 40.56±5.73 38.80±4.18 38.05±4.27 281.67±23.38 t-0.40 0.43 -0.38 0.37 1.14 -1.72 -0.67 -0.27 P 0.54 0.68 0.76 0.50 0.85 0.08 0.49 0.78

表2 實驗組與對照組在干預(yù)后得分情況 (±s)

表2 實驗組與對照組在干預(yù)后得分情況 (±s)

組別 尋找真相 開放思想 分析能力 系統(tǒng)化能力 評判自信心 求知欲 認(rèn)知成熟度 總分實驗組(n=69) 47.91±3.05 46.50±2.77 46.98±2.01 45.95±2.29 44.75±2.68 47.98±1.36 47.94±3.20 328.07±7.25對照組(n=55) 39.90±4.21 42.69±3.88 42.25±4.88 41.03±3.98 41.18±4.01 43.85±3.06 39.20±3.26 290.12±18.07 t-8.10 -6.37 -9.91 -8.71 -5.29 -9.50 -14.96 -15.09 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

表3 實驗組與對照組在干預(yù)后理論考試與技能考核情況 (分，±s)

表3 實驗組與對照組在干預(yù)后理論考試與技能考核情況 (分，±s)

組別 理論成績 技能成績實驗組(n=69)86.28 ±4.19 86.42 ±4.65對照組(n=55) 83.59 ±3.09 85.72 ±5.27 t-3.97 -0.13 P 0.02 0.10

3 討論

3.1 PBL 和循證護理相結(jié)合教學(xué)有助于護生評判性思維的建立

評判性思維也稱批判性思維，是對所學(xué)知識的性質(zhì)、價值及真實性、精確性所進行的個人分析、評價、推理、解釋及判斷，進行合理的決策。評判性思維能力作為醫(yī)學(xué)生必備能力之一越來越受到各國教育界重視［12］。PBL 通過“提出問題-建立假設(shè)-集資料-論證假設(shè)-小組總結(jié)并演練”的循環(huán)方式教學(xué)，提高了護生學(xué)習(xí)興趣和護生解決問題的能力，發(fā)展高層次的思維能力、團隊能力［13］。循證護理則是培養(yǎng)護生的循證思維，提供了新的思維方式和科學(xué)方法論。在臨床護理帶教中，教會護生如何正確評價、綜合、應(yīng)用所得的證據(jù)，制定最佳的治療護理方案，從傳授其知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝鋵W(xué)習(xí)，這樣有利于使護生深刻認(rèn)識到進行文獻評價的重要性，啟發(fā)護生的積極性和主觀能動性［14］。PBL 和循證護理相結(jié)合，其實質(zhì)就是評判性思維的運用過程，它使學(xué)生改變了傳統(tǒng)的思維方式，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，培養(yǎng)了學(xué)生具有收集信息并針對問題進行推理和分析的能力，也教給學(xué)生分析和解決問題的方法。這不僅有助于學(xué)生評判性思維能力的發(fā)展，更有助于學(xué)生在將來的工作中為患者提供最佳的護理。本研究也證實護理本科生的評判性思維擁有正性的態(tài)度傾向，這與夏素華等［6］的研究結(jié)論一致。

3.2 PBL 和循證護理相結(jié)合教學(xué)可培養(yǎng)護生的臨床思維能力

護士的臨床思維能力是指運用理論、智力、經(jīng)驗對患者存在的或潛在的護理問題進行分析、判斷和實施護理措施的決策能力［15］。當(dāng)前護理教育現(xiàn)狀是理論與實踐結(jié)合不緊密，教學(xué)方法單一，多為傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，課堂教學(xué)過程中以教師為主體，啟發(fā)學(xué)生思考少，不利于護生臨床思維的培養(yǎng)和提高［16］。PBL 和循證護理相結(jié)合教學(xué)可以通過臨床中的病例，讓學(xué)生主動思考，分析問題，解決問題，拓展其臨床思維。在思考的同時，促進學(xué)生進行邏輯分析，加深學(xué)生對知識的理解、掌握和記憶。

3.3 PBL 和循證護理相結(jié)合教學(xué)促進護生護理理論知識的掌握

PBL 和循證護理相結(jié)合教學(xué)突破傳統(tǒng)的講授教學(xué)法，有機整合PBL 和循證護理的教學(xué)特點，引導(dǎo)學(xué)生進入臨床實際病例情境中分析與思考問題，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，鍛煉自主學(xué)習(xí)能力。在臨床循證過程中，一方面學(xué)生通過引導(dǎo)查閱課外資料，自主性學(xué)習(xí)，歸納、整理所學(xué)的知識與技能，解決復(fù)雜的、實際的問題，加深了學(xué)生對理論知識的理解和掌握;另一方面教師提供了很多方面的知識，包括專科知識及其相關(guān)知識。這當(dāng)中，既有著重于臨床應(yīng)用和實踐操作的知識，也有相關(guān)課外知識和最新的護理進展，這些知識能加強基礎(chǔ)知識和臨床應(yīng)用的聯(lián)系。

綜上所述，我院通過開展PBL 和EBN 相結(jié)合教學(xué)法的實踐證明:PBL 和EBN 相結(jié)合教學(xué)法有助于學(xué)生評判性思維的建立，培養(yǎng)護生的臨床思維能力。研究［17］顯示本科護生評判思維能力越強，應(yīng)變能力也越強。在PBL 和EBN 教學(xué)中，能夠發(fā)展學(xué)習(xí)者有效地解決問題的技能和高級思維能力，可明顯提高學(xué)生的自學(xué)能力、思維能力、分析能力和獨立思考的能力，可以有效地縮小學(xué)校教育與臨床之間的距離，從而提高教育質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)護理人才。EBN 與PBL 相結(jié)合的教學(xué)方式仍處于探索階段，如何將此教學(xué)方法更好地運用于臨床護理教學(xué)實踐還需要不斷發(fā)展和探討。

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