王 琦 劉 彥 任家順

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，是我國完善社會保障制度與國際發(fā)展接軌的一項(xiàng)重要舉措。2014 年，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上［1］。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面的不斷擴(kuò)大，隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋，醫(yī)院服務(wù)的醫(yī)保對象正在得到逐漸擴(kuò)展。我國的醫(yī)療保障體制改革將有望實(shí)現(xiàn)政府承擔(dān)公共衛(wèi)生及全民基本醫(yī)療的醫(yī)保模式［2］。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)是保證基本醫(yī)療，根據(jù)國家新的政策要求，醫(yī)療保險(xiǎn)中心對醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制。各級定點(diǎn)醫(yī)院只有通過規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，健全醫(yī)保管理組織，建立醫(yī)?？荚u制度，提供讓參保患者滿意的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量及良好的費(fèi)用控制，才能提高參?；颊叩臐M意率，在提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作效率的同時(shí)，也能讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)滿意，最終達(dá)成醫(yī)、保、患三方共贏，共建和諧社會［3］。下面就我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)踐作簡要介紹與探討。

1 做法

1.1 建立管理組織，健全管理制度，確保醫(yī)保管理落實(shí)到位

1.1.1 建立健全三級醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)院成立了以院長為主任委員的“醫(yī)保管理委員會”，醫(yī)教部作為業(yè)務(wù)主管機(jī)關(guān)，下設(shè)醫(yī)保科作為醫(yī)保管理的職能科室，各臨床科室均成立了以科室主任為組長的醫(yī)保管理小組，并設(shè)立了醫(yī)保專管員，形成了院領(lǐng)導(dǎo)-機(jī)關(guān)職能部門-各臨床科室“三位一體”的醫(yī)保管理立體網(wǎng)絡(luò)，確立了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管部門全力抓、臨床科室全面抓的組織管理模式，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理、提高醫(yī)保管理的科學(xué)化水平提供了有力保障。

1.1.2 建立健全醫(yī)保系列規(guī)章制度 根據(jù)醫(yī)保相關(guān)管理要求和規(guī)定，醫(yī)院制定了相應(yīng)的醫(yī)保管理工作崗位職責(zé)16 項(xiàng)、規(guī)章制度21 項(xiàng)、管理流程12 項(xiàng)。做到了職責(zé)上墻、制度成冊、流程明晰，通過健全的規(guī)章制度確保醫(yī)保管理全面有效。

1.2 創(chuàng)新管理舉措，建立考評體系，確保醫(yī)保管理規(guī)范有序

1.2.1 建立醫(yī)保質(zhì)量考評體系，實(shí)施“一跟三定六查”環(huán)節(jié)質(zhì)控，做到了醫(yī)保管控常態(tài)化 建立了包括醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)、醫(yī)保標(biāo)識統(tǒng)一規(guī)范、規(guī)章制度執(zhí)行監(jiān)督、醫(yī)療文書質(zhì)量控制、診療過程管理、合理用藥管理、醫(yī)?？刭M(fèi)管理8 大類21個(gè)指標(biāo)，涵蓋醫(yī)保服務(wù)管理全部環(huán)節(jié)的醫(yī)保質(zhì)量考評體系，實(shí)行了月考評、量化評分，結(jié)果與科室績效掛鉤，納入科室領(lǐng)導(dǎo)任期考評，通過質(zhì)量考評體系將合理醫(yī)療、合理用藥、合理檢查落到實(shí)處。實(shí)施“一跟三定六查”環(huán)節(jié)質(zhì)控。一跟:從醫(yī)?；颊呷朐旱匠鲈喝^程跟蹤管理;三定:定人、定科、定期督查;六查:一查是否對患者宣講醫(yī)保政策，二查是否有冒名、掛床住院，三查住院標(biāo)識是否規(guī)范、自費(fèi)項(xiàng)目是否簽字確認(rèn)，四查相關(guān)病歷文書資料和收費(fèi)三單是否完整、一致，五查臨床診療項(xiàng)目、醫(yī)囑、計(jì)價(jià)及住院費(fèi)用管理是否規(guī)范，六查是否按醫(yī)保政策合理診療、出院帶藥是否規(guī)范。

1.2.2 建立培訓(xùn)制度，實(shí)施“全方位全面全員”培訓(xùn)機(jī)制，做到醫(yī)保政策學(xué)習(xí)經(jīng)?；?醫(yī)院實(shí)行了集中培訓(xùn)與分科培訓(xùn)、新員工培訓(xùn)與規(guī)范化培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)與專題培訓(xùn)相結(jié)合的“全方位全面全員”培訓(xùn)機(jī)制，使醫(yī)保政策、要求、規(guī)定人人知曉，人人宣傳，人人遵守，大大減少了不合理檢查、不合理用藥以及過度醫(yī)療等行為。醫(yī)院還建立了醫(yī)保工作例會制度，并通過住院總醫(yī)師例會、院周會、科務(wù)會等形式，定期總結(jié)、分析、通報(bào)醫(yī)保管理情況，做到了醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)經(jīng)?；?。

1.2.3 狠抓醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理，實(shí)施“四全”優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)?；颊呔戎钨|(zhì)量和水平 ①抓質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的建立健全。醫(yī)院除設(shè)有醫(yī)?？仆?，還設(shè)有醫(yī)療科、質(zhì)量管理科、護(hù)理部等部門、科室，在開展全院質(zhì)量控制的同時(shí)，特別注重醫(yī)保患者醫(yī)療服務(wù)的日常檢查、全面質(zhì)控。②抓日常質(zhì)量管理的常態(tài)化。醫(yī)院通過開展日檢查、周考核、月考評等檢查活動(dòng)，對醫(yī)保患者診療質(zhì)量及管理制度落實(shí)實(shí)施檢查，通過定期通報(bào)、落實(shí)獎(jiǎng)懲等，保證各項(xiàng)質(zhì)量管理措施落實(shí)到位。堅(jiān)持開展首診負(fù)責(zé)制、臨床路徑管理、臨床藥師下臨床、臨床用藥月點(diǎn)評通報(bào)、疑難病例、危重病例討論、多器官疾病病“多學(xué)科”聯(lián)合會診制度，確保醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院每年組織疑難危重醫(yī)?；颊呷?、全市討論數(shù)百次。③抓專項(xiàng)自查推進(jìn)質(zhì)量管理。根據(jù)國家及軍隊(duì)醫(yī)政管理要求，結(jié)合醫(yī)院管理實(shí)際情況，醫(yī)院先后開展了多項(xiàng)自查整頓活動(dòng)，主動(dòng)找不足、找缺陷，不斷提升醫(yī)?；颊哚t(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。近2 年來，醫(yī)院開展了醫(yī)療核心制度檢查、抗菌藥物臨床合理使用專項(xiàng)整頓、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查、醫(yī)療安全分析、醫(yī)療技術(shù)分級準(zhǔn)入等7 大自查整頓活動(dòng)，進(jìn)一步提升了醫(yī)療質(zhì)量，出院診斷符合率均在97%以上，而平均住院日在12 天左右，并在不斷縮短。④抓“四全”服務(wù)促進(jìn)管理。醫(yī)院深刻領(lǐng)會國家“三好一滿意”活動(dòng)精神，全面貫徹等級醫(yī)院評審、百優(yōu)醫(yī)院創(chuàng)建等標(biāo)準(zhǔn)要求，不斷深化“全員、全面、全優(yōu)、全程”的四全服務(wù)理念，主動(dòng)開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專項(xiàng)整頓、優(yōu)質(zhì)服務(wù)月、紅色軍醫(yī)行動(dòng)、物價(jià)自查等8 大專項(xiàng)活動(dòng)，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，2010 年，醫(yī)院醫(yī)?；颊邼M意率95%，2011 年，醫(yī)?；颊咦≡簼M意率97%。

1.2.4 狠抓費(fèi)用管控，實(shí)行“分科定額、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、月度考核、重點(diǎn)督導(dǎo)”的醫(yī)保費(fèi)用管控措施 推行在合理醫(yī)療、高水平醫(yī)療救治質(zhì)量基礎(chǔ)上的嚴(yán)格醫(yī)保費(fèi)用管控，根據(jù)醫(yī)保中心給予醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)總額和相關(guān)考核指標(biāo)，實(shí)施了醫(yī)保費(fèi)用分科定額、超額處罰，醫(yī)保指標(biāo)每月分析、每月考評、缺陷扣分，針對門診費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、次均住院時(shí)間、藥品費(fèi)用占統(tǒng)籌費(fèi)用比例、自付費(fèi)用占人均費(fèi)用比例、統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用等6 個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目，采取動(dòng)態(tài)監(jiān)控、專家督導(dǎo)考評、違規(guī)重處等一系列以費(fèi)用管控為主的醫(yī)保管理措施，實(shí)現(xiàn)了在合理醫(yī)療前提下的醫(yī)保費(fèi)用科學(xué)管控。

1.3 研發(fā)醫(yī)保專用信息管理系統(tǒng)，有效提升了醫(yī)保管理的質(zhì)量和效率

病案作為臨床醫(yī)生對患者診斷、治療、康復(fù)等整個(gè)醫(yī)療過程的真實(shí)記錄，是具有法律效力的文字性材料，已日漸成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用考核和支付的重要依［4］。為保證醫(yī)保管理實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、規(guī)范、便捷、高效，我院依據(jù)醫(yī)保目錄和醫(yī)保管理要求，2007 年自主研發(fā)三大醫(yī)保管理信息系統(tǒng)平臺，包括三大部分:①住院醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，其主要功能有醫(yī)囑自動(dòng)提示與警示，輔助醫(yī)療決策支持，醫(yī)療信息與費(fèi)用查詢，診療過程及費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控。通過這套系統(tǒng)，較好實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用使用透明、公開，超目錄、超范圍、超時(shí)程、超適應(yīng)癥的用藥和檢查的管控，入院、出院指征的合理把控，以及項(xiàng)目檢查知情同意等。②特病醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，其主要功能有特病病人身份自動(dòng)認(rèn)證提示，超限處方、醫(yī)囑自動(dòng)警示，拒絕開處方、開申請單，日超量處方警示，單月累積超量處方警示，通過該系統(tǒng)，成功做到了管控高效，杜絕人為錯(cuò)誤。③抗菌藥物使用分級管理系統(tǒng)，將抗菌藥物分為三級，實(shí)行分級授權(quán)管理，三級嚴(yán)格管控，確?？咕幬锏氖褂每茖W(xué)、合理、規(guī)范，保證了合理用藥、合理醫(yī)療、有效降低了患者的費(fèi)用，減輕了患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)院自主研發(fā)的三大醫(yī)保管理系統(tǒng)，自2008 年投入使用后，收到了較好效果。多家軍地醫(yī)院來院參觀學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)了推廣應(yīng)用。

2 體會

2.1 健全的醫(yī)保管理體系是提高醫(yī)保管理水平的保證

經(jīng)過多年的實(shí)踐，我院醫(yī)保管理組織經(jīng)歷了從醫(yī)療科專人負(fù)責(zé)到現(xiàn)在的院領(lǐng)導(dǎo)-機(jī)關(guān)職能部門-各臨床科室“三位一體”醫(yī)保管理立體網(wǎng)絡(luò)，確立了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管部門全力抓、臨床科室全面抓的組織管理模式，真正做到了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)重視、分級管理、嚴(yán)控環(huán)節(jié)、全員參與、齊抓共管、上下聯(lián)動(dòng)、落實(shí)到位。

2.2 建立科學(xué)合理的醫(yī)?？荚u指標(biāo)是提高醫(yī)保管理水平的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

針對住院次均費(fèi)用、藥品比例、自付比例等重點(diǎn)醫(yī)?？己酥笜?biāo)，制定了科室的醫(yī)保目標(biāo)責(zé)任書，每月、每季度通報(bào)，使科室各級醫(yī)務(wù)人員都能將醫(yī)保指標(biāo)時(shí)刻記心中，在日常醫(yī)療管理中自覺提高醫(yī)保執(zhí)行力［5］。

2.3 現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)是做好醫(yī)保管理的有力保障

僅僅依靠人力管理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)保管理要求的，現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)是醫(yī)保管理的有力保障，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須清楚看到這一點(diǎn)，在醫(yī)保管理信息化系統(tǒng)建設(shè)上必須舍得花錢，花大錢，這才是花錢花在刀刃上，也將為醫(yī)院帶來巨大的經(jīng)濟(jì)效益與管理效益。

隨著國家醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，人民群眾不斷獲得更多的醫(yī)療保障，全民醫(yī)保的時(shí)代已經(jīng)來臨［6］。醫(yī)院作為醫(yī)療保障的服務(wù)提供者必須嚴(yán)格遵守國家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，制定符合醫(yī)院實(shí)際的一系列規(guī)章制度和醫(yī)保管理指標(biāo)，堅(jiān)持制度化、精細(xì)化、科學(xué)化、信息化管理，不斷提升醫(yī)院的醫(yī)保管理水平，方能更好地為廣大人民群眾的醫(yī)療健康服務(wù)。

［1］ 魏丹丹. 醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實(shí)踐與體會［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(12):129 -130.

［2］ 雷海潮. 實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵問題探討［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008(5):3 -5.

［3］ 姚 兵. 談醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理［J］. 中國醫(yī)院管理，2006，26(6):53.

［4］ 李廷珊，陳純真，丁 惠.淺談病案在醫(yī)保中的作用［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(4):117 -119.

［5］ 聶五英.醫(yī)院如何降低醫(yī)?；颊咧Ц侗壤跩］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2003，10(4):618.

［6］ 文光慧，喬嶺梅.醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(9):72 -75.