盧春娟，邵小平*，計 芳，劉 靜，張毅勤

(1．第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院急救科，上海 200003;2．第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院門診部，上海 200003;3．第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院護(hù)理部，上海 200003)

壓力指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時所出現(xiàn)的緊張性、非特異性反應(yīng)，包括生理上、心理上的反應(yīng)［1］。有些學(xué)者依據(jù)護(hù)生在實習(xí)過程中心理需要變化，一般將實習(xí)分為實習(xí)初期(前3個月)、實習(xí)中期(第4～9個月)和實習(xí)末期(第10～12個月)［2］，而實習(xí)初期是護(hù)生適應(yīng)實習(xí)生活的關(guān)鍵時期［3］。所以，護(hù)理本科生在實習(xí)早期的壓力能否被及時發(fā)現(xiàn)和采取相應(yīng)的措施加以干預(yù)，對其身心健康及臨床實習(xí)的效果，甚至對以后其從事護(hù)理工作的決心都有很大的影響。本研究以某211院校兩屆護(hù)理本科生全體實習(xí)生為研究對象，擬通過對護(hù)理本科生臨床實習(xí)早期的壓力與身心反應(yīng)、應(yīng)對策略之間的相關(guān)性研究，了解護(hù)生壓力的情況和對策，以提供支持性的幫助，為減輕護(hù)生壓力提供依據(jù)。

1 研究方法

1．1 對象 選取某211院校兩屆護(hù)理本科生自然班全體實習(xí)生為研究對象，平均年齡為(22．49+1．24)歲。均在三級甲等醫(yī)院實習(xí)。

1．2 研究工具

1．2．1 護(hù)生臨床實習(xí)壓力量表 應(yīng)用《感知應(yīng)激量表》(Perceived Stress Scale，PSS，Sheu et al．1997)，該問卷為Sheu等專門針對護(hù)生臨床實習(xí)設(shè)計的應(yīng)激問卷，為Likert五級量表，由6個維度29個條目組成，具體為:源于照顧患者的應(yīng)激(9個條目)、源于教員和護(hù)理人員的應(yīng)激(6個條目)、源于作業(yè)和工作負(fù)荷內(nèi)部的應(yīng)激(5個條目)、源于同伴和日常生活的應(yīng)激(4個條目)、源于缺少專業(yè)知識和技能的應(yīng)激(3個條目)、源于臨床環(huán)境的應(yīng)激(2個條目)。每個條目采用5級評價，得分越高表明壓力越大。量表信度內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s alpha為0．89，具有良好的效度。各個維度各條目得分以均值計算，總分為各條目的合計。

1．2．2 應(yīng)激生理－心理－社會狀況量表(Physio－Psycho－Social Response Scale，PPSRS，Sheu et al．2002)該問卷為Sheu等專門針對護(hù)生臨床實習(xí)設(shè)計的身心反應(yīng)問卷，為0～4計分的Likert五級量表，由3類50個條目組成，用于數(shù)據(jù)描述為21個條目，分別為:生理癥狀(8個條目)、情感癥狀(7個條目)、社會行為癥狀(6個條目);其中7項為反向計分。得分越高，說明護(hù)生的身心反應(yīng)越大;量表信度內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach's alpha為0．90，具有良好的效度;各個維度各條目得分以均值計算，總分為各條目的合計。

1．2．3 護(hù)生應(yīng)對策略調(diào)查 應(yīng)用《應(yīng)對行為問卷》(Coping Behavior Inventory，CBI，Sheu et al．2002)對護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，該問卷為Sheu等專門針對護(hù)生臨床實習(xí)設(shè)計的應(yīng)對策略問卷，由4類19個條目組成，包括回避行為(6個條目)、解決問題的行為(6個條目)、樂觀的應(yīng)對行為(4個條目)、轉(zhuǎn)移注意力行為(3個條目)。其中1項為反向計分。得分越高說明應(yīng)對壓力的行為越有效。量表信度內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach's alpha為0．76，具有較好的效度;各個維度各條目得分以均值計算，總分為各條目的合計。

1．3 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法，在護(hù)生臨床實習(xí)3個月時發(fā)放，問卷為統(tǒng)一發(fā)放，統(tǒng)一收回，使用無記名方式填寫，由研究者采用統(tǒng)一的解釋性語言指導(dǎo)護(hù)生填寫問卷。發(fā)出問卷108份，回收105份，有效問卷105份，有效回收率97．2%。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 將獲取的資料輸入計算機(jī)，用SPSS 17．0軟件分析，采取統(tǒng)計描述及方差分析。

2 結(jié)果

2．1 護(hù)理本科生實習(xí)早期的壓力情況 護(hù)理本科生實習(xí)早期壓力的分值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分值越高說明護(hù)生的臨床學(xué)習(xí)壓力越大。對各條目得分排序，可以了解護(hù)生各種臨床實習(xí)壓力的大小(表1)。

2．2 護(hù)理本科生實習(xí)早期的身心反應(yīng)情況 護(hù)理本科生實習(xí)早期身心反應(yīng)的情況以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分值越高說明護(hù)生的身心反應(yīng)越大。對各條目得分排序，可以了解護(hù)生各種身心反應(yīng)大小(表2)。

2．3 護(hù)理本科生實習(xí)早期的應(yīng)對壓力情況 護(hù)理本科生實習(xí)早期應(yīng)對壓力情況以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分值越高說明采取的應(yīng)對策略越有效。對各條目得分排序，可以了解護(hù)生各種應(yīng)對策略的有效性高低(表3)。

表1 護(hù)理本科生實習(xí)早期的壓力情況（±s)

表1 護(hù)理本科生實習(xí)早期的壓力情況（±s)

維 度 分 值2．15 ±0．53源于缺少專業(yè)知識和技能的應(yīng)激 1．92±0．64源于作業(yè)和工作負(fù)荷內(nèi)部的應(yīng)激 1．84±0．64源于護(hù)理教師和護(hù)理人員的應(yīng)激 1．79±0．70源于同伴和日常生活的應(yīng)激 1．73±0．56源于臨床環(huán)境的應(yīng)激 1．59 ±0．62總 分源于照顧患者的應(yīng)激55．13 ±14．90

表2 護(hù)理本科生實習(xí)早期的身心反應(yīng)情況(±s)

表2 護(hù)理本科生實習(xí)早期的身心反應(yīng)情況(±s)

維 度 分 值1．00 ±0．60情感癥狀 1．30 ±0．44社會行為癥狀 2．05 ±0．72總 分生理癥狀29．38 ±9．22

表3 護(hù)理本科生實習(xí)早期的應(yīng)對壓力情況(±s)

表3 護(hù)理本科生實習(xí)早期的應(yīng)對壓力情況(±s)

維 度 分 值1．00 ±0．74解決問題的行為 2．00 ±0．68樂觀的應(yīng)對行為 2．14 ±0．50轉(zhuǎn)移注意力行為 2．15 ±0．95總 分回避行為40．95 ±6．03

2．4 護(hù)理本科生實習(xí)早期的壓力和身心反應(yīng)、應(yīng)對之間的相關(guān)關(guān)系 護(hù)理本科生實習(xí)早期的壓力和身心反應(yīng)、應(yīng)對之間的關(guān)系以相關(guān)系數(shù)表示(表4)。

表4 護(hù)理本科生實習(xí)早期的壓力和身心反應(yīng)、應(yīng)對之間的Pearson相關(guān)關(guān)系

3 分析及討論

3．1 護(hù)理本科生實習(xí)早期壓力情況分析 本調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)生實習(xí)早期的前三位壓力分別是來源于照顧患者的應(yīng)激、缺少專業(yè)知識和技能的應(yīng)激及作業(yè)和工作負(fù)荷內(nèi)部的應(yīng)激。國外的相關(guān)研究表明:護(hù)生最大的壓力源是對學(xué)習(xí)的要求。護(hù)生臨床實習(xí)的最基本任務(wù)就是通過臨床護(hù)理實踐，將課堂上所學(xué)的知識和實踐結(jié)合，最終內(nèi)化為自己的專業(yè)知識和能力。由于護(hù)生對自己身份的定位，習(xí)慣于依靠帶教教員和被動工作［4］。當(dāng)單獨面對患者時，就會感到較大的壓力，并感到知識和技能的不足。另外，由于護(hù)生在學(xué)校學(xué)習(xí)的純理論知識與臨床實踐之間的差距、對基礎(chǔ)護(hù)理操作的生疏及對基本理論知識的遺忘等，都可能導(dǎo)致護(hù)生在面對患者時無從下手，產(chǎn)生壓力。

適當(dāng)?shù)膲毫梢源碳W(xué)員去學(xué)習(xí)，激發(fā)人戰(zhàn)勝困難的勇氣，而過度的壓力可能會導(dǎo)致機(jī)體平衡失調(diào)，甚至導(dǎo)致精神的崩潰。因此，護(hù)理管理者和護(hù)理教育者，應(yīng)該重視壓力可能會對護(hù)生產(chǎn)生的不良影響，在護(hù)生實習(xí)早期就應(yīng)該加強(qiáng)管理措施，創(chuàng)造良好條件，幫助學(xué)生正視臨床的各種壓力，積極地應(yīng)對，化壓力為動力，增強(qiáng)心理適應(yīng)能力，促進(jìn)護(hù)生健康的成長和發(fā)展。

3．2 護(hù)理本科生實習(xí)早期身心反應(yīng)情況分析 本研究結(jié)果顯示，護(hù)身臨床實習(xí)早期身心反應(yīng)排在首位的是社會行為癥狀，其次是情感，最后是生理，這與一些學(xué)者的研究結(jié)果相似。孫蓉研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)生實習(xí)期間行為方面的表現(xiàn)主要表現(xiàn)在厭倦護(hù)理工作，對患者冷漠，逃避與同事交往或拒絕與他人合作，對醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)院管理牢騷多，不能做感興趣的事，也不愿在工作之外與朋友一起進(jìn)行社會活動［5］。究其原因不難發(fā)現(xiàn)，一個人的行為是其情緒的外在表現(xiàn)形式，所以當(dāng)一個人面對壓力時，首先會通過行為表現(xiàn)出來。

臨床帶教教員是護(hù)生接觸專業(yè)實踐的啟蒙者，是與護(hù)生臨床實習(xí)聯(lián)系最緊密的人，其一言一行將對護(hù)生起著潛移默化的作用［6］。所以，帶教教員應(yīng)密切注意觀察護(hù)生的心理變化，注意護(hù)生身心反應(yīng)的變化，針對每個個性不同的護(hù)生，做到因地制宜，因材施教，在實習(xí)早期就開始為緩解護(hù)生壓力做好準(zhǔn)備，使每名護(hù)生在圓滿完成實習(xí)任務(wù)的同時，獲得最好的理論和實踐技能培訓(xùn)，以良好的心態(tài)和最佳的職業(yè)技能迎接新的工作崗位。

3．3 護(hù)理本科生實習(xí)早期壓力應(yīng)對情況分析 本研究結(jié)果顯示，護(hù)生實習(xí)早期所采取的應(yīng)對壓力的行為排在前三位的分別是轉(zhuǎn)移注意力的行為、樂觀應(yīng)對和解決問題，排在最后的是回避行為。曹穎等［7］研究結(jié)果表明:接受現(xiàn)實、獨自想辦法解決、與同學(xué)談?wù)撟约旱母惺?，是本科實?xí)護(hù)生最常采用的3種應(yīng)對方式。根據(jù)學(xué)者的研究，樂觀和尋求支持是人們常用的應(yīng)對方式［8］。個體的應(yīng)對方式影響壓力反應(yīng)的性質(zhì)與強(qiáng)度，并進(jìn)而調(diào)節(jié)著壓力與結(jié)果之間的關(guān)系。所以，采取適當(dāng)、正確和積極的應(yīng)對方式對護(hù)生壓力的緩解很重要。

在護(hù)生進(jìn)入臨床實習(xí)時，醫(yī)院方面進(jìn)行有關(guān)環(huán)境、人員配備、教學(xué)管理業(yè)務(wù)技能等關(guān)于醫(yī)院基本情況的介紹是很有必要，可以使護(hù)生對醫(yī)院的情況有一個初步的認(rèn)識。教育工作者在業(yè)務(wù)知識與技能的教授過程中，安排一些關(guān)于壓力應(yīng)對方面的課程或講座也不可或缺，提高情商，給護(hù)生排解壓力提供一定的空間，同時注意培養(yǎng)學(xué)生人際交往的能力，讓其學(xué)會正確處理醫(yī)院各種人際關(guān)系的方法，以便調(diào)整好自己的心態(tài)，不要產(chǎn)生不必要的壓力，順利完成臨床實習(xí)任務(wù)。

3．4 護(hù)理本科生實習(xí)早期壓力和身心反應(yīng)的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，護(hù)生實習(xí)早期的壓力與身心反應(yīng)之間呈正相關(guān)關(guān)系，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。其中，情感方面的反應(yīng)與實習(xí)早期壓力之間呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，即實習(xí)早期的壓力越大，護(hù)生所產(chǎn)生的情感方面的反應(yīng)就越大，反之則越小。陳世平、鐘響玲在2008年的調(diào)查結(jié)果顯示，有96．9%的學(xué)生在面對壓力時出現(xiàn)不同程度的情緒、情感的壓力反應(yīng)［9］。孫蓉等人研究表明，主要表現(xiàn)在持續(xù)的精神不振，對護(hù)理工作產(chǎn)生壓倦，情緒低落，愛猜疑及易怒，喪失對工作的信心及熱情，認(rèn)為自己的工作毫無意義及價值，對外界和未來過分擔(dān)心憂慮，對前途悲觀失望。

本研究還發(fā)現(xiàn)，生理方面的反應(yīng)與實習(xí)早期壓力;之間也成正相關(guān)關(guān)系，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，即實習(xí)早期的壓力越大，護(hù)生生理方面出現(xiàn)的反應(yīng)就越大，反之則越小。生理方面的反應(yīng)體現(xiàn)在經(jīng)常自覺處于生理能量耗竭的狀態(tài)，經(jīng)常感覺疲乏，食欲不振，體重驟變，睡眠不規(guī)律，對疾病的抵抗力下降，內(nèi)分泌紊亂，神經(jīng)衰弱，機(jī)體處于亞健康狀態(tài)。

在本次研究中護(hù)生大部分均存在一定的焦慮、抑郁等身心反應(yīng)，帶教教員及臨床工作者應(yīng)高度重視這一情況，因為在實習(xí)早期往往學(xué)員的壓力最大，帶教者應(yīng)了解壓力可能會導(dǎo)致護(hù)生產(chǎn)生的心理、生理方面的表現(xiàn)，如果發(fā)現(xiàn)有類似表現(xiàn)的護(hù)生，應(yīng)重點關(guān)注。在實習(xí)早期與學(xué)員共同討論存在的壓力，并及時分析產(chǎn)生的原因給予疏導(dǎo)。使學(xué)員懂得自我心理調(diào)適，提高心理承受能力和對環(huán)境的適應(yīng)能力。保持身心健康，順利完成臨床實習(xí)。

3．5 護(hù)理本科生實習(xí)早期壓力和應(yīng)對的相關(guān)性分析本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)生實習(xí)早期的壓力與應(yīng)對行為之間呈正相關(guān)關(guān)系，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。其中解決問題的行為和轉(zhuǎn)移注意力的行為與實習(xí)早期壓力之間呈正相關(guān)關(guān)系，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，即實習(xí)早期的壓力越大，護(hù)生采取解決問題的行為和轉(zhuǎn)移注意力的行為效果越好，反之則越差。根據(jù)這種情況，應(yīng)該做到:①臨床帶教教員很重要。社會學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，榜樣的行為對學(xué)生的影響很大;研究表明，人們傾向于注意那些受人尊敬，地位較高，能力較強(qiáng)，且具有吸引力的榜樣，希望通過學(xué)習(xí)榜樣來自我發(fā)展、自我完善。因此，帶教教員要選擇一名熱愛護(hù)理專業(yè)，臨床經(jīng)驗豐富，可以與護(hù)生產(chǎn)生良好的溝通的帶教教員。作為教員不僅要向?qū)W員傳授知識，還要針對護(hù)生存在的心理壓力正確指導(dǎo)護(hù)生采用積極的應(yīng)對方式緩解心理壓力，比如轉(zhuǎn)移注意力的應(yīng)對行為，有研究表明［10］，放松訓(xùn)練，聽輕松的音樂，做腹式呼吸，進(jìn)食多樣化、健康、營養(yǎng)豐富的膳食等都可以起到一定的作用。②培養(yǎng)護(hù)生的心理承受能力。進(jìn)入臨床后和在學(xué)校會發(fā)生巨大的轉(zhuǎn)變，護(hù)生會遇到各種各樣的患者，會經(jīng)歷各種各樣生死的場面，壓力很大。所以，幫助護(hù)生緩解壓力已成為帶教工作的一個重點。開展心理衛(wèi)生知識教育，使學(xué)員學(xué)會自我調(diào)控，認(rèn)識自己的失誤與不足，調(diào)整自己的情緒，保持情緒的穩(wěn)定性。③加強(qiáng)護(hù)生理論與實踐相結(jié)合的自我訓(xùn)練。護(hù)生進(jìn)入臨床實習(xí)后，應(yīng)鼓勵其主動結(jié)合實踐多看書學(xué)習(xí)，多主動思考問題，并善于發(fā)現(xiàn)問題，及時利用實踐過程解決問題，使其掌握更多的臨床護(hù)理知識和技能，為護(hù)生遇到壓力自己解決問題打下良好基礎(chǔ)。

護(hù)生臨床實習(xí)中存在一定程度的壓力心理反應(yīng)在所難免，如果不加以干預(yù)，后果不堪設(shè)想。在護(hù)生臨床實習(xí)早期，很有必要針對護(hù)生存在的心理壓力正確引導(dǎo)其采取積極的應(yīng)對方式，給予情感支持和干預(yù)。減輕護(hù)生的實習(xí)壓力以緩解其心理沖突，保持心理健康發(fā)展。

［1］ Oermann M H，Standfest K M．Differences in Stress and Challenge in Clinical Practice among AND and BSN Students in Varying Clinical Courses［J］．Journal of Nursing Education，1997，36(5):228．

［2］ 雷 慧，王 燕．本科護(hù)生實習(xí)初期壓力源與自我效能感的相關(guān)性研究［J］．護(hù)理學(xué)報，2011，18(4):11－13．

［3］ 劉 靜，周蘭姝，蔡穎君，等．本科護(hù)生臨床實習(xí)期的職業(yè)認(rèn)同感與感知壓力及教師關(guān)懷的相關(guān)性［J］．解放軍護(hù)理雜志，2012，29(6):5 －8．

［4］ 楊 暉，趙佛容．影響護(hù)生實習(xí)質(zhì)量的因素探討［J］．當(dāng)代護(hù)士，2004(4):2 －73．

［5］ 孫 蓉．本科護(hù)生實習(xí)中后期的職業(yè)倦怠及對策［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，194－195．

［6］ 孟 江．本院護(hù)生實習(xí)末期焦慮狀況調(diào)查［J］．長江大學(xué)學(xué)報，2010，7(1):215 －217．

［7］ 尤 佳，丁亞萍．本科實習(xí)生壓力的相關(guān)性研究及展望［J］．護(hù)理學(xué)報，2008，15(6):29 －31．

［8］ 彭 華，賀蓮香．實習(xí)護(hù)生壓力應(yīng)對及干預(yù)的研究進(jìn)展［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14(21):2331－2332．

［9］ 陳世平，鐘響玲．高職護(hù)生實習(xí)早期壓力與防衛(wèi)模式的調(diào)查與分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(21):3325．

［10］郎雅珍，金向英，蔣建芬．急診科護(hù)生焦慮的應(yīng)對策略及效果［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(9):1418－1419．