劉桂菊

（天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院，天津 300270）

血液透析護(hù)理失誤是指在血液透析護(hù)理過程中，由于各種原因?qū)е略诩夹g(shù)、服務(wù)、管理方面出現(xiàn)令人不滿意的結(jié)果，涉及血液管路連接、血壓監(jiān)測、消毒和無菌操作等[1]，在各類護(hù)理不良事件中占比高達(dá)48%[2]。質(zhì)量風(fēng)險控制作為對質(zhì)量風(fēng)險進(jìn)行評估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過程，最早由美國注射藥物協(xié)會提出，并應(yīng)用于藥品無菌過程風(fēng)險控制，其流程通常包含風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險分析、風(fēng)險控制及處置和檢查總結(jié)等環(huán)節(jié)和步驟[3]。我院于2014年1月至2014年12月在血透科嘗試引入質(zhì)量風(fēng)險控制流程，減少血液透析護(hù)理過程中的護(hù)理失誤，提高患者的滿意率，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇40例行維持性血液透析的患者作為研究對象，其中男29例，女11例，年齡 21～89歲，平均（54.5±9.5）歲。原發(fā)慢性腎小球腎炎21例，慢性腎盂腎炎9例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病2例，多囊腎1例。本研究采用自身對照法，使用費(fèi)森尤斯公司4008s機(jī)型，一次性的聚砜膜FX8透析器，透析膜面積為1.4 m2，使用碳酸氫鹽透析液，患者每周透析2～3次，每次3.5～4 h。針對相同研究對象，應(yīng)用質(zhì)量風(fēng)險控制流程(QRCP)前16周，完成透析1 769次，應(yīng)用質(zhì)量風(fēng)險控制流程(QRCP)后16周，完成透析1 889次，共3 658次。

1.2 方法

1.2.1 建立質(zhì)量風(fēng)險控制小組 成立由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員3人組成的質(zhì)量風(fēng)險控制小組，負(fù)責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)和檢查指導(dǎo)質(zhì)量風(fēng)險控制工作的開展。

1.2.2 常見護(hù)理失誤的風(fēng)險識別、評估與分析

1.2.2.1 組織護(hù)士針對自身崗位梳理業(yè)務(wù)工作職責(zé)，圍繞所在領(lǐng)域的任務(wù)目標(biāo)，確定所承擔(dān)的重點(diǎn)工作事項(xiàng)（護(hù)理業(yè)務(wù)工作中某一項(xiàng)相對獨(dú)立的具體作業(yè)，如管路連接），對每一工作事項(xiàng)制訂工作流程并繪制工作流程圖，整體上做到無遺漏，11位責(zé)任主體共確定管路連接、透析機(jī)消毒等12個重要事項(xiàng)，繪制出主要業(yè)務(wù)流程圖21張。

1.2.2.2 通過自己找，大家?guī)?、集體討論交流、專家咨詢等方式，根據(jù)職責(zé)、事項(xiàng)和業(yè)務(wù)流程逐一查找崗位業(yè)務(wù)工作流程中可能產(chǎn)生護(hù)理失誤風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)，從個人職業(yè)意識、知識技能、崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)流程和工作環(huán)境等多角度分析風(fēng)險點(diǎn)的風(fēng)險內(nèi)容及其表現(xiàn)形式，共查找出風(fēng)險點(diǎn)8類48個。

1.2.2.3 利用矩陣法依據(jù)各類護(hù)理失誤風(fēng)險點(diǎn)對應(yīng)的不良事件發(fā)生的可能性（P）和危害程度（L）進(jìn)行等級評估，分別對危害程度和可能性按1～5分五級賦值，根據(jù)公式R=P×L計算風(fēng)險等級（風(fēng)險系數(shù)），主要結(jié)果見表1。

1.2.2.4 在表1中按照風(fēng)險等級占比計算編制各類風(fēng)險點(diǎn)的帕累托排隊表，根據(jù)“二八法則”篩選出血液管路連接不當(dāng)造成失血、凝血或形成空氣栓塞，危及患者生命；透析器或管路連接失誤，超濾率等治療參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，影響患者透析效果或水分清除，乃至出現(xiàn)心力衰竭；消毒和無菌操作不到位，發(fā)生血液通路感染或疾病傳播作為重點(diǎn)解決的問題。

1.2.2.5 通過回顧性調(diào)查分析，①②③項(xiàng)護(hù)理失誤發(fā)生的根本原因涉及護(hù)理人員業(yè)務(wù)知識、能力和素質(zhì)，護(hù)理流程、安全管理機(jī)制等方面，包括部分護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理意識淡漠，護(hù)理操作不熟練、不規(guī)范，缺乏全面、系統(tǒng)的?？谱o(hù)理知識，對操作標(biāo)準(zhǔn)不熟悉；缺乏統(tǒng)一有效的護(hù)理流程，查對制度執(zhí)行不嚴(yán)格，監(jiān)控不嚴(yán)，對風(fēng)險因素缺乏預(yù)見性，措施不及時；缺乏規(guī)范化、制度化的護(hù)理不良事件報告系統(tǒng)，報告和總結(jié)分析護(hù)理失誤的自覺意識不強(qiáng)等。

1.2.3 常見護(hù)理失誤的風(fēng)險控制與處置

1.2.3.1 修訂《血液透析護(hù)理操作規(guī)范》，明確落實(shí)核查制度,強(qiáng)調(diào)透析結(jié)束將A、B液接頭正確復(fù)位，開機(jī)前再一次核對管路標(biāo)識等14項(xiàng)規(guī)范要求。

1.2.3.2 開展針對性崗位培訓(xùn)，將透析前準(zhǔn)備、上機(jī)、下機(jī)等一系列關(guān)鍵護(hù)理環(huán)節(jié)和步驟具體細(xì)化，突出時間性和標(biāo)準(zhǔn)性要求，編寫發(fā)放《操作手冊》，通過展示、講解和考核，強(qiáng)化護(hù)士對護(hù)理流程、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的掌握，要求護(hù)士使用流程圖從頭到尾以圖示方式說明如何向患者提供護(hù)理服務(wù)。

1.2.3.3 建立透析護(hù)理失誤分析報告制度，通過例會定期討論和分析護(hù)理流程執(zhí)行情況，實(shí)現(xiàn)信息共享，快速有效解決問題。

1.2.4 檢查與總結(jié)

1.2.4.1 建立護(hù)士、護(hù)士長、質(zhì)量風(fēng)險控制小組三級監(jiān)控制度，責(zé)任護(hù)士根據(jù)分工做到每日自查，有質(zhì)控記錄；護(hù)士長每周至少檢查2～3次；質(zhì)量風(fēng)險控制小組每月隨機(jī)抽檢制度流程執(zhí)行情況1～2次。

1.2.4.2 質(zhì)量風(fēng)險控制小組定期對現(xiàn)有質(zhì)量風(fēng)險控制流程存在的問題通過晨會及每月科室例會進(jìn)行分析討論，及時修正目標(biāo)、措施或計劃。將重復(fù)、普遍出現(xiàn)的不合格項(xiàng)目，作為下一輪質(zhì)量風(fēng)險控制的重點(diǎn)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 由質(zhì)控員分別統(tǒng)計質(zhì)量風(fēng)險控制流程(QRCP)應(yīng)用前后透析中發(fā)生護(hù)理失誤的例次并計算發(fā)生率，采取問卷方法，對40名患者或其家屬進(jìn)行滿意率調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

表1 各類風(fēng)險點(diǎn)風(fēng)險等級占比帕累托排隊表

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用質(zhì)量風(fēng)險控制流程(QRCP)前后常見護(hù)理失誤發(fā)生率比較見表2。

表2 應(yīng)用質(zhì)量風(fēng)險控制流程(QRCP)前后常見護(hù)理失誤發(fā)生率比較

2.2 應(yīng)用質(zhì)量風(fēng)險控制流程(QRCP)前后患者及家屬滿意率比較見表3。

表3 應(yīng)用質(zhì)量風(fēng)險控制流程(QRCP)前后患者及家屬滿意率比較

3 討論

3.1 質(zhì)量風(fēng)險控制流程作為全面風(fēng)險管理的工具之一，其通過系統(tǒng)化的方式對血液透析過程中的護(hù)理失誤開展全方位的風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評估和風(fēng)險控制，做到心中有數(shù)、有的放矢。本文研究顯示，通過引入風(fēng)險控制流程在有效降低護(hù)理失誤發(fā)生率的同時，也顯著提高了患者的滿意率。質(zhì)量風(fēng)險控制流程的一個明顯優(yōu)勢是突破了將護(hù)理失誤單純歸咎于護(hù)士個人的認(rèn)識局限，認(rèn)為護(hù)理失誤是主觀、客觀因素共同作用的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)對風(fēng)險因素及其原因進(jìn)行理性分析和客觀反映，在提高護(hù)士個人知識技能的同時，通過標(biāo)準(zhǔn)化的業(yè)務(wù)流程對護(hù)理過程實(shí)施嚴(yán)密控制和管理，從而極大提高了護(hù)理人員降低和控制護(hù)理失誤的主觀能動性。本文的研究過程循證有關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)際，參考香港醫(yī)事管理局對不良事件危害程度的分級標(biāo)準(zhǔn)，將護(hù)理失誤的危害程度分為五級，組織護(hù)理人員對血透護(hù)理過程中潛在的失誤進(jìn)行系統(tǒng)歸類和全面分析，職責(zé)表述力求客觀具體完整，從而以客觀反映風(fēng)險性質(zhì)及其特征的方式對識別出的各類潛在護(hù)理失誤風(fēng)險進(jìn)行量化評定[4]。

3.2 在降低血液透析常見護(hù)理失誤上取得長期效果，需要連續(xù)持久地運(yùn)行質(zhì)量風(fēng)險控制流程，并形成循環(huán)。但這種循環(huán)運(yùn)行不是簡單重復(fù)，需要護(hù)理人員及時跟蹤不斷變化的環(huán)境和條件，認(rèn)識和把握各類風(fēng)險因素發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，對風(fēng)險控制措施的執(zhí)行效果進(jìn)行持續(xù)性的檢查評估，并對實(shí)際風(fēng)險識別、監(jiān)測和度量的準(zhǔn)確性和及時性做出反饋，以保證及時對風(fēng)險控制流程的缺陷不足做出準(zhǔn)確的檢驗(yàn)和彌補(bǔ)，形成職責(zé)清晰、流程規(guī)范、風(fēng)險明確和措施到位的質(zhì)量風(fēng)險防控體系，發(fā)揮出良好的學(xué)習(xí)曲線效應(yīng)和動態(tài)優(yōu)化效果[5]。本文的研究過程注重明確質(zhì)量風(fēng)險控制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用護(hù)理程序挖掘、展示質(zhì)量風(fēng)險控制的科學(xué)內(nèi)涵，定期對質(zhì)量風(fēng)險控制工作進(jìn)行綜合分析、總結(jié)，對存在的問題分析原因并擬定進(jìn)一步改進(jìn)措施，將其納入下一輪質(zhì)量風(fēng)險控制流程。通過座談交流，讓資深護(hù)士介紹經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行臨床推廣。采用問（詢問患者或家屬核實(shí)常規(guī)護(hù)理落實(shí)情況）、查（護(hù)理記錄單）、看（床邊實(shí)地查看患者護(hù)理效果）三結(jié)合法，對風(fēng)險控制與處置措施執(zhí)行不利的情況進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、現(xiàn)場反饋，并提出改進(jìn)措施，限期改正，促進(jìn)了質(zhì)量風(fēng)險控制活動的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

3.3 影響護(hù)理失誤的系統(tǒng)因素涉及設(shè)施環(huán)境、設(shè)備工具、護(hù)士患者和護(hù)理工作規(guī)范與流程等各個方面，這就要求在解決矛盾和問題時必須跳出現(xiàn)有的習(xí)慣模式，系統(tǒng)客觀分析失誤的起因。特別值得注意的是護(hù)士自身是整個護(hù)理系統(tǒng)中最具能動性的因素，讓護(hù)士積極參與質(zhì)量風(fēng)險控制活動，及時報告其感受和存在的問題，同時接受必要的信息、支持和指導(dǎo)，有助于其更好地認(rèn)識和理解自身的問題及解決方法的合理性、可行性及成效，提高自身的技能和水平。本文的研究方法注重強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任心和合作意識，營造積極主動的工作氛圍，鼓勵護(hù)士敏銳觀察問題并提出建設(shè)性意見，通過召開病例討論會，收集、分析、匯總及反饋相關(guān)信息，通過召開現(xiàn)場分析會對護(hù)理失誤進(jìn)行討論和歸因分析，挖掘真實(shí)原因，有助于共同識別、分析各種風(fēng)險，觀察風(fēng)險狀況的變化，跟蹤風(fēng)險發(fā)展方向和影響程度，客觀分析描述風(fēng)險點(diǎn)和判定風(fēng)險等級，制訂實(shí)施有針對性和可操作的防控措施，及時有效處置各種風(fēng)險[6]。

4 小結(jié)

針對血液透析護(hù)理中的常見失誤運(yùn)用質(zhì)量風(fēng)險控制流程，既能在錯綜復(fù)雜的風(fēng)險因素中抓住危害值和發(fā)生可能性較大的關(guān)鍵少數(shù)問題和環(huán)節(jié)，又能通過對風(fēng)險的早期識別、評估，實(shí)現(xiàn)對潛在護(hù)理失誤的預(yù)判、預(yù)警和預(yù)控，從而有效降低了護(hù)理失誤的發(fā)生率，提高了患者的滿意率。今后的研究工作要更充分地發(fā)揮質(zhì)量風(fēng)險控制流程的功效，還需依據(jù)事物的發(fā)散性、相關(guān)性、共軌性、蘊(yùn)涵性和可擴(kuò)性對風(fēng)險分析進(jìn)行拓展，在相關(guān)工作領(lǐng)域、層級和維度上層層分析可能產(chǎn)生護(hù)理失誤的風(fēng)險，對隱患單元進(jìn)行事前控制，有效防范處置風(fēng)險。

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〔2〕 程丹,顧紅.血液透析室護(hù)理不良事件原因分析與對策[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,21(18):69-70.

〔3〕 孔令麗，王雪梅.質(zhì)量風(fēng)險管理化學(xué)品生產(chǎn)中的應(yīng)用[J].北京教學(xué)，2015,2（12）：146.

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〔6〕 倪耀華,黃惠君.維持性血液透析患者護(hù)理風(fēng)險分析及護(hù)理管理對策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2014,30(3):631-632.