王 潔 余繽虹 周 琳 許 玲

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

中心靜脈導(dǎo)管作為ICU危重患者輸液的重要途徑之一，需要連接多個(gè)三通旋塞及多條延長管，承受較大的重力牽拉，膠布及貼膜容易松脫，常常出現(xiàn)置管深度變化、敷料開膠等現(xiàn)象。這些現(xiàn)象不僅是意外脫管的危險(xiǎn)因素，而且導(dǎo)管在血管中的微移動(dòng)使細(xì)菌進(jìn)入血管，摩擦引起血管內(nèi)皮損傷，增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率[1]。另外護(hù)士需頻繁更換敷料，既存在意外脫管風(fēng)險(xiǎn)，又增加護(hù)理工作量?？茖W(xué)的導(dǎo)管維護(hù)在延長導(dǎo)管使用時(shí)間，減輕患者負(fù)擔(dān)和痛苦中顯得尤其重要[2]。為改進(jìn)導(dǎo)管固定的有效性，提高敷料的維持時(shí)間，我科開展品管圈活動(dòng)進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管固定的管理，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈 本次品管圈活動(dòng)由9人組成，包括1名副主任護(hù)師、1名主管護(hù)師、4名護(hù)師、3名護(hù)士。副主任護(hù)師擔(dān)任輔導(dǎo)員，帶教老師擔(dān)任圈長，確定圈名及圈徽，圈名為“牢固圈”。圈長進(jìn)行全程安排，統(tǒng)一管理，所有圈員參與每個(gè)步驟并輪流負(fù)責(zé)活動(dòng)某一環(huán)節(jié)的計(jì)劃和實(shí)施。

1.2 主題選定 圈員根據(jù)科室存在的問題，上級政策、重要性、迫切性、圈能力選題四要素原則，采用5、3、1打分標(biāo)準(zhǔn)，最后選定活動(dòng)主題為“提高中心靜脈導(dǎo)管敷料維持時(shí)間”開展品管圈活動(dòng)。

1.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃 依據(jù)活動(dòng)步驟制定出詳細(xì)的圈員活動(dòng)計(jì)劃表，活動(dòng)周期為2014年3月至2014年8月，共27周。第一階段：第1～2周確定圈名、圈徽與選定主題，第3周活動(dòng)計(jì)劃制成甘特圖，4～7周用柏拉圖對現(xiàn)狀進(jìn)行把握。第二階段：第8～9周目標(biāo)設(shè)定制成條形圖，第10～11周用魚骨圖對造成的原因進(jìn)行解析并擬定對策。第三階段：第12～17周利用PDCA循環(huán)，實(shí)施對策與檢討。第四階段：第18～22周綜合利用柏拉圖、條形圖和雷達(dá)圖，對本次活動(dòng)的效果進(jìn)行確認(rèn)并形成標(biāo)準(zhǔn)化的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程。第23～27周檢討改進(jìn)，成果發(fā)表?；顒?dòng)過程中護(hù)理部給予監(jiān)督和指導(dǎo)。

1.4 現(xiàn)況把握 收集2014年4月期間入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）留置中心靜脈導(dǎo)管的患者27例，統(tǒng)計(jì)患者中心靜脈導(dǎo)管敷料維持時(shí)間和敷料更換原因。根據(jù)統(tǒng)計(jì)所得，平均時(shí)間為3.19天，最長敷貼更換時(shí)間為7天，最短時(shí)間為更換后的1天（24 h內(nèi)）。根據(jù)68次更換敷料原因繪制成柏拉圖，敷料卷邊、松動(dòng)；患者煩躁、出汗多占79.4%，根據(jù)“80/20法則”，上述為本次項(xiàng)目改善重點(diǎn)。圈內(nèi)成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法和魚骨圖，找出導(dǎo)致敷料維持時(shí)間短的原因 （圖1）。綜合考慮措施的可行性、效果性、自主性、安全性等，最后確定5個(gè)導(dǎo)致敷料更換的要因：缺乏培訓(xùn)；消毒液未待干后貼膜；敷料種類不全，選擇受限制；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜未合理使用；宣教不到位。

圖1 中心靜脈導(dǎo)管敷料維持時(shí)間短的原因

1.5 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)現(xiàn)況值，結(jié)合圈員的工作經(jīng)驗(yàn)和學(xué)歷等因素，在客觀評估圈能力的基礎(chǔ)上，針對原因，將此次活動(dòng)的目標(biāo)設(shè)定為：將中心靜脈導(dǎo)管敷料維持時(shí)間提高至4.2天。

1.6 對策擬定與實(shí)施 遵循PDCA工作程序，進(jìn)行對策實(shí)施與效果核查，若效果不佳，及時(shí)反饋。

1.6.1 建立中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理小組，加強(qiáng)培訓(xùn)和督查 在科室內(nèi)成立中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理?？菩〗M，由本科室內(nèi)醫(yī)院靜脈管理小組成員擔(dān)任組長，指導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管置管后的護(hù)理，并將中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)及敷料更換注意點(diǎn)制定成冊，維護(hù)流程步驟以圖片形式展示，在細(xì)節(jié)處用文字表達(dá)，使流程更加具體規(guī)范；建立微信平臺(tái)，組長負(fù)責(zé)將最新中心靜脈維護(hù)進(jìn)展等發(fā)送至平臺(tái)，供大家學(xué)習(xí)，解決臨床問題。護(hù)士長負(fù)責(zé)每月抽查導(dǎo)管維護(hù)情況，包括更換敷料的規(guī)范性，執(zhí)行流程的依從性，檢查結(jié)果與護(hù)士考核掛鉤，開展獎(jiǎng)懲制度，促進(jìn)護(hù)士工作的規(guī)范性及責(zé)任心，建立良好的質(zhì)控體系。

1.6.2 落實(shí)消毒液充分待干后貼膜 在制定流程時(shí)強(qiáng)調(diào)必須等消毒液自然干后方可貼膜，避免發(fā)生在消毒液未干情況下，敷料粘貼不牢固，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與考核掛鉤。根據(jù)工作量合理安排人員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，保證護(hù)理人員操作時(shí)間的充裕。

1.6.3 提供多類型的敷料供臨床選擇 深靜脈導(dǎo)管固定牢固程度與護(hù)士貼膜方法、敷料類型、患者因素均有密切的關(guān)系,因此貼膜前應(yīng)該充分評估,根據(jù)不同情況選擇不同的敷料進(jìn)行固定是成功的關(guān)鍵[3]。購置粘性好，透氣性高的敷料，并根據(jù)臨床提供多樣化選擇，為護(hù)理工作提供方便。中心靜脈導(dǎo)管小組組長負(fù)責(zé)對每一種敷料的特點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)，讓大家學(xué)會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇正確的敷料。例如高潮氣通透率貼膜具有更好的貼膜固定粘力和持久性，保留時(shí)間更長，可減少貼膜的更換次數(shù)，適用于皮膚容易過敏的患者。3M TegadermTM1685透明敷料較常規(guī)透明敷料更適合固定平面不平坦的管路[4]。

1.6.4 正確進(jìn)行RASS鎮(zhèn)靜評分,合理使用鎮(zhèn)靜劑 對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評估、處理是有效預(yù)防敷料更換的一個(gè)重要措施。在置管患者出現(xiàn)煩躁不安時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑對患者采取鎮(zhèn)靜措施。RASS鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitation Sedation Scale）是目前評估ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的評估工具[5]。鎮(zhèn)靜效果評估標(biāo)準(zhǔn)按 Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（RASS），每2 h評估患者的鎮(zhèn)靜效果，分值是否在-2～-3分之間，并做好記錄。若出現(xiàn)鎮(zhèn)靜效果不理想及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的劑量。使用中密切觀察患者的呼吸、血壓、脈搏等生命體征變化情況。

1.6.5 清醒患者使用宣傳冊，提高患者配合度 將中心靜脈導(dǎo)管的作用、置管的簡要過程、置管后在患者身上的固定以及患者活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)等，以圖片加文字形式制作成宣傳冊。發(fā)放給清醒患者，以便于患者更直觀的了解中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)內(nèi)容和注意事項(xiàng)，提高患者的配合度。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施品管圈活動(dòng)前后中心靜脈導(dǎo)管敷料更換時(shí)間，見表1。

表1 患者敷料維持時(shí)間對比分析（±s,天）

表1 患者敷料維持時(shí)間對比分析（±s,天）

項(xiàng) 目 例數(shù) 敷料維持時(shí)間 t P實(shí)施前 68 3.19±2.03 4.17 0.00實(shí)施后 83 4.53±1.91

如表1所示，通過此次活動(dòng)，ICU中心靜脈導(dǎo)管的敷料維持時(shí)間明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。目標(biāo)達(dá)成率=（實(shí)施后-實(shí)施前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%，據(jù)此公式計(jì)算出目標(biāo)達(dá)成率=（4.53-3.19)/(4.2-3.19)×100%=132%?；顒?dòng)總得分進(jìn)步率=（改善后-改善前)/改善前×100%=（4.53-3.19）/4.53×100%=31.34%。

2.2 活動(dòng)前后護(hù)士無形成果。采用各成員自我評估給出分值，分別是5分，3分，1分，從QCC品管手法、管理意識(shí)、積極性、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心和責(zé)任心等6方面對圈員進(jìn)行無形成果調(diào)查。結(jié)果顯示，品管手法運(yùn)用成長值最多，由1.8分提高至4.4分，其次是圈員的自信心和解決問題的能力。

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)在ICU中心靜脈導(dǎo)管固定中的意義 隨著敷料材料、種類、技術(shù)的不斷更新，臨床護(hù)士通過定期的培訓(xùn)，一次次的小組活動(dòng)可以熟悉各種敷料的特性和優(yōu)缺點(diǎn)，不斷改進(jìn)護(hù)理措施，交流經(jīng)驗(yàn)，提高中心靜脈置管術(shù)后的護(hù)理質(zhì)量，延長敷料維持的時(shí)間，減少患者的住院費(fèi)用，減輕了護(hù)士工作量。

3.2 品管圈管理方法提高了護(hù)士的綜合能力 品管圈活動(dòng)通過護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員集思廣益、緊密配合，在相關(guān)護(hù)理計(jì)劃的指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)先進(jìn)的護(hù)理技術(shù)，靈活運(yùn)用各種技術(shù)手段，解決護(hù)理工作中面臨的難題，從而提高護(hù)理質(zhì)量[6]。品管圈活動(dòng)的另一個(gè)優(yōu)勢在于全體成員能廣泛參與其中，改變以往的由科主任和護(hù)士長主導(dǎo)的管理模式，能在最大程度上提高廣大護(hù)理人員的積極性。每位同仁都能從問題的緊迫性、可行性、效果性等方面來認(rèn)識(shí)活動(dòng)的主題，在充分領(lǐng)會(huì)主題后圈員們積極查找資料、翻閱文獻(xiàn)、想辦法解決問題，還能在解決問題的過程中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。整個(gè)實(shí)施過程中大家一起學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，相互溝通協(xié)作，面對難題時(shí)一起探討，充分展現(xiàn)了團(tuán)體的團(tuán)結(jié)力，同時(shí)充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性、主動(dòng)性，強(qiáng)化了工作責(zé)任心。通過本次活動(dòng)掌握了“80/20法則”和QC手法，如檢查表法、甘特圖法、柏拉圖法、魚骨圖法及雷達(dá)圖法等，有利于提高分析問題和解決問題的能力[6]。全科室的護(hù)士參與到護(hù)理質(zhì)量管理中，以主人翁的態(tài)度去發(fā)現(xiàn)問題，思考問題，解決問題，提高了護(hù)理人員的綜合能力。

本次活動(dòng)選題比較簡單，但是，本次活動(dòng)過程的理念和方法，完全可以進(jìn)一步延伸到科室其他常見的疑難護(hù)理問題中去，乃至醫(yī)院的各個(gè)部門。整個(gè)過程使他們有被尊重、被認(rèn)可、自我實(shí)現(xiàn)的成就感，從而激發(fā)了工作熱情[7]。護(hù)士的自我價(jià)值得到體現(xiàn)，管理意識(shí)及解決問題的能力明顯提升。這是一個(gè)雙贏的管理方法。

〔1〕 李清月,阮淑妹,謝冠梅.E形膠布爪形雙固定法應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管固定[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015，30(4):66-67.

〔2〕 張艷紅，張秀麗，冷菁，等.深靜脈導(dǎo)管堵塞的原因分析及護(hù)理對策[J].山西醫(yī)藥雜志(下),2012，41(5):472-473.

〔3〕 周瑛,張軍杰.兩種敷料固定頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管的效果觀察[J].全科護(hù)理,2014，12(19):1790.

〔4〕 涂曉鳳.品管圈活動(dòng)對提升神經(jīng)內(nèi)科病房優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014，11(6):116-117.

〔5〕 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥醫(yī)學(xué)－2013[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:320-332.

〔6〕 Liu SC,Wu HH,Chen HK.Improving organizational performance by a Quality Control Circle:a case of medication improvement team at a hospital in Taiwan[J].Information Technology Journal,2010,9(4):692-697.

〔7〕 王慧琴.應(yīng)用品管圈減少護(hù)士來回于護(hù)理站與病房的途中耗時(shí)[J].中國護(hù)理管理,2013,13(6):12-15.