王 潔 余繽虹 周 琳 許 玲
(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院,上海 200240)
中心靜脈導(dǎo)管作為ICU危重患者輸液的重要途徑之一,需要連接多個三通旋塞及多條延長管,承受較大的重力牽拉,膠布及貼膜容易松脫,常常出現(xiàn)置管深度變化、敷料開膠等現(xiàn)象。這些現(xiàn)象不僅是意外脫管的危險因素,而且導(dǎo)管在血管中的微移動使細(xì)菌進(jìn)入血管,摩擦引起血管內(nèi)皮損傷,增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率[1]。另外護(hù)士需頻繁更換敷料,既存在意外脫管風(fēng)險,又增加護(hù)理工作量。科學(xué)的導(dǎo)管維護(hù)在延長導(dǎo)管使用時間,減輕患者負(fù)擔(dān)和痛苦中顯得尤其重要[2]。為改進(jìn)導(dǎo)管固定的有效性,提高敷料的維持時間,我科開展品管圈活動進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管固定的管理,取得了滿意效果,現(xiàn)報告如下。
1.1 成立品管圈 本次品管圈活動由9人組成,包括1名副主任護(hù)師、1名主管護(hù)師、4名護(hù)師、3名護(hù)士。副主任護(hù)師擔(dān)任輔導(dǎo)員,帶教老師擔(dān)任圈長,確定圈名及圈徽,圈名為“牢固圈”。圈長進(jìn)行全程安排,統(tǒng)一管理,所有圈員參與每個步驟并輪流負(fù)責(zé)活動某一環(huán)節(jié)的計劃和實施。
1.2 主題選定 圈員根據(jù)科室存在的問題,上級政策、重要性、迫切性、圈能力選題四要素原則,采用5、3、1打分標(biāo)準(zhǔn),最后選定活動主題為“提高中心靜脈導(dǎo)管敷料維持時間”開展品管圈活動。
1.3 擬定活動計劃 依據(jù)活動步驟制定出詳細(xì)的圈員活動計劃表,活動周期為2014年3月至2014年8月,共27周。第一階段:第1~2周確定圈名、圈徽與選定主題,第3周活動計劃制成甘特圖,4~7周用柏拉圖對現(xiàn)狀進(jìn)行把握。第二階段:第8~9周目標(biāo)設(shè)定制成條形圖,第10~11周用魚骨圖對造成的原因進(jìn)行解析并擬定對策。第三階段:第12~17周利用PDCA循環(huán),實施對策與檢討。第四階段:第18~22周綜合利用柏拉圖、條形圖和雷達(dá)圖,對本次活動的效果進(jìn)行確認(rèn)并形成標(biāo)準(zhǔn)化的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程。第23~27周檢討改進(jìn),成果發(fā)表?;顒舆^程中護(hù)理部給予監(jiān)督和指導(dǎo)。
1.4 現(xiàn)況把握 收集2014年4月期間入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)留置中心靜脈導(dǎo)管的患者27例,統(tǒng)計患者中心靜脈導(dǎo)管敷料維持時間和敷料更換原因。根據(jù)統(tǒng)計所得,平均時間為3.19天,最長敷貼更換時間為7天,最短時間為更換后的1天(24 h內(nèi))。根據(jù)68次更換敷料原因繪制成柏拉圖,敷料卷邊、松動;患者煩躁、出汗多占79.4%,根據(jù)“80/20法則”,上述為本次項目改善重點。圈內(nèi)成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法和魚骨圖,找出導(dǎo)致敷料維持時間短的原因 (圖1)。綜合考慮措施的可行性、效果性、自主性、安全性等,最后確定5個導(dǎo)致敷料更換的要因:缺乏培訓(xùn);消毒液未待干后貼膜;敷料種類不全,選擇受限制;鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜未合理使用;宣教不到位。
圖1 中心靜脈導(dǎo)管敷料維持時間短的原因
1.5 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)現(xiàn)況值,結(jié)合圈員的工作經(jīng)驗和學(xué)歷等因素,在客觀評估圈能力的基礎(chǔ)上,針對原因,將此次活動的目標(biāo)設(shè)定為:將中心靜脈導(dǎo)管敷料維持時間提高至4.2天。
1.6 對策擬定與實施 遵循PDCA工作程序,進(jìn)行對策實施與效果核查,若效果不佳,及時反饋。
1.6.1 建立中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理小組,加強(qiáng)培訓(xùn)和督查 在科室內(nèi)成立中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理??菩〗M,由本科室內(nèi)醫(yī)院靜脈管理小組成員擔(dān)任組長,指導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管置管后的護(hù)理,并將中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)知識及敷料更換注意點制定成冊,維護(hù)流程步驟以圖片形式展示,在細(xì)節(jié)處用文字表達(dá),使流程更加具體規(guī)范;建立微信平臺,組長負(fù)責(zé)將最新中心靜脈維護(hù)進(jìn)展等發(fā)送至平臺,供大家學(xué)習(xí),解決臨床問題。護(hù)士長負(fù)責(zé)每月抽查導(dǎo)管維護(hù)情況,包括更換敷料的規(guī)范性,執(zhí)行流程的依從性,檢查結(jié)果與護(hù)士考核掛鉤,開展獎懲制度,促進(jìn)護(hù)士工作的規(guī)范性及責(zé)任心,建立良好的質(zhì)控體系。
1.6.2 落實消毒液充分待干后貼膜 在制定流程時強(qiáng)調(diào)必須等消毒液自然干后方可貼膜,避免發(fā)生在消毒液未干情況下,敷料粘貼不牢固,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與考核掛鉤。根據(jù)工作量合理安排人員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù),保證護(hù)理人員操作時間的充裕。
1.6.3 提供多類型的敷料供臨床選擇 深靜脈導(dǎo)管固定牢固程度與護(hù)士貼膜方法、敷料類型、患者因素均有密切的關(guān)系,因此貼膜前應(yīng)該充分評估,根據(jù)不同情況選擇不同的敷料進(jìn)行固定是成功的關(guān)鍵[3]。購置粘性好,透氣性高的敷料,并根據(jù)臨床提供多樣化選擇,為護(hù)理工作提供方便。中心靜脈導(dǎo)管小組組長負(fù)責(zé)對每一種敷料的特點進(jìn)行培訓(xùn),讓大家學(xué)會根據(jù)患者的實際情況選擇正確的敷料。例如高潮氣通透率貼膜具有更好的貼膜固定粘力和持久性,保留時間更長,可減少貼膜的更換次數(shù),適用于皮膚容易過敏的患者。3M TegadermTM1685透明敷料較常規(guī)透明敷料更適合固定平面不平坦的管路[4]。
1.6.4 正確進(jìn)行RASS鎮(zhèn)靜評分,合理使用鎮(zhèn)靜劑 對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評估、處理是有效預(yù)防敷料更換的一個重要措施。在置管患者出現(xiàn)煩躁不安時,及時報告醫(yī)生,并遵醫(yī)囑對患者采取鎮(zhèn)靜措施。RASS鎮(zhèn)靜評分(Richmond Agitation Sedation Scale)是目前評估ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的評估工具[5]。鎮(zhèn)靜效果評估標(biāo)準(zhǔn)按 Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(RASS),每2 h評估患者的鎮(zhèn)靜效果,分值是否在-2~-3分之間,并做好記錄。若出現(xiàn)鎮(zhèn)靜效果不理想及時與醫(yī)生溝通,調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的劑量。使用中密切觀察患者的呼吸、血壓、脈搏等生命體征變化情況。
1.6.5 清醒患者使用宣傳冊,提高患者配合度 將中心靜脈導(dǎo)管的作用、置管的簡要過程、置管后在患者身上的固定以及患者活動時的注意事項等,以圖片加文字形式制作成宣傳冊。發(fā)放給清醒患者,以便于患者更直觀的了解中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)內(nèi)容和注意事項,提高患者的配合度。
2.1 實施品管圈活動前后中心靜脈導(dǎo)管敷料更換時間,見表1。
表1 患者敷料維持時間對比分析(±s,天)
表1 患者敷料維持時間對比分析(±s,天)
項 目 例數(shù) 敷料維持時間 t P實施前 68 3.19±2.03 4.17 0.00實施后 83 4.53±1.91
如表1所示,通過此次活動,ICU中心靜脈導(dǎo)管的敷料維持時間明顯提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。目標(biāo)達(dá)成率=(實施后-實施前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%,據(jù)此公式計算出目標(biāo)達(dá)成率=(4.53-3.19)/(4.2-3.19)×100%=132%?;顒涌偟梅诌M(jìn)步率=(改善后-改善前)/改善前×100%=(4.53-3.19)/4.53×100%=31.34%。
2.2 活動前后護(hù)士無形成果。采用各成員自我評估給出分值,分別是5分,3分,1分,從QCC品管手法、管理意識、積極性、解決問題能力、團(tuán)隊凝聚力、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心和責(zé)任心等6方面對圈員進(jìn)行無形成果調(diào)查。結(jié)果顯示,品管手法運(yùn)用成長值最多,由1.8分提高至4.4分,其次是圈員的自信心和解決問題的能力。
3.1 品管圈活動在ICU中心靜脈導(dǎo)管固定中的意義 隨著敷料材料、種類、技術(shù)的不斷更新,臨床護(hù)士通過定期的培訓(xùn),一次次的小組活動可以熟悉各種敷料的特性和優(yōu)缺點,不斷改進(jìn)護(hù)理措施,交流經(jīng)驗,提高中心靜脈置管術(shù)后的護(hù)理質(zhì)量,延長敷料維持的時間,減少患者的住院費(fèi)用,減輕了護(hù)士工作量。
3.2 品管圈管理方法提高了護(hù)士的綜合能力 品管圈活動通過護(hù)理團(tuán)隊人員集思廣益、緊密配合,在相關(guān)護(hù)理計劃的指導(dǎo)下,學(xué)習(xí)先進(jìn)的護(hù)理技術(shù),靈活運(yùn)用各種技術(shù)手段,解決護(hù)理工作中面臨的難題,從而提高護(hù)理質(zhì)量[6]。品管圈活動的另一個優(yōu)勢在于全體成員能廣泛參與其中,改變以往的由科主任和護(hù)士長主導(dǎo)的管理模式,能在最大程度上提高廣大護(hù)理人員的積極性。每位同仁都能從問題的緊迫性、可行性、效果性等方面來認(rèn)識活動的主題,在充分領(lǐng)會主題后圈員們積極查找資料、翻閱文獻(xiàn)、想辦法解決問題,還能在解決問題的過程中總結(jié)經(jīng)驗。整個實施過程中大家一起學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識,相互溝通協(xié)作,面對難題時一起探討,充分展現(xiàn)了團(tuán)體的團(tuán)結(jié)力,同時充分調(diào)動了護(hù)士的積極性、主動性,強(qiáng)化了工作責(zé)任心。通過本次活動掌握了“80/20法則”和QC手法,如檢查表法、甘特圖法、柏拉圖法、魚骨圖法及雷達(dá)圖法等,有利于提高分析問題和解決問題的能力[6]。全科室的護(hù)士參與到護(hù)理質(zhì)量管理中,以主人翁的態(tài)度去發(fā)現(xiàn)問題,思考問題,解決問題,提高了護(hù)理人員的綜合能力。
本次活動選題比較簡單,但是,本次活動過程的理念和方法,完全可以進(jìn)一步延伸到科室其他常見的疑難護(hù)理問題中去,乃至醫(yī)院的各個部門。整個過程使他們有被尊重、被認(rèn)可、自我實現(xiàn)的成就感,從而激發(fā)了工作熱情[7]。護(hù)士的自我價值得到體現(xiàn),管理意識及解決問題的能力明顯提升。這是一個雙贏的管理方法。
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〔3〕 周瑛,張軍杰.兩種敷料固定頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管的效果觀察[J].全科護(hù)理,2014,12(19):1790.
〔4〕 涂曉鳳.品管圈活動對提升神經(jīng)內(nèi)科病房優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量的影響[J].護(hù)理實踐與研究,2014,11(6):116-117.
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〔7〕 王慧琴.應(yīng)用品管圈減少護(hù)士來回于護(hù)理站與病房的途中耗時[J].中國護(hù)理管理,2013,13(6):12-15.