張 緒

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

顱咽管瘤是指發(fā)生于顱咽管殘余上皮細(xì)胞的腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的 2.5%～4.0%，年發(fā)病率為（1.5～2.0）/百萬(wàn)人[1]，顱咽管瘤因其毗鄰下丘腦、垂體柄等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高、病情重、變化快，使得顱咽管瘤圍手術(shù)期護(hù)理極具挑戰(zhàn)性。而在顱咽管瘤術(shù)后并發(fā)癥中，發(fā)生癲癇患者預(yù)后差、癲癇難以控制，是患者死亡的主要原因。我科于2012年11月至2014年5月共收治26例顱咽管瘤患者，其中1例術(shù)后發(fā)生癲癇?，F(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，34歲，主因1年前出現(xiàn)頭痛伴視物模糊，為陣發(fā)性脹痛，無(wú)嘔吐，就診于我院，行相關(guān)檢查示顱咽管瘤，為進(jìn)一步治療收入我科?；颊?年前確診顱咽管瘤，于我院行Omaya置入術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)其他病史，否認(rèn)食物藥物過敏史。入院查體：神志清楚，對(duì)答正確，四肢肌力V級(jí)，體溫36.5℃，心率 75次/分，呼吸 19次/分，血壓 120/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。完善各項(xiàng)檢查后于全麻下行開顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)畢返回我科監(jiān)護(hù)室，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，于術(shù)后第3天突發(fā)癲癇大發(fā)作，四肢強(qiáng)直抽搐伴意識(shí)不清，持續(xù)約數(shù)十秒，遵囑予苯巴比妥鈉肌肉注射及丙戊酸鈉靜脈泵入后癥狀緩解，神志清楚，隨后癲癇小發(fā)作1次，雙眼斜視伴右側(cè)肢體抽動(dòng)，繼續(xù)予丙戊酸鈉對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，神志淺昏迷。第4天再次癲癇小發(fā)作1次，癥狀同前，繼續(xù)丙戊酸鈉治療并加強(qiáng)安全防護(hù)，發(fā)作后神志淺昏迷，四肢肌張力高。后未再見癲癇發(fā)作。

2 癲癇相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

2.1 水電解質(zhì)紊亂 顱咽管瘤解剖位置特殊，腫瘤的壓迫或手術(shù)均會(huì)不同程度損傷下丘腦和垂體，導(dǎo)致激素分泌紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致鈉代謝紊亂，可為高鈉血癥或低鈉血癥。而顱咽管瘤術(shù)后血鈉紊亂者癲癇可能性大，其中以交替性血鈉異常者最易發(fā)生癲癇。顱咽管瘤術(shù)后血鈉偏低時(shí)是癲癇的易發(fā)期，如此時(shí)有突然的血鈉波動(dòng),尤其是血鈉下降(下降幅度>10 mmol/L)則更易出現(xiàn)癲癇發(fā)作。該患者術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)bid，1周中血鈉值為第1天148 mmol/L，153 mmol/L；第2天145 mmol/L，143 mmol/L；第 3 天 130 mmol/L，131 mmol/L；第 4天 143 mmol/L，151 mmol/L；第 5 天 140 mmol/L，146 mmol/L；第 6 天148 mmol/L，140 mmol/L；第7天 152 mmol/L，147 mmol/L。隨后改為qd檢測(cè)，血鈉波動(dòng)于128～146 mmol/L?；颊呤状伟d癇發(fā)作為術(shù)后第3天，復(fù)查CT未見遲發(fā)性出血及梗塞，考慮為血鈉驟降所致，立即給予抗癲癇藥物及生理鹽水 500 mL+10%NaCl 50 mL靜脈輸入。同時(shí)鼓勵(lì)患者飲鹽開水以補(bǔ)充丟失的鉀、鈉和水分，以防低鈉性腦水腫。患者第2次癲癇后意識(shí)轉(zhuǎn)為淺昏迷。第4天血鈉升高，遵囑給予靜脈滴注低張?zhí)且杭敖?jīng)胃管滴注蒸餾水或溫開水[2]，利于鈉離子的排出，并限制鈉的攝入。

2.2 高熱 顱咽管瘤術(shù)后高熱，早期（1～3天）多為中樞性高熱，晚期（3～10天）多為顱內(nèi)感染。高熱亦可誘發(fā)癲癇發(fā)作，增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。高熱發(fā)生的原因可能是顱咽管瘤切除術(shù)中下丘腦受損，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙所致，體溫最高時(shí)可達(dá)41℃[3]。患者術(shù)后第6天，體溫升高至38.7℃，考慮癲癇發(fā)作與高熱無(wú)關(guān)。經(jīng)對(duì)癥給藥及物理降溫后體溫逐漸恢復(fù)正常。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 搶救配合

3.1.1 病情觀察 患者突發(fā)癲癇大發(fā)作，雙眼上翻。四肢抽搐，意識(shí)不清，立即通知醫(yī)生，加大吸氧濃度至4 L/min，備好搶救箱（包括口咽通氣、氣管插管、喉鏡、舌鉗、空針、壓舌板、紗布、膠布），將壓舌板墊于患者上、下臼齒之間，以防患者咬舌和舌后墜堵塞呼吸道；解開患者的衣領(lǐng)；大發(fā)作時(shí)呼吸道分泌物較多，讓患者頭部偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰；對(duì)患者抽搐肢體不能用暴力按壓，以免骨折、脫臼等。同時(shí)密切觀察患者癲癇狀態(tài)，生命體征，記錄發(fā)作時(shí)間。

3.1.2 搶救用藥 立即遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.2 g肌肉注射，隨后生理鹽水50 mL+丙戊酸鈉400 mg以4 mL/h持續(xù)泵入，患者抽搐緩解。約15 min后，患者小發(fā)作，雙眼斜視，右側(cè)肢體抽動(dòng)，給予丙戊酸鈉慢推，約10 s后緩解，神志轉(zhuǎn)為淺昏迷。第4天患者再次小發(fā)作，癥狀同前，約5 s，未予特殊處理。3天后將靜脈丙戊酸鈉改為口服，0.5 g bid，未見癲癇再發(fā)作。

3.2 用藥護(hù)理 該患者所用抗癲癇藥為苯巴比妥鈉，靜脈丙戊酸鈉及口服丙戊酸鈉。用藥時(shí)密切觀察患者的生命體征，意識(shí)變化，防止過度鎮(zhèn)靜引起的意識(shí)改變，如出現(xiàn)意識(shí)變化，及時(shí)通知醫(yī)生，分析因用藥引起或因癲癇造成，及時(shí)對(duì)癥處理。靜脈給藥時(shí)，雙人核對(duì)計(jì)量及給藥速度，調(diào)節(jié)好泵速后雙人簽字，并囑家屬勿擅自調(diào)節(jié)速度?？诜o藥時(shí)，護(hù)士一定要服藥到口，不能漏服，不能改量，嚴(yán)格遵醫(yī)囑。

3.3 安全防護(hù) 患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室后，安置于距護(hù)士站較近的單間病房，環(huán)境安靜，護(hù)士觀察便利，病房?jī)?nèi)備好急救箱，處于備用狀態(tài)，每日檢查，床頭備氧氣，床單位配床檔并加床檔棉套，防止患者癲癇發(fā)作時(shí)墜床及碰傷，囑患者用藥期間減少下床，獨(dú)自時(shí)床頭高度不可超過45°。

3.4 心理護(hù)理 患者為年輕女性，孩子較小，兼顧事業(yè)與家庭，此次為顱咽管瘤復(fù)發(fā)的二次手術(shù)，心理壓力較大，加之術(shù)后癲癇發(fā)作，影響肌力活動(dòng)，生活難以自理，產(chǎn)生焦慮及抑郁的心情，這些負(fù)面情緒極有可能再次誘發(fā)癲癇，加重病情，護(hù)理時(shí)積極與家屬及患者進(jìn)行溝通，介紹相關(guān)的疾病知識(shí)及成功的病例，增加患者及家屬的信心，使患者早日康復(fù)出院。

4 小結(jié)

通過分析1例顱咽管瘤患者術(shù)后癲癇發(fā)作相關(guān)危險(xiǎn)因素以及護(hù)理，體會(huì)到對(duì)于此類患者除應(yīng)及時(shí)開顱手術(shù)切除腫瘤外，術(shù)后良好的護(hù)理是提高療效、改善預(yù)后的重要保證，關(guān)系手術(shù)的成敗。及時(shí)判斷患者病情變化的動(dòng)態(tài)過程，嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，為臨床合理及時(shí)的治療提供客觀依據(jù)，及時(shí)準(zhǔn)確用藥，癲癇發(fā)作時(shí)搶救的配合及后期的心理支持，有利于減少術(shù)后癲癇的發(fā)生，提高手術(shù)的效果。

〔1〕 黎會(huì)，譚源福.顱咽管瘤手術(shù)入路的現(xiàn)狀［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(12)：257-259.

〔2〕 夏俊.主動(dòng)脈全弓置換加象鼻支架術(shù)后并發(fā)高鈉血癥的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（22）：30-31.

〔3〕 童孜蓉，任興珍，葉桂華.顱咽管瘤術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（3）：244－245.