呂 艷

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院,天津 300100)

品管圈（QCC）是指同一個(gè)工作場所的個(gè)人，為了解決問題，提高工作效率，自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理及全員參與的方式，持續(xù)不斷地對工作現(xiàn)場進(jìn)行改善與管理[1]，是一種自下而上的管理方法[2]。會(huì)陰切開術(shù)（episiotomy）即陰道分娩第二產(chǎn)程中于會(huì)陰部用外科切口的方式以擴(kuò)大產(chǎn)道出口的操作。盡管該操作已經(jīng)是世界范圍內(nèi)最普遍的產(chǎn)科手術(shù)，但其引進(jìn)缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)支持[3]，隨著循證醫(yī)學(xué)的興起，常規(guī)會(huì)陰切開開始遭到質(zhì)疑，越來越多的證據(jù)顯示會(huì)陰切開和會(huì)陰后部損傷、出血、產(chǎn)后性生活疼痛高度相關(guān)，并認(rèn)為應(yīng)當(dāng)盡量避免會(huì)陰切開術(shù)[4]。我院將品管圈活動(dòng)應(yīng)用到降低產(chǎn)婦的會(huì)陰側(cè)切率中，使分娩質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)取得了初步的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2013年1 至12月我院孕≥28周陰道分娩的產(chǎn)婦為QC活動(dòng)前組，共3 046例，2014年1至12月我院孕≥28周陰道分娩的產(chǎn)婦為QC活動(dòng)后組，共5582例，實(shí)施針對性改進(jìn)措施，觀察改進(jìn)措施對降低會(huì)陰側(cè)切率的影響。

2 方法

2.1 成立品管圈 品管圈由10名助產(chǎn)士組成。其中主管護(hù)師5名，護(hù)師5名，平均年齡30歲，平均工作年限13.5年，其中1人擔(dān)任圈長，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。圈名為“同心圈”。

2.2 現(xiàn)狀調(diào)查 WHO建議將會(huì)陰切開率控制在10%左右[5],而在我國會(huì)陰切開率卻居高不下，會(huì)陰切開在自然分娩中幾乎成為常規(guī)，國內(nèi)大部分醫(yī)院均在75%左右[6]。品管圈活動(dòng)前2013年1至12月我院孕≥28周陰道分娩的產(chǎn)婦共3 046例，行會(huì)陰側(cè)切1 817例，側(cè)切率為59.7%。

2.3 設(shè)定目標(biāo) 根據(jù)歷史數(shù)據(jù)分析及現(xiàn)狀調(diào)查，按照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求“順產(chǎn)會(huì)陰側(cè)切率應(yīng)達(dá)到50%以下”的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。在圈員共同討論的基礎(chǔ)上確立了此次活動(dòng)的目標(biāo)：通過品管圈活動(dòng)將會(huì)陰側(cè)切率由原來的59.7%，降低到50%以下。

2.4 原因分析 通過特征性要因圖（魚骨圖），利用頭腦風(fēng)暴法從產(chǎn)婦、助產(chǎn)士、技術(shù)、環(huán)境、方法5個(gè)方面進(jìn)行分析造成會(huì)陰側(cè)切率高的原因，確定了5個(gè)主要原因分別為助產(chǎn)士傳統(tǒng)觀念、產(chǎn)婦會(huì)陰條件差、胎兒過大、綜合評(píng)估方法不當(dāng)、助產(chǎn)技巧不熟練。

2.5 制定對策 品管圈成員針對要因，再次通過頭腦風(fēng)暴法制定解決主要問題的對策，具體如下。

2.5.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念

2.5.1.1 針對助產(chǎn)士傳統(tǒng)觀念中會(huì)陰側(cè)切可預(yù)防會(huì)陰嚴(yán)重裂傷的主要原因，加強(qiáng)助產(chǎn)士院外及科室的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，品管圈活動(dòng)期間分批次共選送了14名助產(chǎn)士外出參加學(xué)術(shù)交流與培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新理念、新技術(shù)，通過內(nèi)外信息的交流與學(xué)習(xí)，產(chǎn)生思維共振，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的觀念，提倡減少醫(yī)療干預(yù)，促進(jìn)自然分娩的新理念。

2.5.1.2 遵循自然規(guī)律，減少醫(yī)療干預(yù)。分娩是正常生理過程，讓其回歸自然，盡量不干預(yù)或減少干預(yù)，當(dāng)宮口開全時(shí)不急于讓產(chǎn)婦向下用力，而是協(xié)助其調(diào)整體位，盡可能讓其減輕排便感，這樣有利于身體分泌激素，增加會(huì)陰彈性。掌握會(huì)陰側(cè)切的指征，助產(chǎn)士耐心等待每一次宮縮，管住自己的手，拒絕手?jǐn)U宮口、手?jǐn)U陰道等干預(yù)，讓會(huì)陰充分緩慢的擴(kuò)張，當(dāng)胎頭著冠后，助產(chǎn)士的一只手輕扣在胎頭上方，在產(chǎn)婦宮縮用力時(shí)控制胎頭娩出速度，當(dāng)胎頭雙頂徑即將娩出陰道口時(shí)，囑產(chǎn)婦不要屏氣用力，張嘴哈氣，使胎頭緩慢通過陰道口，助產(chǎn)士放胎頭上方的手要掌控整個(gè)胎頭娩出速度，以免宮縮過猛，胎頭娩出過快而造成會(huì)陰嚴(yán)重裂傷。胎頭娩出后不要急于娩出胎肩，等待下一次宮縮，順勢外旋轉(zhuǎn)緩緩娩出前肩與后肩，胎兒全身娩出時(shí)仍要控制速度。

2.5.2 加強(qiáng)孕期、分娩期健康教育指導(dǎo)

2.5.2.1 孕期針對產(chǎn)婦會(huì)陰條件差、胎兒過大的問題，利用每周六、日上午9:00～11:00孕婦學(xué)校開放時(shí)間對孕婦進(jìn)行孕期健康指導(dǎo)，包括孕期的營養(yǎng)膳食、孕期血糖及體重管理、孕期保健等，并在每周三、五下午13:30～17:00開設(shè)助產(chǎn)士咨詢門診，根據(jù)孕婦不同問題給予個(gè)性化的一對一指導(dǎo)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)在QC活動(dòng)后組的5 582名陰道分娩產(chǎn)婦中有2 400名產(chǎn)婦參加過孕婦學(xué)校學(xué)習(xí)或助產(chǎn)士咨詢門診咨詢，占活動(dòng)后組產(chǎn)婦的42.9%。

2.5.2.2 分娩期，推行拉瑪澤神經(jīng)肌肉控制操及自由體位，給產(chǎn)婦提供適宜的運(yùn)動(dòng)方式。胎頭娩出時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦配合的方法：指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力，不要過猛用力，以免胎頭過快娩出，造成會(huì)陰嚴(yán)重裂傷。

2.5.3 制定選擇性會(huì)陰側(cè)切綜合評(píng)估表會(huì)陰切開術(shù)要根據(jù)產(chǎn)婦的個(gè)體及綜合情況而定，不能“一刀切”，為避免盲目行會(huì)陰切開術(shù)及利于不同年資的助產(chǎn)士對產(chǎn)婦進(jìn)行同質(zhì)化的評(píng)估，圈員參考相關(guān)文獻(xiàn)［7-9］并結(jié)合本院的臨床實(shí)踐,在反復(fù)討論及征詢相關(guān)醫(yī)護(hù)專家意見的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)制定了我院選擇性會(huì)陰切開綜合評(píng)估表，將各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化處理，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)時(shí)評(píng)估，有助于動(dòng)態(tài)評(píng)估，避免會(huì)陰側(cè)切的主觀性與盲目性。

2.5.4 交流助產(chǎn)技術(shù)提高助產(chǎn)技巧 通過臨床實(shí)踐，總結(jié)保護(hù)會(huì)陰接生技巧并定期組織助產(chǎn)技術(shù)交流會(huì)，請助產(chǎn)士交流助產(chǎn)技巧，取長補(bǔ)短以共同提高助產(chǎn)技能，降低側(cè)切率。

3 結(jié)果

QC活動(dòng)前后會(huì)陰側(cè)切率比較，見表1。實(shí)施QC活動(dòng)后會(huì)陰側(cè)切率明顯下降，實(shí)施前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 QC活動(dòng)前后會(huì)陰側(cè)切率比較

4 討論

4.1 品管圈活動(dòng)的成果

4.1.1 分娩質(zhì)量得到改進(jìn) 本次品管圈活動(dòng)，使我院會(huì)陰側(cè)切率由59.7%降至43.1%，提高了分娩質(zhì)量。此次活動(dòng)制定了選擇性會(huì)陰側(cè)切綜合評(píng)估表，各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化處理，幫助助產(chǎn)士克服主觀的判斷，避免會(huì)陰側(cè)切的主觀性與盲目性，有利于不同年資的助產(chǎn)士進(jìn)行同質(zhì)化評(píng)估，從而降低會(huì)陰切開率。

4.1.2 參與人員綜合素質(zhì)得到提升 通過本次品管圈活動(dòng)，使助產(chǎn)士轉(zhuǎn)變了服務(wù)模式，提升了服務(wù)理念，品管圈活動(dòng)更讓每位圈員發(fā)揮了聰明才智，提高了積極探索解決問題的能力，加強(qiáng)了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的凝聚力，使助產(chǎn)士的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)新性得到了充分的體現(xiàn)。

4.2 今后努力方向

4.2.1 本院制定的選擇性會(huì)陰側(cè)切綜合評(píng)估表是參考文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所得，部分項(xiàng)目缺乏文獻(xiàn)依據(jù)，因此，需要不斷修改及完善，以提高評(píng)估表的科學(xué)性。

4.2.2 增加孕婦學(xué)校開放時(shí)間，以增加對孕婦孕期健康指導(dǎo)的人員及次數(shù)，以便更多的孕婦掌握孕期及分娩的相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)自然分娩。

4.2.3 本次品管圈活動(dòng)的開展，降低了臨床會(huì)陰側(cè)切率，但較WHO推薦的合理會(huì)陰側(cè)切率還有差距，需要利用品管圈管理工具持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)一步提高分娩質(zhì)量。

〔1〕 潘海燕，顏波兒.品管圈活動(dòng)在ICU醫(yī)護(hù)人員手消毒管理中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（10）：2154-2155.

〔2〕 汪四花，林芬，沈國霞.品質(zhì)管理活動(dòng)在病房用藥安全質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：60-61.

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