杜婧++++++劉洋++++++閻納新++++++王寧

[摘要] 目的 通過對(duì)病歷醫(yī)囑用藥情況進(jìn)行分析，促進(jìn)臨床醫(yī)生合理用藥。 方法 隨機(jī)抽取2013年1月～2014年6月有效住院病歷667份，采用回顧性分析方法，結(jié)合患者病情和用藥情況對(duì)抽查病歷中的醫(yī)囑用藥進(jìn)行綜合審查、分析。 結(jié)果 存在不合理用藥醫(yī)囑104份，占總抽查病歷的15.6%，主要問題集中在有禁忌證、用藥不適宜、藥物聯(lián)用、抗生素使用等。 結(jié)論 醫(yī)生應(yīng)重視對(duì)藥品說明書和用藥指導(dǎo)原則的學(xué)習(xí)，臨床藥師為臨床合理用藥提供有力的藥學(xué)服務(wù)和幫助，共同努力降低用藥的不良反應(yīng)，保證用藥安全有效。

[關(guān)鍵詞] 住院病歷；不合理用藥；臨床藥師

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）12（a）-0141-04

石家莊市第五醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是以傳染病專科為主的綜合性醫(yī)院，復(fù)雜重癥傳染病患者是醫(yī)院會(huì)診討論和臨床監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)對(duì)象。傳染病患者住院時(shí)間長，用藥復(fù)雜，臨床不合理用藥的情況也較常見。為了充分發(fā)揮藥物的治療作用，避免不合理用藥情況的產(chǎn)生，我院臨床藥師堅(jiān)持開展日常處方和病歷用藥評(píng)價(jià)工作，對(duì)臨床病歷不合理用藥的問題進(jìn)行多次回顧性分析?，F(xiàn)抽取2013年1月～2014年6月的住院病歷用藥醫(yī)囑單進(jìn)行了匯總分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求，病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，每月抽樣數(shù)不少于30份，考慮抽樣數(shù)量能全面覆蓋到各個(gè)病區(qū)，隨機(jī)抽取我院2013年1月～2014年6月685份住院病歷，排除住院時(shí)間低于5 d和死亡病例后共計(jì)667份。醫(yī)院是以肝病科、結(jié)核科為主的?？漆t(yī)院，患者人數(shù)比例高。按病種和醫(yī)院科室結(jié)構(gòu)將全院臨床科室分為肝病、結(jié)核、其他三種科室便于管理，其他包括綜合內(nèi)科、外科、ICU、兒科、婦產(chǎn)科等。按此三種科室對(duì)上述病歷進(jìn)行歸類。

1.2 方法

根據(jù)《新編藥物學(xué)》、《臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1-2]、《中成藥應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《石家莊市第五醫(yī)院不合理用藥點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（暫行）》及藥品說明書和各病種診療指南等有關(guān)資料，采用回顧性分析方法[3-4]，結(jié)合患者病史診斷以及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)病歷進(jìn)行審閱篩選，探討住院期間藥物使用的合理性，必要時(shí)向臨床醫(yī)師了解有關(guān)情況，最終由高年資主任藥師進(jìn)行審核形成意見。利用Excel統(tǒng)計(jì)各指標(biāo)數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

共篩選出不合理病歷104份，占全部抽查病歷的15.6%，其中肝病、結(jié)核、其他三類科室各占51.0%、23.0%、26.0%，結(jié)果見表1；臨床藥學(xué)室根據(jù)我院常見不合理用藥情況編制了表格，不合理情況大致分為禁忌證、用藥不適宜、藥物聯(lián)用、抗生素使用、過敏史審查等。本次篩選出不合理用藥分類及所占比例：禁忌證類19例（18.3%），用藥適宜性類25例（24.0%），藥物聯(lián)用類23例（22.1%），抗生素類14例（13.5%），過敏史審查類2例（1.9%），其他類21例（20.2%）。部分病歷不止一種不合理用藥情況，只統(tǒng)計(jì)其代表性的一種問題。不合理用藥情況，見表2。

3 問題分析

3.1 不合理用藥主要問題

在104份不合理病歷中：無指征用藥如保肝藥物應(yīng)用不規(guī)范，無肝功能損傷應(yīng)用水飛薊賓等16例，占所有不合理病歷的15.4%；共有13例輔助應(yīng)用藥品種類繁多的病歷，占所有不合理病歷的12.5%；抗菌藥物應(yīng)用依據(jù)不足如結(jié)核初治患者不伴感染應(yīng)用左氧氟沙星等共有6例，占所有不合理病歷的5.8%；抑酸藥泮托拉唑及祛痰藥氨溴索不合理使用的病歷包括無指征用藥、用藥療程不適宜、機(jī)制相同重復(fù)使用等共有14例，占所有不合理病歷的13.5%；手足口病藥品應(yīng)用不符合《手足口病診療指南》[5]，共有5例，占所有不合理病歷的4.8%。

3.2 典型病歷分析

3.2.1 病歷一 患者，男，77歲，診斷：后循環(huán)缺血、頸椎病、陳舊性腦梗死、慢性乙型肝炎。診療用藥：賴氨酸、舒血寧、泮托拉唑、甲硝唑、復(fù)方丹參滴丸、軟肝化堅(jiān)顆粒、聚乙二醇干擾素α-2a等。臨床藥師意見：①患者基礎(chǔ)疾病較多，但相關(guān)的檢查少，在院10 d只有3張化驗(yàn)單，無影像學(xué)等檢查，無法為治療方案提供依據(jù)。②軟肝化堅(jiān)顆粒無應(yīng)用指征。軟肝化堅(jiān)顆粒為我院自制中藥，有益氣活血、軟堅(jiān)化結(jié)之功效，用于抗肝纖維化及早期肝硬化。記錄入院時(shí)檢查肝功能正常，入院即開始使用軟肝化堅(jiān)顆粒。③泮托拉唑無應(yīng)用指征。泮托拉唑是苯并咪唑衍生物，通過特異性地與胃壁細(xì)胞上的質(zhì)子泵結(jié)合，抑制胃酸分泌。抑酸效應(yīng)呈劑量相關(guān)性，能夠有效抑制基礎(chǔ)、夜間胃酸分泌，用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、中重度反流性食管炎或聯(lián)合抗生素根除幽門螺桿菌感染?；颊邲]有相關(guān)診斷，住院病程中也無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀的記錄，亦無相關(guān)既往病史和用藥史，醫(yī)囑中泮托拉唑從入院用到出院?；颊邽橐倚透窝?，藥泮托拉唑本品幾乎均在肝臟內(nèi)經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系代謝，且合并用藥較多，應(yīng)定期監(jiān)測肝臟酶譜的變化，若其測定值增加，必須停止用藥。

3.2.2 病歷二 患者，女，18歲，診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核雙上中下涂（未）初治、肺部感染。診療用藥：溴己新、糜蛋白酶化痰止咳，阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療等。其中，阿莫西林克拉維酸1.2 g，1次/8 h，從入院到出院共使用36 d。臨床藥師意見：抗菌藥物使用療程長。阿莫西林克拉維酸鉀成人1.2 g/次，3～4次/d，療程10～14 d。同一種藥物應(yīng)用14 d后易出現(xiàn)耐藥，容易造成二重感染。建議及時(shí)進(jìn)行藥效學(xué)評(píng)價(jià)。如需繼續(xù)使用，建議更換其他抗菌藥物。長期或大劑量使用本品者，應(yīng)定期檢查肝、腎、造血系統(tǒng)功能和檢測血清鉀或鈉。

3.2.3 病歷三 患者，男，36歲，診斷：潰瘍性結(jié)腸炎慢性復(fù)發(fā)型中度。診療用藥：丙氨酰谷氨酰胺、復(fù)方氨基酸、維生素C、復(fù)方嗜酸乳桿菌片、奧美拉唑、泮托拉唑、蒙脫石散、甲硝唑等。臨床藥師意見：①泮托拉唑40 mg靜點(diǎn)，1次/d，奧美拉唑20 mg，口服，1次/d，兩者聯(lián)合應(yīng)用8 d。泮托拉唑和奧美拉唑同為質(zhì)子泵抑制劑，作用機(jī)制相同，重復(fù)使用無特殊說明。未見合并應(yīng)用相關(guān)報(bào)道。②溶媒選擇不當(dāng)。泮托拉唑說明書要求用0.9% NS配制，禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。臨床使用5% GNS配制，GNS的pH值3.5～5.5，酸性溶劑易致泮托拉唑分解。

3.2.4 病歷四 患者，男，19歲，診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核（空洞）右上涂（-）初治。診療用藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、胸腺五肽、復(fù)方甘草酸單胺等。臨床藥師意見：胸腺五肽為免疫雙向調(diào)節(jié)藥，具有誘導(dǎo)和促進(jìn)T淋巴細(xì)胞及其亞群分化、成熟和活化的功能，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的比例，使CD4+/CD8+趨于正常，調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫功能的作用?；颊咦≡汗?0 d，使用胸腺五肽共25 d，在院期間化驗(yàn)單T細(xì)胞亞群三項(xiàng)（CD3、CD4、CD8）均正常，患者年輕體健，無其他并發(fā)癥，沒有免疫力低下的表現(xiàn)，用藥依據(jù)不足，使用時(shí)間較長。

3.2.5 病歷五 患者，男，51歲，診斷：HBeAg陽性慢性乙型肝炎中度、乙型肝炎肝硬化失代償期Child B級(jí)、腹水、門脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)。診療用藥：多烯磷脂酰膽堿、肝水解肽、還原型谷胱甘肽、甲硫氨酸維B1、恩替卡韋、軟肝化堅(jiān)顆粒等。多烯磷脂酰膽堿輔助改善中毒性肝損傷以及脂肪肝和肝炎患者的食欲不振、右上腹壓迫感；肝水解肽用于慢性肝炎、肝硬化的輔助治療，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)正常肝細(xì)胞的增殖和再生，降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶，促進(jìn)病變組織恢復(fù)；還原型谷胱甘肽可用于放化療患者、各種低氧血癥、肝臟疾?。喊ú《拘?、藥物毒性、酒精毒性及其他化學(xué)物質(zhì)毒性引起的肝臟損害等；甲硫氨酸維B1用于改善肝臟功能，對(duì)肝臟疾病，如急慢性肝炎、肝硬化，尤其是對(duì)脂肪肝有較明顯的療效，能改善肝內(nèi)膽汁淤積；軟肝化堅(jiān)顆粒為我院自制中藥，有益氣活血、軟堅(jiān)化結(jié)之功效，用于抗肝纖維化及早期肝硬化。臨床藥師意見：肝病輔助品種多，應(yīng)適當(dāng)精簡。

3.2.6 病歷六 患者，女，30歲，診斷：麻疹典型、宮內(nèi)孕31+2周第三胎頭位無產(chǎn)兆。診療用藥：氨溴索、磷酸肌酸、還原型谷胱甘肽、奧美拉唑、喜炎平、頭孢硫脒、甲潑尼龍及人免疫球蛋白等。臨床藥師意見：患者懷孕中期，屬于特殊人群，需特別注意用藥。頭孢硫脒孕早期慎用，甲潑尼龍妊娠期間大劑量使用可能會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形，奧美拉唑說明書建議妊娠期和哺乳期婦女盡可能不用。奧美拉唑40 mg，1次/d，靜點(diǎn)，而相應(yīng)的病程中未見描述相關(guān)的消化道癥狀和使用原因。住院期間使用大劑量激素可能會(huì)對(duì)胃黏膜有影響，可以加用胃黏膜保護(hù)劑，但奧美拉唑不屬于胃黏膜保護(hù)藥物，甲潑尼龍40 mg，1次/d，也非大劑量使用。

3.2.7 病歷七 患者，男，45歲，診斷：病毒性心肌炎。診療用藥：利巴韋林、左氧氟沙星、頭孢他啶、復(fù)合輔酶、氨溴索、溴己新等。臨床藥師意見：①血常規(guī)白細(xì)胞：11.87×109/L，中性粒細(xì)胞百分比26.7%，淋巴細(xì)胞百分比66%?；颊哐Ｒ?guī)淋巴細(xì)胞百分比升高，考慮存在病毒感染。白細(xì)胞略高，中性粒細(xì)胞百分比偏低，痰培養(yǎng)未見致病菌生長，細(xì)菌感染概率較小。左氧氟沙星聯(lián)合頭孢他啶抗感染依據(jù)不足，左氧氟沙星具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn)，單獨(dú)使用可達(dá)到預(yù)防感染效果。②氨溴索聯(lián)合溴己新。氨溴索是溴己新在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，兩者藥理作用相同，屬于重復(fù)用藥，建議使用1種或聯(lián)合不同作用機(jī)制的藥物使用[6]。

3.2.8 病歷八 患者，男，56歲，診斷：胸壁結(jié)核。診療用藥：左氧氟沙星、小牛脾提取物、異煙肼片、利福平膠囊、乙胺丁醇膠囊、吡嗪酰胺膠囊、水飛薊賓、溴己新等。臨床藥師意見：①水飛薊賓有明顯的保護(hù)和穩(wěn)定肝細(xì)胞的作用，用于治療急慢性肝炎、肝硬化、肝中毒等病?；颊吒喂δ苷＃瑹o用藥指征。②溴己新適用于慢性支氣管炎及其他呼吸道疾病伴有黏痰、不易咳出者。溴己新8 mg霧化吸入，3次/d，相應(yīng)病程中未見描述咳嗽、咳痰情況，多次描述未聞及干濕性啰音。

3.2.9 病歷九 患者，女，66歲，診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛、心律失常、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、急性支氣管炎、原發(fā)性肝癌術(shù)后、丙型肝炎肝硬化代償期Child-Pugh分級(jí)A級(jí)、門靜脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)等。診療用藥：丹紅、頭孢硫脒、異甘草酸鎂、金龍膠囊、單酸異山梨酯、氨溴索、乳果糖等。臨床藥師意見：抗菌藥物應(yīng)按照藥物具體的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)給藥，不應(yīng)所有抗菌藥物均每日1次給藥[7]。頭孢硫脒對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌（MSSA菌株）、表皮葡萄球菌（MSSE菌株）和卡他布蘭漢菌有較強(qiáng)的抗菌活性，屬于時(shí)間依賴性抗生素，半衰期短。醫(yī)囑3 g，1次/d給藥，間隔時(shí)間長，有效濃度維持時(shí)間短，易產(chǎn)生耐藥。頻次不適宜，應(yīng)1 d多次給藥。

3.2.10 病歷十 患者，男，72歲，診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核雙上中涂（-）初治、結(jié)核性胸膜炎右側(cè)涂（-）初治、高血壓Ⅱ級(jí)高危。診療用藥：左氧氟沙星、阿米卡星、異煙肼、乙胺丁醇、頭孢西丁、復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽等。臨床藥師意見：還原型谷胱甘肽可用于各種原因引起的肝臟損害；注射用復(fù)方甘草酸苷可用于治療慢性肝病，改善肝功能異常以及治療濕疹﹑皮膚炎﹑蕁麻疹。高齡者有易發(fā)低血鉀不良反應(yīng)的傾向，需密切觀察，慎重給藥?；颊吖沧≡?0 d，肝功能始終正常，無指征應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷10 d，還原型谷胱甘肽50 d。

4 措施

病歷抽查結(jié)果上報(bào)醫(yī)教科，匯合醫(yī)教科意見，對(duì)不合理用藥情況醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示，同時(shí)與績效考核掛鉤，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的[8]。根據(jù)此次抽查提出以下措施：①遵循安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的用藥選擇原則，首選國產(chǎn)、基藥、農(nóng)合醫(yī)保目錄內(nèi)藥物。②保肝輔助用藥限制在合理范圍內(nèi)，無明顯肝功能損傷患者預(yù)防性使用保肝藥物應(yīng)謹(jǐn)慎。小兒手足口病治療嚴(yán)格遵循《手足口病診療指南》，控制預(yù)防性、輔助性用藥。③規(guī)范治療用藥療程，嚴(yán)格控制預(yù)防用藥使用時(shí)間。強(qiáng)調(diào)降階梯治療、序貫用藥，病情控制后注意改用低一級(jí)別的抗菌藥物或靜脈給藥轉(zhuǎn)為口服給藥，需長期應(yīng)用抗生素注意適時(shí)調(diào)整，避免二重感染。④與診斷、治療相關(guān)的檢查應(yīng)到位，應(yīng)用提高免疫力藥物應(yīng)有相應(yīng)的指征或檢驗(yàn)學(xué)證據(jù)。長期治療患者應(yīng)有多次完整檢查結(jié)果的記錄。提高病歷完整性，避免漏記。⑤完善醫(yī)院超說明書用藥管理規(guī)定和藥劑科會(huì)診制度，培養(yǎng)醫(yī)師用藥咨詢臨床藥師的習(xí)慣。

5 小結(jié)

病歷抽查結(jié)果會(huì)通過行政督導(dǎo)、院內(nèi)培訓(xùn)、內(nèi)網(wǎng)藥訊通報(bào)、臨床藥師與醫(yī)師面對(duì)面等多種形式反饋，達(dá)到降低臨床不合理用藥情況的目的；藥師查房有助于藥師與醫(yī)護(hù)交流，并及時(shí)解決臨床用藥問題；每月病歷點(diǎn)評(píng)能提供近期用藥情況?；仡櫺猿椴?、臨床藥師查房、每月病歷點(diǎn)評(píng)相結(jié)合能較全面地提高用藥水平。

醫(yī)院規(guī)定住院病歷的抽樣率不少于1%，實(shí)際工作中臨床藥學(xué)室每月點(diǎn)評(píng)出院病歷一般不少于200份。經(jīng)過近兩年來不間斷的病歷點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院合理用藥有一定效果，不合理用藥比例有所下降。要加強(qiáng)醫(yī)師用藥培訓(xùn)，改變重醫(yī)輕藥的觀念[9]，學(xué)習(xí)藥品說明書，提高用藥合理性，規(guī)范用藥行為。但醫(yī)師工作繁忙，加上用藥品種繁多，使臨床藥師的工作有了發(fā)揮的空間[10]；臨床藥師也要加強(qiáng)臨床知識(shí)及藥物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高專業(yè)水平，積極參與醫(yī)囑的制訂[11]。建立有針對(duì)性的住院病歷用藥點(diǎn)評(píng)制度，將點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給臨床。延遲干預(yù)接受率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于查房或會(huì)診的及時(shí)干預(yù)[12]，臨床藥師有充分的依據(jù)，更容易讓醫(yī)師信服并達(dá)成共識(shí)，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的提升。

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（收稿日期：2014-09-02 本文編輯：張瑜杰）

5 小結(jié)

病歷抽查結(jié)果會(huì)通過行政督導(dǎo)、院內(nèi)培訓(xùn)、內(nèi)網(wǎng)藥訊通報(bào)、臨床藥師與醫(yī)師面對(duì)面等多種形式反饋，達(dá)到降低臨床不合理用藥情況的目的；藥師查房有助于藥師與醫(yī)護(hù)交流，并及時(shí)解決臨床用藥問題；每月病歷點(diǎn)評(píng)能提供近期用藥情況。回顧性抽查、臨床藥師查房、每月病歷點(diǎn)評(píng)相結(jié)合能較全面地提高用藥水平。

醫(yī)院規(guī)定住院病歷的抽樣率不少于1%，實(shí)際工作中臨床藥學(xué)室每月點(diǎn)評(píng)出院病歷一般不少于200份。經(jīng)過近兩年來不間斷的病歷點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院合理用藥有一定效果，不合理用藥比例有所下降。要加強(qiáng)醫(yī)師用藥培訓(xùn)，改變重醫(yī)輕藥的觀念[9]，學(xué)習(xí)藥品說明書，提高用藥合理性，規(guī)范用藥行為。但醫(yī)師工作繁忙，加上用藥品種繁多，使臨床藥師的工作有了發(fā)揮的空間[10]；臨床藥師也要加強(qiáng)臨床知識(shí)及藥物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高專業(yè)水平，積極參與醫(yī)囑的制訂[11]。建立有針對(duì)性的住院病歷用藥點(diǎn)評(píng)制度，將點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給臨床。延遲干預(yù)接受率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于查房或會(huì)診的及時(shí)干預(yù)[12]，臨床藥師有充分的依據(jù)，更容易讓醫(yī)師信服并達(dá)成共識(shí)，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的提升。

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[11] 秦莉偉，劉素娟.臨床藥師在臨床藥物治療過程中發(fā)揮作用的工作模式探討[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（11）：160-162.

[12] 王堯，潘永輝.臨床藥師對(duì)臨床不合理用藥的藥學(xué)干預(yù)分析[J].中外醫(yī)療，2014，2（1a）：96，98.

（收稿日期：2014-09-02 本文編輯：張瑜杰）

5 小結(jié)

病歷抽查結(jié)果會(huì)通過行政督導(dǎo)、院內(nèi)培訓(xùn)、內(nèi)網(wǎng)藥訊通報(bào)、臨床藥師與醫(yī)師面對(duì)面等多種形式反饋，達(dá)到降低臨床不合理用藥情況的目的；藥師查房有助于藥師與醫(yī)護(hù)交流，并及時(shí)解決臨床用藥問題；每月病歷點(diǎn)評(píng)能提供近期用藥情況?；仡櫺猿椴?、臨床藥師查房、每月病歷點(diǎn)評(píng)相結(jié)合能較全面地提高用藥水平。

醫(yī)院規(guī)定住院病歷的抽樣率不少于1%，實(shí)際工作中臨床藥學(xué)室每月點(diǎn)評(píng)出院病歷一般不少于200份。經(jīng)過近兩年來不間斷的病歷點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院合理用藥有一定效果，不合理用藥比例有所下降。要加強(qiáng)醫(yī)師用藥培訓(xùn)，改變重醫(yī)輕藥的觀念[9]，學(xué)習(xí)藥品說明書，提高用藥合理性，規(guī)范用藥行為。但醫(yī)師工作繁忙，加上用藥品種繁多，使臨床藥師的工作有了發(fā)揮的空間[10]；臨床藥師也要加強(qiáng)臨床知識(shí)及藥物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高專業(yè)水平，積極參與醫(yī)囑的制訂[11]。建立有針對(duì)性的住院病歷用藥點(diǎn)評(píng)制度，將點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給臨床。延遲干預(yù)接受率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于查房或會(huì)診的及時(shí)干預(yù)[12]，臨床藥師有充分的依據(jù)，更容易讓醫(yī)師信服并達(dá)成共識(shí)，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的提升。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-09-02 本文編輯：張瑜杰）