崔路佳，韋 紅，苗新普

海南省人民醫(yī)院消化內科，海南 海口570311

乙型病毒型肝炎(viral hepatitis type B，簡稱乙肝)是我國最常見的傳染病之一，嚴重危害我國人民的身心健康［1］。肝纖維化是乙肝的重要表現之一，若不給予及時治療，約有40%的肝纖維化會發(fā)展為肝硬化，甚至發(fā)展為肝細胞癌［2］。透明質酸酶(Hyaluronidase，HA)是肝纖四項中的重要指標，血清含量與肝纖程度一致，可較準確靈敏地反映肝內已生成的纖維量及肝細胞受損狀況，有研究認為本指標較肝活檢更能完整反映出病肝全貌，是肝纖維化和肝硬變的敏感指標［3］。近幾年有不少關于血管緊張素Ⅱ(AngiotensinⅡ，AngⅡ)與肝纖維化關系的研究，但是鮮見關于血清AngⅡ與HA 關系的研究［4］。本研究對比分析急性乙肝、慢性乙肝和健康人群血清AngⅡ與HA 水平之間的關系，進一步探討AngⅡ與肝纖維化的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年2 月-2014 年2 月海南省人民醫(yī)院收治的乙肝患者300 例，診斷均符合WHO關于乙型病毒性肝炎的診斷標準，排除有肝功能失代償者、食管胃靜脈曲張破裂出血者、腹腔積液者、肝性腦病者以及其他系統(tǒng)疾病者。其中急性乙肝患者142例(急性組)，男74 例，女68 例;年齡17 ～66 歲，平均年齡(44.35 ±10.28)歲;慢性乙肝患者158 例(慢性組)，男82 例，女76 例;年齡16 ～67 歲，平均年齡(43.36 ±9.83)歲;選擇同期體檢的健康人群100 名作為對照組，男57 名，女43 名;年齡15 ～65 歲，平均年齡(43.48±10.37)歲。三組在性別和年齡方面相比，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)學倫理委員會批準，所有入選患者均已簽訂知情同意書。

1.2 檢測方法 安靜狀態(tài)下抽取患者空腹肘靜脈血3 ml，以3 000 r/min 高速離心5 min 后提取血清，將血清置于-20℃冰箱待測。采用電化學發(fā)光法檢測血清HA 水平;采用速率法檢測AngⅡ，試劑盒均由寧波美康生物科技有限公司提供，所有操作均按照說明書步驟進行。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 14.0 版統(tǒng)計學軟件進行數據處理。血清HA 和AngⅡ水平以±s 表示，組間比較采用t 檢驗;血清HA 和AngⅡ水平相關性分析采用Pearson 相關系數分析;P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血清HA 與AngⅡ水平的比較 慢性組血清AngⅡ與HA 水平明顯高于急性組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=1.306、2.839，P 均＜0.05);急性組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t =1.804，P ＜0.05，見表1)。

表1 血清HA 與AngⅡ水平的比較(ng/ml)Tab 1 Comparison of HA and Ang Ⅱlevels among three groups(ng/ml)

2.2 血清HA 與AngⅡ水平的相關性分析 Pearson相關系數分析顯示:血清AngⅡ與HA 水平存在直線關系，血清AngⅡ與HA 水平呈正相關(r =0.703，P ＜0.05，見圖1)。

圖1 血清AngⅡ與HA 水平的相關性Fig 1 Correlation between AngⅡand HA in serum of patients

3 討論

炎癥和肝纖維化是乙肝的基本病變，其中肝纖維化主要是細胞外基質成分在肝組織中合成大于分解，過度沉積的結果［5］。正常來說，細胞外基質的合成和降解處于一種動態(tài)平衡狀態(tài)。當肝臟受損后，肝星狀細胞活化，并逐步轉化為肝間質細胞和纖維細胞，這一過程稱為肝星狀細胞的激活，活化的肝星狀細胞使細胞外基質的產生增多，其中包括透明質酸、膠原蛋白和層黏連蛋白等;同時分泌金屬蛋白酶抑制物，使金屬蛋白酶的活性受到抑制，從而減弱了金屬蛋白酶對細胞外基質的攝取降解作用，導致細胞外基質的合成大于降解，造成細胞外基質多度沉積，最終造成肝纖維化［6］。HA 是細胞外基質的重要成分，血清中的HA含量升高，是肝纖維化病情判斷的重要指標。杜偉等［7］認為HA 在肝纖維化的診斷方面具有重要的臨床價值，已成為判斷肝纖維化進展程度最好的診斷標志物之一。

國內外已經有不少文獻報道AngⅡ與肝纖維化關系的報道，說明AngⅡ在肝纖維化的發(fā)展中具有重要作用［8］。AngⅡ是一個線狀小肽，是已知最強的縮血管物質。最近幾年，對AngⅡ非血流動力學作用的研究日漸深入，例如調節(jié)細胞外基質代謝、調節(jié)細胞因子、促進細胞生長和增殖、促纖維化等。Onal 等［9］研究發(fā)現AngⅡ在肝星狀細胞的活化、增殖、收縮過程中起重要作用。由于肝星狀細胞是肝纖維化的中心環(huán)節(jié)，肝星狀細胞的激活是肝纖維化化形成的關鍵因素，因此AngⅡ可通過影響肝星狀細胞來影響肝纖維化進程，具體機制如下:(1)AngⅡ可引起肝星狀細胞的收縮，使肝星狀細胞向肝臟損傷部位移動，同時使肝內血管阻力增加，影響肝內血液循環(huán)，加重肝纖維化，這個過程可以被血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和AngⅡ受體拮抗劑(ARB)減弱;Purnak 等［10］證實AngⅡ受體拮抗劑可以降低門靜脈的壓力，具有抑制肝纖維化的作用;(2)AngⅡ可促進活化的肝星狀細胞的有絲分裂，使肝星狀細胞數量增加，細胞外基質合成增加，從而促進肝纖維化形成［11］;(3)AngⅡ可以抑制肝星狀細胞對細胞外基質的降解。細胞外基質的降解主要靠絲氨酸蛋白酶(纖溶蛋白酶)和金屬蛋白酶，兩者的抑制物分別是纖溶酶抑制物(PAI)和金屬蛋白酶抑制物(TIMP-1)［12］。AngⅡ能促進PAI 和TIMP-1 生成，從而抑制細胞外基質的降解，加速肝纖維化的進程。Abu Dayyeh 等［13］報道AngⅡ可以劑量時間依賴性的刺激大鼠肝星狀細胞生成TIMP-1，而這一過程可以完全被ARB 阻滯。(4)AngⅡ可以誘導白介素-1(IL-1)、轉化生長因子-β(TGF-β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血小板衍生因子(PDGF)、血小板活化因子(PAF)、內皮素等眾多細胞因子和炎性介質的生成，這些細胞因子和炎性介質可以促進肝星狀細胞的激活，加速肝纖維化的進程［14］。Li 等［15］將AngⅡ注入膽管結扎的大鼠，發(fā)現TNF-α、TGF-β 等細胞因子水平升高，細胞外基質沉積，促進肝纖維化形成。

本研究結果顯示急性乙肝和慢性乙肝患者的血清HA 和AngⅡ水平均已較正常水平升高，慢性乙肝升高最明顯，分析原因可能是因為肝纖維化是一個緩慢的過程，慢性乙肝病程較長，因此肝纖維化的程度重于急性乙肝，因此血清HA 和AngⅡ水平比急性乙肝高。另外，我們通過Pearson 相關系數分析得出乙肝患者的血清HA 和AngⅡ水平呈正相關，分析原因為AngⅡ可以通過各種途徑激活肝星狀細胞，促進細胞外基質的生成，同時AngⅡ可以促進細胞外基質降解酶抑制物的生成，抑制細胞外基質的降解，細胞外基質的合成大于降解，而HA 是細胞外基質的重要成分，因此AngⅡ水平升高，HA 水平也隨之升高。

綜上所述，乙肝患者血清HA 和AngⅡ水平均是判斷肝纖維化的病情程度敏感指標。AngⅡ在肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，因此血管緊張素轉化酶抑制劑和AngⅡ受體拮抗劑可以起到良好的抗肝纖維化作用。

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