張宏

瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性分析

張宏

目的 探討瘢痕子宮妊娠(足月)經(jīng)陰道分娩的可行性。方法 180例瘢痕子宮(足月)妊娠孕婦的分娩方式、分娩結(jié)局進(jìn)行總結(jié)分析,將其中瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功41例與同期非瘢痕子宮陰道分娩810例進(jìn)行對(duì)照, 再次剖宮產(chǎn)139例與同期首次剖宮產(chǎn)415例進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 既往子宮有瘢痕者經(jīng)陰道分娩與非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩比較, 在產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程長(zhǎng)短、新生兒出生后Apgar評(píng)分、新生兒預(yù)后、產(chǎn)婦住院時(shí)間長(zhǎng)短等指標(biāo)方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；二次或多次剖宮產(chǎn)與初次剖宮產(chǎn)比較, 產(chǎn)后出血量相對(duì)多、手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)、切口愈合相對(duì)差、住院時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)(P＜0.05)。結(jié)論 如產(chǎn)前對(duì)瘢痕子宮(足月)妊娠孕婦進(jìn)行充分評(píng)估, 嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)條件, 產(chǎn)程中密切監(jiān)護(hù), 部分瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩是安全可行的。

瘢痕子宮；陰道分娩

隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步, 多方社會(huì)因素的介入和剖宮產(chǎn)安全性的提高, 使得近年來(lái)剖宮產(chǎn)率大幅度升高,剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次分娩也隨之增加。由于過(guò)分擔(dān)心產(chǎn)程中子宮破裂的問(wèn)題, 絕大部分產(chǎn)婦選擇了再次剖宮產(chǎn), 這嚴(yán)重增加了患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 也給臨床醫(yī)生手術(shù)增加了一定難度。本文對(duì)本院收治的瘢痕子宮(足月)妊娠者進(jìn)行了多種因素綜合分析, 選擇性經(jīng)陰道試產(chǎn), 探討瘢痕子宮陰道分娩的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2012年12月在本院分娩的孕婦1405例, 年齡18～40歲, 平均年齡(26.3±3.1)歲；孕周35～42周, 平均孕周(38.9±0.51)周。瘢痕子宮(足月)妊娠孕婦180例, 年齡25～40歲, 平均年齡(31.3±2.5)歲；孕周34～41周, 平均孕周(38.0±0.88)周；再次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2～13年, 平均(6.8±1.2)年。

1.2 分娩方法 陰道試產(chǎn)①試產(chǎn)要求：瘢痕子宮產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)采用了子宮下段橫切口術(shù)式；而且超聲檢查提示子宮下段前壁厚度≥3 mm；已無(wú)前次剖宮產(chǎn)指征, 也無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征；宮頸成熟度良好, 無(wú)頭盆不稱；也無(wú)妊娠并發(fā)癥和不宜經(jīng)陰道分娩的內(nèi)、外科合并癥；患者和家屬知情同意,并簽署知情同意書。試產(chǎn)過(guò)程中盡量縮短第二產(chǎn)程, 第二產(chǎn)程嚴(yán)禁加腹壓以防子宮破裂, 適當(dāng)放寬會(huì)陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)指征, 胎盤娩出后常規(guī)經(jīng)宮腔檢查子宮下段。②終止陰道試產(chǎn)指征：宮頸擴(kuò)張停滯超過(guò)2 h, 或第一產(chǎn)程＞12 h；宮口已開(kāi)全, 但胎頭未銜接；持續(xù)性子宮下段瘢痕部位疼痛,疑有先兆子宮破裂；出現(xiàn)胎兒窘迫。終止試產(chǎn)后改行剖宮產(chǎn)。③剖宮產(chǎn)：前次剖宮產(chǎn)術(shù)式不詳, 目前仍有明確的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；有不適合經(jīng)陰道分娩的內(nèi)、外科合并癥；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間不足2年；瘢痕處有自發(fā)痛和壓痛；超聲檢查提示子宮下段厚度＜3 mm。

1.3 方法 比較瘢痕子宮陰道分娩成功與同期非瘢痕子宮陰道分娩, 瘢痕子宮剖宮產(chǎn)與同期首次剖宮產(chǎn)的分娩結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再次妊娠的分娩情況 180例瘢痕子宮孕婦中進(jìn)行陰道試產(chǎn)84例(占46.6%), 試產(chǎn)成功41例, 成功率22.8%。分娩后常規(guī)經(jīng)宮腔檢查子宮下段, 無(wú)一例發(fā)生子宮破裂, 再次剖宮產(chǎn)139例, 1225例非瘢痕子宮陰道分娩810例, 剖宮產(chǎn)415例。

2.2 瘢痕子宮陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩比較 41例陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)時(shí)出血量為(168.11±21.00)ml, 產(chǎn)程時(shí)間為(8.52±1.20)h, 新生兒Apgar評(píng)分為(9.00±0.33)分, 新生兒窒息為4.9%(2/41), 住院時(shí)間為(3.12±1.34)d；810例非瘢痕子宮陰道分娩出血量為(170.28±13.47)ml, 產(chǎn)程時(shí)間為(8.15±1.23)h, 新生兒apgar評(píng)分為(9.19±0.21)分, 新生兒窒息為2.1%(17/810), 住院時(shí)間(3.56±1.29)d。兩組比較各指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 再次剖宮產(chǎn)后與首次剖宮產(chǎn)情況比較 139例二次或多次剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)出血量為(372.17±39.15)ml, 手術(shù)時(shí)間為(1.12±0.16) h, 切口非甲級(jí)愈合3.6%(5/139), 住院時(shí)間(6.34±1.20)d；同期415例初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)出血量(260.26±34.00)ml, 手術(shù)時(shí)間(0.75±0.21)h, 切口非甲級(jí)愈合0.4%(1/415), 住院時(shí)間(5.82±1.46)d。兩組比較再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)出血量多, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 切口愈合差,住院時(shí)間長(zhǎng)(t值分別為8.47、6.56、9.62、4.31, P＜0.05)。

3 討論

瘢痕子宮(足月)妊娠是選擇剖宮產(chǎn)還是經(jīng)陰道分娩,長(zhǎng)期以來(lái)一直存在較大爭(zhēng)議。目前隨著現(xiàn)代剖宮產(chǎn)手術(shù)方法的改進(jìn), 以及社會(huì)因素的介入, 剖宮產(chǎn)指征被逐漸放寬, 相對(duì)指征不斷擴(kuò)大。這其中產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)再次剖宮產(chǎn)的傾向性在很大程度上決定了產(chǎn)婦的選擇。在我國(guó), 因受計(jì)劃生育政策的影響, 一些瘢痕子宮孕產(chǎn)婦在妊娠前便決定行剖宮產(chǎn), 同時(shí)行絕育術(shù)。而因受傳統(tǒng)觀念影響, 害怕子宮破裂, 相當(dāng)多的產(chǎn)科醫(yī)生將瘢痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)的指征。這些無(wú)疑使剖宮產(chǎn)率會(huì)逐年上升, 增加了產(chǎn)婦身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 且再次行剖宮產(chǎn)存在一些并發(fā)癥, 增加了剖宮產(chǎn)的難度。

文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的孕婦, 如果已不存在前次剖宮產(chǎn)指征, 且為子宮下段橫切口, 此次陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)與正常孕婦相似。因子宮下段和體部組織構(gòu)成不同, 纖維組織走向不同, 使子宮的縱向強(qiáng)度弱, 而橫向強(qiáng)度強(qiáng), 下段強(qiáng)度最大。還有研究表明, 剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化達(dá)到最佳狀態(tài), 是子宮切口愈合的最佳時(shí)期。

陰道試產(chǎn)可避免再次手術(shù)給患者帶來(lái)的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥, 如產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血、切口感染、再次妊娠造成的前置胎盤、胎盤植入、以及腹腔粘連導(dǎo)致的副損傷等。本文表明, 陰道試產(chǎn)成功的孕婦產(chǎn)后恢復(fù)快, 住院時(shí)間短, 極大地減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

具備適應(yīng)證者應(yīng)給予充分陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì), 試產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)由有臨床經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師全程監(jiān)護(hù), 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。適當(dāng)?shù)乩藐幍乐a(chǎn)技術(shù), 盡量縮短產(chǎn)程, 必要時(shí)可采用“分娩鎮(zhèn)痛”技術(shù)以提高陰道分娩的成功率。在產(chǎn)程中如果出現(xiàn)如產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎心異常、羊水污染、惡心、嘔吐、持續(xù)性下腹痛等情況, 應(yīng)立即改行手術(shù)終止分娩, 以減少或避免子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生, 保證母嬰安全。

總之, 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩, 只要嚴(yán)格掌握試產(chǎn)指征, 陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比, 利多弊少。對(duì)孕婦進(jìn)行良好的產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)和護(hù)理, 進(jìn)行必要的心理護(hù)理, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn), 這樣行陰道分娩是安全可行的。

［1］ 秋正惠, 馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2000, 16(5):275-276.

［2］ Zhang J, Liu YH.Cesarean delivery on maternal request in Southeast China.Obstet Gynecol, 2008(111):1077.

［3］ Ledger WJ.Prophylactic antibiotics in obsterics-gynecology: acurrent asset,a future liability? Expert Rev Anti Infect Ther, 2006, 4(6):957-964.

2014-09-23］

131400 吉林省乾安縣婦幼保健院