張宏

【摘要】 目的 探討瘢痕子宮妊娠（足月）經(jīng)陰道分娩的可行性。方法 180例瘢痕子宮（足月）妊娠孕婦的分娩方式、分娩結(jié)局進(jìn)行總結(jié)分析，將其中瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功41例與同期非瘢痕子宮陰道分娩810例進(jìn)行對照， 再次剖宮產(chǎn)139例與同期首次剖宮產(chǎn)415例進(jìn)行對照。結(jié)果 既往子宮有瘢痕者經(jīng)陰道分娩與非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩比較， 在產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程長短、新生兒出生后Apgar評(píng)分、新生兒預(yù)后、產(chǎn)婦住院時(shí)間長短等指標(biāo)方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；二次或多次剖宮產(chǎn)與初次剖宮產(chǎn)比較， 產(chǎn)后出血量相對多、手術(shù)時(shí)間相對長、切口愈合相對差、住院時(shí)間相對長（P<0.05）。結(jié)論 如產(chǎn)前對瘢痕子宮（足月）妊娠孕婦進(jìn)行充分評(píng)估， 嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)條件， 產(chǎn)程中密切監(jiān)護(hù)， 部分瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩是安全可行的。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮；陰道分娩

隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步， 多方社會(huì)因素的介入和剖宮產(chǎn)安全性的提高， 使得近年來剖宮產(chǎn)率大幅度升高， 剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次分娩也隨之增加。由于過分擔(dān)心產(chǎn)程中子宮破裂的問題， 絕大部分產(chǎn)婦選擇了再次剖宮產(chǎn)， 這嚴(yán)重增加了患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 也給臨床醫(yī)生手術(shù)增加了一定難度。本文對本院收治的瘢痕子宮（足月）妊娠者進(jìn)行了多種因素綜合分析， 選擇性經(jīng)陰道試產(chǎn)， 探討瘢痕子宮陰道分娩的可行性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2012年12月在本院分娩的孕婦1405例， 年齡18～40歲， 平均年齡（26.3±3.1）歲；孕周35～42周， 平均孕周（38.9±0.51）周。瘢痕子宮（足月）妊娠孕婦180例， 年齡25～40歲， 平均年齡（31.3±2.5）歲；孕周34～41周， 平均孕周（38.0±0.88）周；再次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2～13年， 平均（6.8±1.2）年。

1. 2 分娩方法 陰道試產(chǎn)①試產(chǎn)要求：瘢痕子宮產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)采用了子宮下段橫切口術(shù)式；而且超聲檢查提示子宮下段前壁厚度≥3 mm；已無前次剖宮產(chǎn)指征， 也無新的剖宮產(chǎn)指征；宮頸成熟度良好， 無頭盆不稱；也無妊娠并發(fā)癥和不宜經(jīng)陰道分娩的內(nèi)、外科合并癥；患者和家屬知情同意， 并簽署知情同意書。試產(chǎn)過程中盡量縮短第二產(chǎn)程， 第二產(chǎn)程嚴(yán)禁加腹壓以防子宮破裂， 適當(dāng)放寬會(huì)陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)指征， 胎盤娩出后常規(guī)經(jīng)宮腔檢查子宮下段。②終止陰道試產(chǎn)指征：宮頸擴(kuò)張停滯超過2 h， 或第一產(chǎn)程>12 h；宮口已開全， 但胎頭未銜接；持續(xù)性子宮下段瘢痕部位疼痛， 疑有先兆子宮破裂；出現(xiàn)胎兒窘迫。終止試產(chǎn)后改行剖宮產(chǎn)。③剖宮產(chǎn)：前次剖宮產(chǎn)術(shù)式不詳， 目前仍有明確的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；有不適合經(jīng)陰道分娩的內(nèi)、外科合并癥；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間不足2年；瘢痕處有自發(fā)痛和壓痛；超聲檢查提示子宮下段厚度<3 mm。

1. 3 方法 比較瘢痕子宮陰道分娩成功與同期非瘢痕子宮陰道分娩， 瘢痕子宮剖宮產(chǎn)與同期首次剖宮產(chǎn)的分娩結(jié)局。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 再次妊娠的分娩情況 180例瘢痕子宮孕婦中進(jìn)行陰道試產(chǎn)84例（占46.6%）， 試產(chǎn)成功41例， 成功率22.8%。分娩后常規(guī)經(jīng)宮腔檢查子宮下段， 無一例發(fā)生子宮破裂， 再次剖宮產(chǎn)139例， 1225例非瘢痕子宮陰道分娩810例， 剖宮產(chǎn)415例。

2. 2 瘢痕子宮陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩比較 41例陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)時(shí)出血量為（168.11±21.00）ml， 產(chǎn)程時(shí)間為（8.52±1.20）h， 新生兒Apgar評(píng)分為（9.00±0.33）分， 新生兒窒息為4.9%（2/41）， 住院時(shí)間為（3.12±1.34）d；810例非瘢痕子宮陰道分娩出血量為（170.28±13.47）ml， 產(chǎn)程時(shí)間為（8.15±1.23）h， 新生兒apgar評(píng)分為（9.19±0.21）分， 新生兒窒息為2.1%（17/810）， 住院時(shí)間（3.56±1.29）d。兩組比較各指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 再次剖宮產(chǎn)后與首次剖宮產(chǎn)情況比較 139例二次或多次剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)出血量為（372.17±39.15）ml， 手術(shù)時(shí)間為（1.12±0.16）h， 切口非甲級(jí)愈合3.6%（5/139）， 住院時(shí)間（6.34±1.20）d；同期415例初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)出血量（260.26±34.00）ml， 手術(shù)時(shí)間（0.75±0.21）h， 切口非甲級(jí)愈合0.4%（1/415）， 住院時(shí)間（5.82±1.46）d。兩組比較再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)時(shí)出血量多， 手術(shù)時(shí)間長， 切口愈合差， 住院時(shí)間長（t值分別為8.47、6.56、9.62、4.31， P<0.05）。

3 討論

瘢痕子宮（足月）妊娠是選擇剖宮產(chǎn)還是經(jīng)陰道分娩， 長期以來一直存在較大爭議。目前隨著現(xiàn)代剖宮產(chǎn)手術(shù)方法的改進(jìn)， 以及社會(huì)因素的介入， 剖宮產(chǎn)指征被逐漸放寬， 相對指征不斷擴(kuò)大。這其中產(chǎn)科醫(yī)生對再次剖宮產(chǎn)的傾向性在很大程度上決定了產(chǎn)婦的選擇。在我國， 因受計(jì)劃生育政策的影響， 一些瘢痕子宮孕產(chǎn)婦在妊娠前便決定行剖宮產(chǎn)， 同時(shí)行絕育術(shù)。而因受傳統(tǒng)觀念影響， 害怕子宮破裂， 相當(dāng)多的產(chǎn)科醫(yī)生將瘢痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)的指征。這些無疑使剖宮產(chǎn)率會(huì)逐年上升， 增加了產(chǎn)婦身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 且再次行剖宮產(chǎn)存在一些并發(fā)癥， 增加了剖宮產(chǎn)的難度。

文獻(xiàn)報(bào)道對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦， 如果已不存在前次剖宮產(chǎn)指征， 且為子宮下段橫切口， 此次陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)與正常孕婦相似。因子宮下段和體部組織構(gòu)成不同， 纖維組織走向不同， 使子宮的縱向強(qiáng)度弱， 而橫向強(qiáng)度強(qiáng)， 下段強(qiáng)度最大。還有研究表明， 剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化達(dá)到最佳狀態(tài)， 是子宮切口愈合的最佳時(shí)期。

陰道試產(chǎn)可避免再次手術(shù)給患者帶來的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥， 如產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血、切口感染、再次妊娠造成的前置胎盤、胎盤植入、以及腹腔粘連導(dǎo)致的副損傷等。本文表明， 陰道試產(chǎn)成功的孕婦產(chǎn)后恢復(fù)快， 住院時(shí)間短， 極大地減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

具備適應(yīng)證者應(yīng)給予充分陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)， 試產(chǎn)過程中應(yīng)由有臨床經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師全程監(jiān)護(hù)， 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。適當(dāng)?shù)乩藐幍乐a(chǎn)技術(shù)， 盡量縮短產(chǎn)程， 必要時(shí)可采用“分娩鎮(zhèn)痛”技術(shù)以提高陰道分娩的成功率。在產(chǎn)程中如果出現(xiàn)如產(chǎn)程延長、胎心異常、羊水污染、惡心、嘔吐、持續(xù)性下腹痛等情況， 應(yīng)立即改行手術(shù)終止分娩， 以減少或避免子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生， 保證母嬰安全。

總之， 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩， 只要嚴(yán)格掌握試產(chǎn)指征， 陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比， 利多弊少。對孕婦進(jìn)行良好的產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)和護(hù)理， 進(jìn)行必要的心理護(hù)理， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn)， 這樣行陰道分娩是安全可行的。

參考文獻(xiàn)

[1] 秋正惠， 馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2000， 16（5）：275-276.

[2] Zhang J， Liu YH. Cesarean delivery on maternal request in Southeast China. Obstet Gynecol， 2008（111）：1077.

[3] Ledger WJ. Prophylactic antibiotics in obsterics-gynecology： acurrent asset，a future liability？ Expert Rev Anti Infect Ther， 2006， 4（6）：957-964.

[收稿日期：2014-09-23]