張麗君

【摘要】 目的 分析較大子宮經(jīng)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的可行性。方法 回顧性分析因婦科良性疾病致子宮較大（子宮大小等同于孕12～16周）行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的200例患者病例資料。結(jié)果 200例患者中， 除5例因盆腔粘連嚴重轉(zhuǎn)開腹外， 其余均完成手術(shù)， 手術(shù)時間（2.5±0.5）h， 術(shù)中出血量（151.7±38.1）ml， 子宮重量（520.0±281.6）g， 術(shù)后排氣時間（1.5±0.5）d， 抗生素使用時間（2.3±1.2）d， 下床時間（1.5±1.0）d， 腹部切口全部愈合， 拆線時間平均為5 d， 術(shù)后平均住院時間為（5.6±1.0）d。結(jié)論 具有較大子宮的患者也可通過腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)完成手術(shù)， 該術(shù)式優(yōu)勢明顯， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 較大子宮；腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)；臨床效果

子宮切除術(shù)是婦科手術(shù)中最常見的術(shù)式之一， 其手術(shù)方式可分為經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡或是經(jīng)陰道。隨著人們生活質(zhì)量的提高， 患者對于手術(shù)方式及術(shù)后恢復(fù)方面的要求也越來越高， 所以微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用也日益廣泛。腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小， 術(shù)后恢復(fù)快， 腹部切口美觀等優(yōu)勢深得廣大患者的青睞， 但目前腹腔鏡子宮切除術(shù)的適應(yīng)證一般控制在小于等同于孕12周的妊娠子宮[1]， 而對于子宮較大的患者則受到了一定的限制， 現(xiàn)選取本院在2010年1月～2013年12月對200例具有較大子宮的患者進行的腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)的臨床資料進行回顧性分析， 以對其可行性進行探討。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2013年12月在本院進行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的患者200例， 入選標準：術(shù)前評估子宮大小等同于孕12～16周；子宮活動度較好， 患者無手術(shù)史或僅作過結(jié)扎等簡單的手術(shù)；排除生殖系統(tǒng)惡性病變：如子宮內(nèi)膜癌， 宮頸癌， 卵巢癌等；排除陰道相關(guān)病變， 如陰道瘢痕， 陰道腫瘤等；患者僅要求切除子宮， 無其他要求：如切除附件等；患者在年齡、職業(yè)、營養(yǎng)狀態(tài)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 患者全部在全身麻醉下進行手術(shù)， 取膀胱截石位， 常規(guī)消毒， 留置尿管， 放置合適舉宮杯， 在臍輪上1 cm做一長約1～1.5 cm橫切口， 穿刺成功后放入腹腔鏡攝像系統(tǒng)， 充入CO2氣體形成氣腹， 壓力在10～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 在左右下腹部做3個輔助切口， 放入輔助器械。手術(shù)步驟：探查盆腔， 查看子宮及雙附件有無異常， 有無盆腔粘連， 如有粘連， 需先分離， 恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)；用雙極電凝鉗電凝雙側(cè)圓韌帶后切斷， 同法電凝并切斷雙側(cè)輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及雙側(cè)宮旁無血管區(qū)；關(guān)閉腹腔鏡電源及CO2氣腹， 將雙側(cè)小陰唇分開縫合于外周皮膚， 放置陰道拉鉤， 打開子宮膀胱反折腹膜及子宮直腸反折腹膜， 鉗切雙側(cè)主韌帶、宮骶韌帶及子宮動靜脈， 并縫扎， 探查有無剩余未切斷縫扎的組織， 從陰道取出子宮， 可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端， 留置盆腔陰道引流管， 再次放置腹腔鏡探查盆腔有無出血后， 術(shù)畢， 子宮送檢。

1. 3 觀察指標 手術(shù)時間， 術(shù)中出血量， 子宮大小及重量， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間， 抗生素使用時間， 下床時間， 腹部切口愈合率及時間， 術(shù)后住院時間， 陰道殘端愈合情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組200例病例中， 5例因盆腔粘連嚴重而中轉(zhuǎn)開腹， 中轉(zhuǎn)開腹率為2.5%， 余195例均在腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道完成手術(shù)， 手術(shù)時間（2.1±0.5）h， 術(shù)中出血量（151.7±38.1）ml， 術(shù)后目視子宮大小均等同于孕12～16周的妊娠子宮， 子宮重量（520.0±281.6）g， 術(shù)后排氣時間（1.5±0.5）d， 術(shù)后抗生素使用時間（2.3±1.2）d， 下床時間（1.5±0.5）d， 腹部切口全部愈合， 平均拆線時間為5 d， 術(shù)后平均住院時間為（5.6±1.0）d， 陰道殘端全部于術(shù)后1～3個月內(nèi)愈合。本組患者術(shù)中及術(shù)后無輸尿管損傷、下肢靜脈血栓形成、腸梗阻、大血管損傷等嚴重并發(fā)癥， 195例患者中除18例術(shù)后出現(xiàn)陰道排少量淡紅色滲液， 10例出現(xiàn)陰道殘端息肉， 5例出現(xiàn)下腹部墜脹感外， 其余患者均無明顯癥狀和體征， 隨訪1年， 上述癥狀均在術(shù)后1～2個月內(nèi)消失。

3 討論

子宮切除術(shù)是婦科最常見的術(shù)式之一， 隨著醫(yī)療技術(shù)進步， 子宮切除術(shù)逐漸由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變。腹腔鏡下手術(shù)、腹腔鏡輔助下陰式手術(shù)和全陰式手術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù)， 微創(chuàng)手術(shù)雖具有創(chuàng)傷小， 恢復(fù)快等諸多優(yōu)點， 但適應(yīng)癥也較為有限， 如子宮大小應(yīng)控制在<12周妊娠子宮之內(nèi)， 盆腔粘連較輕， 患者身體素質(zhì)較好， 無明顯內(nèi)外科合并癥等， 特別對子宮大小的限制， 使大量患者不能進行微創(chuàng)手術(shù)。本組研究表明較大子宮仍可通過腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)完成手術(shù)， 該術(shù)式將腹腔鏡與陰道手術(shù)相結(jié)合， 將兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點結(jié)合起來， 減少了腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率， 如輸尿管損傷等， 也減少了陰式手術(shù)中因盆腔粘連、腸粘連等無法及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致的周圍組織臟器的損傷等， 更減少了開腹手術(shù)的出血多、創(chuàng)傷大、盆腔粘連嚴重等缺陷， 是一種不僅微創(chuàng)而且并發(fā)癥少的較安全的手術(shù)方式， 侯箐嵐、焦海寧等[2， 3]的研究也證明了此觀點。在本研究中， 97.5%的患者順利完成了該微創(chuàng)術(shù)式， 成功率高， 并發(fā)癥少；但術(shù)中有一個問題值得提出， 即較大子宮不易從陰道取出， 經(jīng)常采用的方法是在腹腔鏡監(jiān)控下， 用單極電鉤分割子宮底部及體部， 松解子宮， 減輕其整體張力， 再從陰道取出， 或是經(jīng)陰道用電刀將子宮分割成小塊， 依次取出。

綜上所述， 較大子宮也可以進行微創(chuàng)手術(shù)， 但術(shù)前評估應(yīng)完善， 排除手術(shù)史多、嚴重內(nèi)外科疾病等， 才能減少術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的幾率， 從而順利完成手術(shù)。較大子宮經(jīng)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)是一種安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的手術(shù)方式， 值得推廣和使用。

參考文獻

[1] 劉彥. 腹腔鏡子宮切除的臨床適應(yīng)癥選擇和應(yīng)用.實用婦產(chǎn)科雜志， 2006， 22（6）：331-333.

[2] 侯箐嵐.腹腔鏡子宮切除術(shù)和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)臨床療效觀察.中國醫(yī)學(xué)工程， 2014， 22（2）：64.

[3] 焦海寧， 滕宗榮， 喇端端，等.腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術(shù)與開腹大子宮切除術(shù)的對比分析.中國醫(yī)藥科學(xué)， 2013， 12（15）： 451-452.

[收稿日期：2014-07-18]