陳付偉　雷素斌

[摘要] 目的 探討單腔中心靜脈導管在經(jīng)皮穿刺治療肝膿腫中的臨床應用價值。 方法 回顧性分析我科采用單腔中心靜脈導管經(jīng)皮穿刺治療的34例肝膿腫患者的臨床資料。 結(jié)果 34例肝膿腫患者均一次穿刺成功，2例膿腫破潰者聯(lián)合膈下穿刺置管引流，34例患者均在穿刺24～48h后腹痛癥狀明顯減輕，發(fā)熱癥狀消失，引流7～21d膿腔消失后拔管，34例患者均治愈。 結(jié)論 超聲引導下經(jīng)皮穿刺置入單腔中心靜脈導管引流治療肝膿腫療效確切，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，痛苦輕，費用低，并且能在床邊操作，值得臨床推廣和應用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮穿刺；超聲引導；單腔中心靜脈導管；肝膿腫

[中圖分類號] R575.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-154-03

細菌性肝膿腫是普外科常見病，主要是肝臟受細菌感染所致的化膿性炎癥，近些年研究表明，其病因多與膽道系統(tǒng)疾病及糖尿病等病變有關(guān)[1]，致膽汁引流不暢，機體的免疫力下降，細菌在肝內(nèi)生長繁殖，從而導致肝膿腫。若治療不及時，病死率可高達11%～31%[2]，治療手段主要有藥物治療，經(jīng)皮穿刺引流及開腹或腹腔鏡下切開引流。本研究于2008年3月～2014年3月采用經(jīng)皮穿刺置入單腔中心靜脈導管引流治療肝膿腫34例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2014年3月我科在超聲引導下經(jīng)皮穿刺置入單腔中心靜脈導管治療肝膿腫患者34例。其中男14例，女20例，年齡59～81歲，平均

64.7歲，30例為單發(fā)膿腫，4例為兩處膿腫，合并2型糖尿病19例，膽管結(jié)石10例，慢性支氣管炎6例，冠心病5例，1例為膽管結(jié)石術(shù)后患者。主要臨床表現(xiàn)：畏寒高熱，肝區(qū)疼痛，白細胞數(shù)及中性粒細胞均明顯升高，患者均行彩超及CT檢查，膿腫直徑在4.3～12.1cm，膿液細菌培養(yǎng)19例陽性，其中肺炎克雷白氏菌15例，大腸埃希菌4例，另外15例無細菌生長。帶管引流7～21d，平均帶管11.6d。

1.2 穿刺方法

患者取仰臥位或左側(cè)斜臥位，穿刺前先閱讀CT片，根據(jù)膿腫位置選擇大致穿刺區(qū)域，然后彩超在預選穿刺區(qū)域定位，確定穿刺針道內(nèi)無大血管及膽管，沿針道測出膿腫距穿刺點皮膚最短與最長距離，局部消毒，鋪孔巾，2%利多卡因針行局部麻醉，用14G單腔中心靜脈導管穿刺針連接5mL注射器進行穿刺，當針尖斜面完全進入皮下后保持注射器適當負壓，囑患者屏住呼吸，繼續(xù)緩慢進針直到抽出膿液后再進針約0.5～1.0cm，再囑患者緩慢均勻呼吸，抽出5～10mL膿液送細菌培養(yǎng)，然后置入J型導絲，擴皮器擴皮后，置入14G單腔中心靜脈導管，深度以導管頭端能達到膿腫距皮的最遠距離繼續(xù)進管2～3cm為最佳，退出導絲，固定導管，用注射器經(jīng)導管將膿液盡可能抽干凈后，再少量多次注入生理鹽水沖洗膿腔至澄清，連接引流袋持續(xù)引流。穿刺后臥床休息24h，應用廣譜抗生素，全身營養(yǎng)支持治療，同時積極治療糖尿病等。拔管標準：患者臨床癥狀消失，體溫及血象均正常3d以上，無膿液流出，或膿液稀薄，24h引流量<5mL，并經(jīng)CT或超聲證實膿腔消失或<2cm后拔管。

1.3 療效評價

置管引流后發(fā)熱及肝區(qū)疼痛明顯減輕，膿腔縮小，視為有效；臨床癥狀及膿腔均完全消失為治愈；臨床癥狀不減輕，肝臟膿腔不縮小或增大，為無效。

2 結(jié)果

34例患者共穿刺38次，均一次穿刺置管成功，4例兩處膿腫者互不相通，分別穿刺置管，2例肝右葉膿腫破裂者同時穿刺行右膈下單腔中心靜脈導管引流，置管后24～48h患者精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消失，肝區(qū)疼痛明顯減輕，白細胞及中性粒細胞均明顯好轉(zhuǎn)或正常，未出現(xiàn)導管脫落，膽漏，出血等并發(fā)癥。隨訪1～3個月，無復發(fā)病例。

3 討論

細菌性肝膿腫是常見病，早期無典型臨床表現(xiàn)，通常發(fā)病較急，由于肝臟血供豐富，一旦發(fā)生化膿性感染，大量毒素進入血液循環(huán)，導致全身中毒反應，甚至休克死亡。大量臨床研究表明[3-5]：肝膿腫的主要病源菌在過去為大腸埃希氏菌，隨著衛(wèi)生條件的改善，逐步演變?yōu)榉窝卓死装资暇?，且患病年齡有逐年增大趨勢。因此早期診斷與治療，應用有效抗生素，通暢的膿液引流，積極治療原發(fā)疾病并全身營養(yǎng)支持治療，可以明顯降低死亡率。傳統(tǒng)的開腹或腹腔鏡切開引流治療肝膿腫，創(chuàng)傷很大，對患者的康復及預后不利，且不適合年老體弱，合并心肺等臟器功能不全，營養(yǎng)不良等手術(shù)及麻醉耐受力差的患者[5]，隨著超聲介入技術(shù)的不斷進步，新材料不斷發(fā)現(xiàn)以及臨床醫(yī)生的不斷探索，經(jīng)皮穿刺置入中心靜脈導管引流已成為細菌性肝膿腫的主要治療方法[6-7]，其操作過程方便，創(chuàng)傷小，易于掌握和接受，正逐步推廣應用[8]。

經(jīng)皮穿刺置管治療肝膿腫，可以在超聲下引導穿刺，也可以在CT引導下穿刺，本組34例患者均采用彩超引導下穿刺，無出血、膽漏及導管脫落等并發(fā)癥發(fā)生。彩超能辨別血管和膽管，實時顯示進針的深度及進針方向，能準確引導導管到達膿腔，并能保證穿刺針道內(nèi)無血管和膽管，另外超聲操作相對簡單，費用較低，且能在床邊操作，無放射線對患者及醫(yī)生造成危害[9]。因此彩超是肝膿腫穿刺引流的最佳選擇。

之所以選擇單腔中心靜脈導管作為穿刺導管，主要因為中心靜脈導管是血管內(nèi)置入材料，材質(zhì)柔軟，與組織相容性很好，穿刺損傷較小，對皮膚及肝臟組織刺激較輕，當患者變動體位時無明顯刺激性疼痛[10]，另外其價格較PTCD導管低廉很多，唯一的缺點是導管直徑相對較細，被堵塞的機率相對較高，但經(jīng)過臨床觀察研究，我們在穿刺時，將導管頭端自制1～2個小側(cè)孔[11]，側(cè)孔最大直徑以不超出導管周徑的1/3為最佳，以減少導管堵塞的機率，便于置管后沖洗膿腔。為避免導管堵塞。本研究在置管后立即用注射器將膿液盡可能抽盡，然后每次將抽出膿液1/2量的生理鹽水注入膿腔，反復沖洗膿腔至沖洗液體澄清后，向膿腔注入24萬U慶大霉素針并接引流袋，這樣稠厚的膿液經(jīng)強大的負壓抽出后，并用生理鹽水沖洗膿腔，使穿刺前已形成的膿液得以徹底清除，新形成的膿液及滲出液能及時經(jīng)導管流出，很少發(fā)生管道堵塞。即使堵塞，也能用生理鹽水沖洗或?qū)Ыz及時疏通。本組共有5例患者術(shù)后導管堵塞，均經(jīng)生理鹽水適量沖洗后疏通，引流效果比較滿意。另外中心靜脈導管拔管簡單，拔管后留下創(chuàng)口較小，能很快愈合，尤其適合瘢痕體質(zhì)者。endprint

關(guān)于預防導管脫落，我們采取將導管頭端送達膿腫距穿刺點最遠處時，再進導管2～3cm，使導管在膿腔稍微彎曲，這樣可以減少因患者呼吸或體位變動致導管完全或部分脫出的發(fā)生率[12]，造成引流治療失敗。另外導管體外部分也應牢靠固定，并保證導管不打折，也是通暢引流的關(guān)鍵。

對于穿刺路徑的選擇，我們的體會是盡可能選擇經(jīng)肋間穿刺，且盡量要避開胸腔，以免形成氣胸，穿刺路徑最好經(jīng)過部分正常肝組織，我們的經(jīng)驗是經(jīng)過2～3cm肝組織為最佳[13]，這樣可避免膿液沿管周滲入腹腔，引起腹膜炎。也可避免位于肝表面的膿腫，因穿刺抽膿后囊壁塌陷而致導管退出，不能繼續(xù)引流，肝左葉膿腫盡可能靠近肋緣穿刺，此處腹壁相對固定，隨呼吸活動范圍較其他腹壁活動相對較小，可以避免導管脫出。

總之，臨床實踐表明，經(jīng)皮穿刺置入單腔中靜脈導管引流治療肝膿腫，在床旁即可操作，創(chuàng)傷很小，并發(fā)癥少，費用低，效果好，且患者痛苦小，特別適用于高齡，體質(zhì)差，伴有多個臟器功能不全，不能耐受手術(shù)的患者，值得在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2014-08-01）endprint