李佳

〔摘要〕本文使用2008年遼寧省統(tǒng)計(jì)局的“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障與健康”調(diào)查數(shù)據(jù)，考察“新農(nóng)合”與醫(yī)療服務(wù)利用的關(guān)系及其對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用平等性的貢獻(xiàn)。本文認(rèn)為收入和健康狀況是影響農(nóng)民是否發(fā)生醫(yī)療支出的關(guān)鍵因素，但是否擁有“新農(nóng)合”與醫(yī)療支出發(fā)生沒(méi)有必然聯(lián)系。而一旦發(fā)生醫(yī)療支出，“新農(nóng)合”還是減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，尤其是促進(jìn)了健康狀況不佳者的醫(yī)療服務(wù)利用。值得關(guān)注的是，“新農(nóng)合”正在改善醫(yī)療服務(wù)利用的不平等現(xiàn)狀，雖然與收入相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)利用不平等仍然存在，但“新農(nóng)合”正在改善窮人的醫(yī)療服務(wù)利用。

〔關(guān)鍵詞〕新農(nóng)合； 醫(yī)療服務(wù)利用； 平等性

中圖分類號(hào)：F328文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1008-4096（2014）05-0030-07

一、引言

醫(yī)療服務(wù)需求是健康需求和健康投資需求的重要影響因素。但近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快上漲已經(jīng)嚴(yán)重地影響了我國(guó)居民的醫(yī)療服務(wù)需求，尤其對(duì)于農(nóng)民而言，醫(yī)療服務(wù)需求的不平等伴隨著健康需求的不平等。據(jù)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，有病不治在2003—2008年期間不斷上升，低收入組顯著高于高收入組，這其中包括高達(dá)76%的農(nóng)民認(rèn)為經(jīng)濟(jì)困難為有病不治的主要原因。如何擴(kuò)大農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需求，改善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)利用不平等程度成為各界關(guān)注的焦點(diǎn)。

為應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲而導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題，我國(guó)政府于2003年建立并推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）制度。從目前實(shí)施效果看，“新農(nóng)合”在改善農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)可及性方面的作用日益凸顯，但為什么仍有較多農(nóng)民認(rèn)為“看病貴”？由于醫(yī)療保險(xiǎn)能夠有效降低醫(yī)療服務(wù)利用的自付比例和金額，所以醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以刺激消費(fèi)者購(gòu)買更多衛(wèi)生服務(wù) [1]。但如果需要患者自己承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)責(zé)任較多，那么這些患者會(huì)顯著減少其醫(yī)療服務(wù)支出 [2]。這便意味著醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)需求與其制度設(shè)計(jì)密切相關(guān)。

醫(yī)療服務(wù)利用除了與醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身設(shè)計(jì)有關(guān)外，其他因素也會(huì)顯著影響居民的醫(yī)療服務(wù)利用。Andersen[3]提出醫(yī)療服務(wù)利用的行為模型，該模型為人們理解醫(yī)療服務(wù)利用的行為提供了理論分析框架。由于我國(guó)仍屬于發(fā)展中國(guó)家，因此，發(fā)展中國(guó)家的相關(guān)研究值得我們高度關(guān)注。Bitran 和 McInnes [4]結(jié)合拉丁美洲圣多明哥和圣薩爾瓦多兩市住戶調(diào)查數(shù)據(jù)的研究結(jié)果表明，雖然醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是影響醫(yī)療服務(wù)利用的重要變量，但消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)知水平、前往就診地點(diǎn)所消耗的時(shí)間以及受教育程度等對(duì)其醫(yī)療服務(wù)需求行為也具有重要作用。Sahn等 [5]運(yùn)用坦桑尼亞人力資源發(fā)展調(diào)查的1993年數(shù)據(jù)進(jìn)行的研究表明，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及其可獲性等因素顯著影響農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用類型選擇，尤其是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲或醫(yī)療費(fèi)用的增加將會(huì)導(dǎo)致一部分人選擇自我醫(yī)療，而減少醫(yī)療服務(wù)利用?？梢?jiàn)，醫(yī)療服務(wù)可及性是影響醫(yī)療服務(wù)利用的重要因素。

隨著“新農(nóng)合”制度的不斷完善，Wagstaff等[6]認(rèn)為不論是住院服務(wù)，還是非住院服務(wù)，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用率都得到提高。而Yu等[7]、Yip和Hsiao [8]分別利用廣西省和全國(guó)衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，“新農(nóng)合”只增加了住院服務(wù)需求，而對(duì)非住院服務(wù)需求幾乎沒(méi)有影響?？梢?jiàn)，學(xué)者們對(duì)“新農(nóng)合”制度成效存在爭(zhēng)議。此外，學(xué)者們也關(guān)注了“新農(nóng)合”是否改善了農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用的平等性。解堊[9]利用CHNS數(shù)據(jù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)居民的健康和醫(yī)療服務(wù)利用均存在“親富人”的現(xiàn)象，不平等問(wèn)題普遍存在，醫(yī)療保險(xiǎn)因素?cái)U(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)利用的不平等程度。封進(jìn)和劉芳[10]利用CHNS 2004年和2006年的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，“新農(nóng)合”存在有利于富人的現(xiàn)象，“新農(nóng)合”對(duì)改善醫(yī)療服務(wù)利用不平等有所貢獻(xiàn)，但對(duì)改善在較高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的不平等作用不顯著。

由于研究樣本和方法不同，“新農(nóng)合”政策效果的研究結(jié)論也存在一定差異。為了豐富“新農(nóng)合”政策效果評(píng)價(jià)，本文將以遼寧省為例，重點(diǎn)研究“新農(nóng)合”對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用及平等性的影響，進(jìn)而對(duì)“新農(nóng)合”的政策效果評(píng)價(jià)提供更多依據(jù)。

二、“新農(nóng)合”對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用影響機(jī)制的理論分析

1.醫(yī)療服務(wù)利用影響因素分析

醫(yī)療服務(wù)利用影響因素由Andersen[3]做出了較系統(tǒng)的闡述。他認(rèn)為環(huán)境因素、人群特征、健康行為以及健康結(jié)果等是影響醫(yī)療服務(wù)利用的主要因素。人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用是各種因素的綜合結(jié)果，主要由傾向特征、能力以及需要決定，同時(shí)受到外部環(huán)境的影響。外部環(huán)境因素包括經(jīng)濟(jì)背景、政治、貧富程度以及社會(huì)觀念等，這些因素影響個(gè)人的衛(wèi)生狀況。衛(wèi)生服務(wù)體系則影響衛(wèi)生服務(wù)的可及性、可得性、衛(wèi)生資源以及組織籌資安排等。

在影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素人群特征中主要包括三個(gè)層次：第一個(gè)層次是傾向特征，主要包括人口學(xué)特征、社會(huì)結(jié)構(gòu)特征以及健康信念。人口學(xué)特征主要包括年齡和性別等。社會(huì)結(jié)構(gòu)特征主要包括教育水平、種族、職業(yè)、社會(huì)關(guān)系以及文化等。健康信念主要是指人們對(duì)于健康或者醫(yī)療服務(wù)的態(tài)度、認(rèn)知程度，這些因素主要影響他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的理解。第二個(gè)層次是促進(jìn)或者阻礙人們利用醫(yī)療服務(wù)利用的能力，主要包括個(gè)人、家庭以及社會(huì)的資源。個(gè)人收入、交通工具、醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可及性等是影響這一層次的主要變量。第三個(gè)層次是需要，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)利用的需求來(lái)自于本人對(duì)醫(yī)療服務(wù)需要的判斷。這主要由疾病程度和健康狀況等因素決定，雖然可以被社會(huì)觀念和健康觀念所解釋，但解釋力度仍然有一定的不足。需要更多的體現(xiàn)是一種生理健康狀況的必須，說(shuō)明了人們尋求醫(yī)療服務(wù)的原因，但需要還可能包括沒(méi)有認(rèn)識(shí)到的需要，比如測(cè)評(píng)的健康狀況可能要比自我主觀感覺(jué)的健康狀況更能代表生理上的需要程度。

2.“新農(nóng)合”對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的理論分析

醫(yī)療保障制度最主要和直接的作用是通過(guò)減少農(nóng)民自付支出，提高醫(yī)療服務(wù)的需方可及性。假設(shè)在“新農(nóng)合”制度實(shí)施前共有X1人沒(méi)有達(dá)到可及性標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)了農(nóng)民的實(shí)際支付能力，在“新農(nóng)合”實(shí)施后，由于“新農(nóng)合”的補(bǔ)償機(jī)制減少了農(nóng)民的自付費(fèi)用，間接增加了部分農(nóng)民的收入，減輕了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)而降低了可及性的標(biāo)準(zhǔn)，使得原有的X1人減少到X2人，那么“新農(nóng)合”的實(shí)施便提高了（X1-X2）人的醫(yī)療服務(wù)利用，提高了其醫(yī)療服務(wù)可及性。不過(guò)，以上分析的前提是“新農(nóng)合”制度并沒(méi)有引起其他條件的改變，即在醫(yī)療費(fèi)用一定的前提下，“新農(nóng)合”減少了自付費(fèi)用，提高了醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性。一旦“新農(nóng)合”制度引起了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲，造成費(fèi)用增加或者導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生等醫(yī)療機(jī)構(gòu)供方供給行為的變化，“新農(nóng)合”對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際利用還有待在實(shí)踐中進(jìn)一步考察。

“新農(nóng)合”不僅可能通過(guò)減少農(nóng)民的實(shí)際醫(yī)療支出而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)利用，還可能通過(guò)醫(yī)療服務(wù)資源的再分配改善農(nóng)民的“看病難”問(wèn)題，進(jìn)而促進(jìn)農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用?！靶罗r(nóng)合”制度的逐漸完善有利于改善城鄉(xiāng)之間的平等性。隨著政策不斷向農(nóng)村傾斜，資源的再分配必然有利于改善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)資源不足的現(xiàn)狀，為農(nóng)民就醫(yī)提供便利條件，最終提高農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用。

三、數(shù)據(jù)描述與模型設(shè)定

1.數(shù)據(jù)來(lái)源

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于2008年遼寧省統(tǒng)計(jì)局組織實(shí)施的“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障與健康”的調(diào)查數(shù)據(jù)。問(wèn)卷采用概率比例規(guī)模抽樣，總共抽取20個(gè)縣，然后每個(gè)縣隨機(jī)抽取2個(gè)村或者社區(qū)。其中城鎮(zhèn)樣本總共包括4 280戶12 826人，農(nóng)村樣本總共包括5 319戶17 515人。由于本文的研究對(duì)象為農(nóng)民，因此，只選取農(nóng)村地區(qū)樣本?？紤]15周歲以下的健康狀況較好，為避免產(chǎn)生選擇性偏誤，本文主要選取15周歲以上的調(diào)查樣本。去除數(shù)據(jù)不完整的樣本后，最終選取5 689個(gè)樣本。因篇幅所限，變量的描述統(tǒng)計(jì)表略，有需要者可與作者聯(lián)系。

2.模型設(shè)定

（1）醫(yī)療服務(wù)利用計(jì)量經(jīng)濟(jì)模型設(shè)定

根據(jù)醫(yī)療服務(wù)利用理論，本文將影響醫(yī)療服務(wù)利用因素的分析模型設(shè)定為：Y=

Z+μ，其中Y為被解釋變量，表示每月的藥品醫(yī)療支出情況，X為主要解釋變量，表示是否擁有保險(xiǎn)，其為二維變量，擁有保險(xiǎn)賦值為1。Z為其他控制變量，包括性別、收入、健康狀況、年齡、受教育程度、職業(yè)、是否有慢性病、是否吸煙以及是否聽(tīng)過(guò)艾滋病等變量。所以變量均為離散變量。其中男性賦值為1。收入越高，賦值越大。自評(píng)健康賦值越大，表明健康越差。純務(wù)農(nóng)者為參照組，非務(wù)農(nóng)者賦值為1。教育水平越高，賦值越大。年齡變量15—25歲為參照組，否則賦值為1。其余變量均為二維變量，“沒(méi)有”賦值為0，“有”賦值為1。由于醫(yī)療支出數(shù)據(jù)存在很多醫(yī)療支出為零的樣本，如果在實(shí)證分析中忽視這些樣本，而直接用最小二乘法估計(jì)分析將導(dǎo)致樣本選擇的誤差。另外，如果直接對(duì)所有樣本進(jìn)行分析，也忽視了是否發(fā)生費(fèi)用以及發(fā)生多少費(fèi)用這兩種決策的差異，也會(huì)產(chǎn)生偏誤。

Heckman兩步法是解決選擇性偏誤的常用方法，但這個(gè)方法在處理醫(yī)療支出時(shí)并不適用。主要原因有兩個(gè)：一是技術(shù)層面，Heckman兩步法要求第一步選擇方程和第二步支出方程的殘差項(xiàng)滿足聯(lián)合正態(tài)分布，否則就會(huì)引起更大的誤差，而醫(yī)療支出一般不能滿足這一要求。二是從決策過(guò)程看，Heckman兩步法強(qiáng)調(diào)自選擇過(guò)程，如果忽視這個(gè)過(guò)程，相當(dāng)于存在遺漏變量現(xiàn)象，直接做第二步回歸所估計(jì)出的系數(shù)則是有偏的。本文認(rèn)為，是否有醫(yī)療支出由病人決定，而醫(yī)療支出的多少主要由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)決定，將兩者的決策過(guò)程分成獨(dú)立的兩部分。用兩部分模型不需要上面的強(qiáng)假設(shè)，也可以處理選擇性偏誤。兩部分模型將醫(yī)療消費(fèi)分成兩個(gè)階段：第一個(gè)階段是人們決定是否參與醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)。第二個(gè)階段是在有醫(yī)療消費(fèi)的條件下，決定醫(yī)療支出的大小。這種方法是將兩個(gè)階段的決策視為有序的并且相互獨(dú)立。因此，本文第一階段主要采取二值Probit模型進(jìn)行估計(jì)，而第二階段主要采用醫(yī)療支出的線性方程進(jìn)行估計(jì)。

用數(shù)學(xué)表達(dá)即為：第一階段用Probit模型估計(jì)農(nóng)民是否發(fā)生了醫(yī)療支出：

隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)μi服從標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布，如果醫(yī)療支出大于0，Ii=1，否則Ii=0。第二階段用線性模型估計(jì)非零的醫(yī)療支出（對(duì)數(shù)）：

（2）醫(yī)療服務(wù)利用不平等分解設(shè)定

被解釋變量用醫(yī)療消費(fèi)支出表示醫(yī)療服務(wù)利用。解釋變量主要分為需求變量和非需求變量?jī)煞N，需求變量是指與健康需求密切相關(guān)的變量，而非需求變量主要包括個(gè)體特征等經(jīng)濟(jì)變量。其中需求變量主要包括自評(píng)健康、是否有慢性病、性別以及年齡等，而非需求變量則主要有是否參加保險(xiǎn)、職業(yè)、教育程度、收入、離醫(yī)療點(diǎn)距離、是否吸煙以及是否聽(tīng)過(guò)艾滋病等特征變量。

為了考察“新農(nóng)合”對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用平等性的影響，我們主要采用Wagstaff等[11]的方法估計(jì)個(gè)體需要的醫(yī)療服務(wù)利用。其中標(biāo)準(zhǔn)化方法包括直接標(biāo)準(zhǔn)化和間接標(biāo)準(zhǔn)化，由于直接標(biāo)準(zhǔn)化需要分組，而間接標(biāo)準(zhǔn)化既可以使用分組數(shù)據(jù)，也可以使用個(gè)體數(shù)據(jù)，一般在研究中多采用間接標(biāo)準(zhǔn)化方法。本文也采用間接標(biāo)準(zhǔn)化方法。首先估計(jì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素，如式（3）所示。

yi代表個(gè)體的醫(yī)療服務(wù)利用情況。解釋變量主要分為三類：第一類為個(gè)體收入，用lnincomei變量表示。第二類為需要變量xk，表示k個(gè)直接與人們的健康需要相關(guān)的變量，主要包括疾病的嚴(yán)重程度、年齡、性別以及身體自評(píng)健康狀況等。第三類為非需要變量zp，主要是指p項(xiàng)個(gè)體特征和家庭特征變量，如職業(yè)、受教育程度、醫(yī)療保險(xiǎn)情況以及家庭成員數(shù)量等。α、β、γk以及δp分別為待估計(jì)的參數(shù)，εi表示隨機(jī)誤差項(xiàng)。

以上能度量醫(yī)療服務(wù)利用，但不能對(duì)不平等進(jìn)行分解。Wagstaff等[11]提出的不平等分解方法被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)利用不平等領(lǐng)域。與收入相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)利用不平等可用集中度指數(shù)CI度量。

其中，yi表示個(gè)體i的醫(yī)療服務(wù)利用情況，ym為yi的均值，n為樣本總量，Ri是個(gè)體i在收入分布中的相對(duì)位置。CI的取值范圍為（-1，1），如果CI為正數(shù)，則意味著y的分布有利于富人，富人較窮人更多地利用醫(yī)療服務(wù)；如果CI為負(fù)數(shù)，那么y的分布有利于窮人，窮人更多地利用醫(yī)療服務(wù)。

y的集中度指數(shù)為每個(gè)影響因素xk的集中度指數(shù)的線性組合，因此，可將y分解為：

其中，CIlnincome、CIx，k以及CIz，p分別為收入的集中系數(shù)、需要變量的集中系數(shù)以及非需要變量的集中系數(shù)。ηk的含義是xk對(duì)y影響的彈性，具體表達(dá)式為ηk =γkxmk/ym，xmk為xk的平均值。

醫(yī)療服務(wù)利用集中度指數(shù)CI包含了由于個(gè)體健康狀況等需要變量的不同所導(dǎo)致的差異，但需要類變量的差異并不涉及醫(yī)療服務(wù)利用是否公平，所以將需要類變量導(dǎo)致的差異排除，從而得到公平指數(shù)HI，代表醫(yī)療服務(wù)利用水平不平等程度。HI的表達(dá)式為：

HI=CI-∑kηkCIx，k （6）

若HI不為零，說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)利用存在不平等現(xiàn)象；若HI為負(fù)值，說(shuō)明窮人利用更多，不公平偏向窮人；若HI為正值，說(shuō)明富人利用更多，不公平偏向富人。

四、實(shí)證分析

1.醫(yī)療服務(wù)利用實(shí)證分析

（1）是否進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)分析結(jié)果

表1為是否進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)回歸結(jié)果。由表1可知，是否參加保險(xiǎn)對(duì)是否發(fā)生醫(yī)療支出沒(méi)有顯著影響，說(shuō)明參合與否和是否參與醫(yī)療消費(fèi)關(guān)系不大。離醫(yī)療點(diǎn)距離、職業(yè)、自評(píng)健康以及人均收入四個(gè)變量均顯著為正。而性別、受教育程度、是否有慢性病、是否吸煙以及是否聽(tīng)過(guò)艾滋病等因素沒(méi)有顯著影響。這說(shuō)明，首先，離最近的醫(yī)療點(diǎn)越遠(yuǎn)的地區(qū)經(jīng)濟(jì)越不發(fā)達(dá)，以體力勞動(dòng)為主的農(nóng)民健康資本折舊更快，患病概率更高，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療支出的可能性更大。其次，相對(duì)于從事純體力勞動(dòng)的非體力勞動(dòng)者更容易發(fā)生醫(yī)療支出。這可能與非體力勞動(dòng)者的收入和健康意識(shí)有關(guān)。再次，自評(píng)健康越差的農(nóng)民發(fā)生醫(yī)療支出的可能性越大。健康越差的農(nóng)民需要及時(shí)進(jìn)行治療才能維持再生產(chǎn)。最后，收入越高發(fā)生醫(yī)療支出可能性越大。這說(shuō)明消費(fèi)能力顯著影響醫(yī)療消費(fèi)行為。

（2）醫(yī)療支出影響因素分析結(jié)果

為了識(shí)別擁有保險(xiǎn)和自評(píng)健康的交互作用，模型（3）在模型（2）的基礎(chǔ)上，引入兩者的交叉項(xiàng)，用以考察保險(xiǎn)和自評(píng)健康的交互作用。模型（4）引入離醫(yī)療點(diǎn)距離和自評(píng)健康的交叉項(xiàng)，用以考察醫(yī)療的供方可及性和自評(píng)健康的交互作用。實(shí)證分析結(jié)果見(jiàn)表2所示。

變量模型（2）模型（3）模型（4）回歸系數(shù)P值回歸系數(shù)P值回歸系數(shù)P值

由表2可知，除性別外，其余解釋變量均非常顯著，且模型（3）和模型（4）的結(jié)果比較一致。其中有保險(xiǎn)者的醫(yī)療支出更少，說(shuō)明“新農(nóng)合”對(duì)減少醫(yī)療費(fèi)用支出起到了積極作用，一定程度上緩解了農(nóng)民“看病貴”的問(wèn)題。保險(xiǎn)和自評(píng)健康的交叉項(xiàng)為負(fù)，表明擁有保險(xiǎn)者的自評(píng)健康越差，其醫(yī)療支出越少，說(shuō)明“新農(nóng)合”有效降低了農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用支出。

離醫(yī)療點(diǎn)距離越遠(yuǎn)，農(nóng)民發(fā)生的醫(yī)療支出越少。說(shuō)明離最近的醫(yī)療點(diǎn)越遠(yuǎn)，導(dǎo)致農(nóng)民就醫(yī)越不便利，因而發(fā)生的醫(yī)療支出較少。離醫(yī)療點(diǎn)距離和自評(píng)健康的交叉項(xiàng)顯著為正，表明與醫(yī)療可及性好的農(nóng)民相比，健康狀況越不好的農(nóng)民其醫(yī)療支出越多。由于就醫(yī)不便，農(nóng)民普遍存在推遲就醫(yī)現(xiàn)象，導(dǎo)致病情惡化，最終發(fā)生大額醫(yī)療支出。

受教育程度越高的農(nóng)民其醫(yī)療支出越多。這與受教育程度高的農(nóng)民其健康資本可能相對(duì)較高，因而所需要的醫(yī)療支出相對(duì)較少的理論預(yù)期相反。主要原因是我國(guó)還屬于發(fā)展中國(guó)家，尤其是在農(nóng)村，大多仍以體力勞動(dòng)為主，其醫(yī)療服務(wù)需求仍處于初級(jí)消費(fèi)階段，更談不上預(yù)防保健階段。受教育程度較高者其健康狀況未必好，很可能平時(shí)相對(duì)而言更加重視預(yù)防或者能及時(shí)就醫(yī)，因此，相應(yīng)的醫(yī)療支出較多。

從所屬職業(yè)看，相對(duì)于純體力勞動(dòng)者，非體力勞動(dòng)者的醫(yī)療支出較多。這可能與醫(yī)療服務(wù)可及性和收入水平有關(guān)。非體力勞動(dòng)者就醫(yī)較便利，且收入水平較高，更有可能和能力利用醫(yī)療服務(wù)。

擁有慢性病的患者醫(yī)療支出較多。因此，如何減輕慢性病患者的醫(yī)療服務(wù)是今后“新農(nóng)合”政策制定必須考慮的方向。吸煙的農(nóng)民醫(yī)療支出相對(duì)較多。聽(tīng)過(guò)艾滋病的農(nóng)民醫(yī)療支出較多，說(shuō)明信息認(rèn)知較高的人健康意識(shí)較強(qiáng)，平時(shí)的預(yù)防性醫(yī)療支出相對(duì)較多。

農(nóng)民的收入越高，醫(yī)療支出越多，說(shuō)明收入能力仍然是影響醫(yī)療支出的重要因素。

年齡因素的影響也值得關(guān)注。除36—45歲年齡組與最低年齡組沒(méi)有顯著差異外，其余年齡組的農(nóng)民醫(yī)療支出均比最低年齡組多，這說(shuō)明隨著年齡的增長(zhǎng)，健康折舊越大，相應(yīng)的健康投資越多。

2.“新農(nóng)合”對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用平等性的影響分析

根據(jù)式（3）和式（4）計(jì)算醫(yī)療服務(wù)利用的集中指數(shù)CI，然后根據(jù)式（6）進(jìn)一步考察醫(yī)療服務(wù)利用的公平性，將集中系數(shù)中與醫(yī)療服務(wù)需求相關(guān)的變量去除掉，得到公平指數(shù)HI。

醫(yī)療服務(wù)利用集中度指數(shù)CI為0.0420，這表明不平等是對(duì)富人有利的，即富人比窮人更多地利用了醫(yī)療服務(wù)。公平指數(shù)HI為0.0050，表明相同的醫(yī)療需求沒(méi)有得到相同的滿足，即在標(biāo)化了的醫(yī)療需求的情況下，富人較多地利用了醫(yī)療資源。由此可見(jiàn)，醫(yī)療服務(wù)利用不平等是顯著存在的，有偏向富人的現(xiàn)象存在。

進(jìn)一步考察“新農(nóng)合”對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用不平等的貢獻(xiàn)，按照式（5）的方法進(jìn)行分解，進(jìn)而得到每一個(gè)影響因素對(duì)不平等的貢獻(xiàn)?；貧w系數(shù)和P值均來(lái)自表2中的模型（2）。所得結(jié)果見(jiàn)表3所示。

由表3可知，“新農(nóng)合”對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的貢獻(xiàn)為負(fù)，即“新農(nóng)合”改善了窮人的醫(yī)療服務(wù)利用，這說(shuō)明隨著“新農(nóng)合”的普遍覆蓋，窮人參加“新農(nóng)合”增加了醫(yī)療服務(wù)利用，因而對(duì)窮人是有利的。

需要類變量對(duì)不平等程度貢獻(xiàn)較大，且大多數(shù)為正值，即醫(yī)療服務(wù)利用情況對(duì)富人是有利的。說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)并沒(méi)有以需要為導(dǎo)向進(jìn)行資源分配，與收入相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)利用不平等狀況并沒(méi)有改善。從人均收入變量的貢獻(xiàn)度為0.6844的結(jié)果可知，收入水平仍然是醫(yī)療服務(wù)利用不平等的最主要來(lái)源。如果需要因素不是醫(yī)療服務(wù)利用的最主要因素，那么與收入相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)利用不平等就會(huì)擴(kuò)大。之所以產(chǎn)生這種問(wèn)題，主要原因在于目前“新農(nóng)合”仍有門(mén)檻費(fèi)的設(shè)置和過(guò)高的自付費(fèi)用支出，阻礙了需要因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響。

在非需要類變量中，受教育程度貢獻(xiàn)度較大，且為正值。一般認(rèn)為受教育程度與收入密切相關(guān)，受教育程度較高的人收入也較高，因此，受教育程度對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用不平等的貢獻(xiàn)比較親富人。聽(tīng)過(guò)艾滋病對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用不平等的貢獻(xiàn)為正，表明信息認(rèn)知因素也存在親富人的現(xiàn)象。

綜上所述，農(nóng)民中確實(shí)存在醫(yī)療服務(wù)利用不平等現(xiàn)狀，即富人更有效地利用相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。但由于“新農(nóng)合”對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用不平等貢獻(xiàn)為負(fù)，說(shuō)明“新農(nóng)合”還是促進(jìn)了窮人的醫(yī)療服務(wù)利用效率。鑒于需要等因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用不平等的貢獻(xiàn)度為正值，表明當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)利用并不是以需求為導(dǎo)向配置資源，收入仍然是醫(yī)療服務(wù)利用不平等的最主要來(lái)源。而受教育程度和信息認(rèn)知水平卻進(jìn)一步提高了醫(yī)療服務(wù)利用的不平等程度。

五、主要結(jié)論和政策含義

本文使用遼寧省統(tǒng)計(jì)局2008年的“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障與健康”調(diào)查數(shù)據(jù)，研究了“新農(nóng)合”對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用及平等性的影響。本文認(rèn)為：收入和健康狀況顯著影響農(nóng)民是否發(fā)生醫(yī)療支出。而參與“新農(nóng)合”對(duì)農(nóng)民是否發(fā)生醫(yī)療支出的影響則不顯著。“新農(nóng)合”促進(jìn)了農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用，減少了農(nóng)民的醫(yī)療支出，促進(jìn)了健康狀況不佳農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用?！靶罗r(nóng)合”改善了農(nóng)村窮人的醫(yī)療服務(wù)利用不平等性。但目前的醫(yī)療服務(wù)利用并不是以需求為導(dǎo)向配置資源，收入仍然是醫(yī)療服務(wù)利用不平等的最主要來(lái)源。

為有效促進(jìn)農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用，進(jìn)一步鞏固提高“新農(nóng)合”政策的實(shí)施效果，本文認(rèn)為需要從“新農(nóng)合”制度內(nèi)和制度外兩方面進(jìn)行思考。由于影響農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用的因素較多，而醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及面較廣，“新農(nóng)合”政策框架內(nèi)的改革不足以實(shí)現(xiàn)整體改革目標(biāo)。因此，需要“新農(nóng)合”制度內(nèi)和制度外兩方面改革的同步推進(jìn)。一是應(yīng)盡早充分發(fā)揮“新農(nóng)合”制度的第三方購(gòu)買機(jī)制，這是有效及時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增加的關(guān)鍵。應(yīng)該在保證支付水平不斷提高的同時(shí)有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，這樣才能有效避免侵蝕“新農(nóng)合”的制度福利。為此，“新農(nóng)合”必須充當(dāng)?shù)谌劫?gòu)買者的角色，這需要“新農(nóng)合”管理體制的改革和創(chuàng)新。二是強(qiáng)化道德風(fēng)險(xiǎn)控制。就目前而言，供方道德風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重。要想切實(shí)解決該問(wèn)題，公立醫(yī)院改革必須有所突破，唯有理順公立醫(yī)院管理體制，才能有效解決如公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制問(wèn)題所導(dǎo)致的供方道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重的現(xiàn)狀。三是政府部門(mén)必須發(fā)揮監(jiān)督者角色，甚至引入第三方，如社會(huì)機(jī)構(gòu)的參與，有效監(jiān)督醫(yī)院、醫(yī)生的違法違規(guī)行為，甚至需要加強(qiáng)對(duì)“新農(nóng)合”管理機(jī)構(gòu)自身的監(jiān)督。

參考文獻(xiàn)：

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[11]Wagstaff，A.，van Doorslaer，E.，Watanabe，N.On Decomposing the Causes of Health Sector Inequalities with an Application to Malnutrition Inequalities in Vietnam[J]. Journal of Econometrics，2003，112（1）：207-223.

（責(zé)任編輯：孫艷）

五、主要結(jié)論和政策含義

本文使用遼寧省統(tǒng)計(jì)局2008年的“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障與健康”調(diào)查數(shù)據(jù)，研究了“新農(nóng)合”對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用及平等性的影響。本文認(rèn)為：收入和健康狀況顯著影響農(nóng)民是否發(fā)生醫(yī)療支出。而參與“新農(nóng)合”對(duì)農(nóng)民是否發(fā)生醫(yī)療支出的影響則不顯著?！靶罗r(nóng)合”促進(jìn)了農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用，減少了農(nóng)民的醫(yī)療支出，促進(jìn)了健康狀況不佳農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用?！靶罗r(nóng)合”改善了農(nóng)村窮人的醫(yī)療服務(wù)利用不平等性。但目前的醫(yī)療服務(wù)利用并不是以需求為導(dǎo)向配置資源，收入仍然是醫(yī)療服務(wù)利用不平等的最主要來(lái)源。

為有效促進(jìn)農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用，進(jìn)一步鞏固提高“新農(nóng)合”政策的實(shí)施效果，本文認(rèn)為需要從“新農(nóng)合”制度內(nèi)和制度外兩方面進(jìn)行思考。由于影響農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用的因素較多，而醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及面較廣，“新農(nóng)合”政策框架內(nèi)的改革不足以實(shí)現(xiàn)整體改革目標(biāo)。因此，需要“新農(nóng)合”制度內(nèi)和制度外兩方面改革的同步推進(jìn)。一是應(yīng)盡早充分發(fā)揮“新農(nóng)合”制度的第三方購(gòu)買機(jī)制，這是有效及時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增加的關(guān)鍵。應(yīng)該在保證支付水平不斷提高的同時(shí)有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，這樣才能有效避免侵蝕“新農(nóng)合”的制度福利。為此，“新農(nóng)合”必須充當(dāng)?shù)谌劫?gòu)買者的角色，這需要“新農(nóng)合”管理體制的改革和創(chuàng)新。二是強(qiáng)化道德風(fēng)險(xiǎn)控制。就目前而言，供方道德風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重。要想切實(shí)解決該問(wèn)題，公立醫(yī)院改革必須有所突破，唯有理順公立醫(yī)院管理體制，才能有效解決如公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制問(wèn)題所導(dǎo)致的供方道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重的現(xiàn)狀。三是政府部門(mén)必須發(fā)揮監(jiān)督者角色，甚至引入第三方，如社會(huì)機(jī)構(gòu)的參與，有效監(jiān)督醫(yī)院、醫(yī)生的違法違規(guī)行為，甚至需要加強(qiáng)對(duì)“新農(nóng)合”管理機(jī)構(gòu)自身的監(jiān)督。

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（責(zé)任編輯：孫艷）

五、主要結(jié)論和政策含義

本文使用遼寧省統(tǒng)計(jì)局2008年的“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障與健康”調(diào)查數(shù)據(jù)，研究了“新農(nóng)合”對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用及平等性的影響。本文認(rèn)為：收入和健康狀況顯著影響農(nóng)民是否發(fā)生醫(yī)療支出。而參與“新農(nóng)合”對(duì)農(nóng)民是否發(fā)生醫(yī)療支出的影響則不顯著?！靶罗r(nóng)合”促進(jìn)了農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用，減少了農(nóng)民的醫(yī)療支出，促進(jìn)了健康狀況不佳農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用?！靶罗r(nóng)合”改善了農(nóng)村窮人的醫(yī)療服務(wù)利用不平等性。但目前的醫(yī)療服務(wù)利用并不是以需求為導(dǎo)向配置資源，收入仍然是醫(yī)療服務(wù)利用不平等的最主要來(lái)源。

為有效促進(jìn)農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用，進(jìn)一步鞏固提高“新農(nóng)合”政策的實(shí)施效果，本文認(rèn)為需要從“新農(nóng)合”制度內(nèi)和制度外兩方面進(jìn)行思考。由于影響農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用的因素較多，而醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及面較廣，“新農(nóng)合”政策框架內(nèi)的改革不足以實(shí)現(xiàn)整體改革目標(biāo)。因此，需要“新農(nóng)合”制度內(nèi)和制度外兩方面改革的同步推進(jìn)。一是應(yīng)盡早充分發(fā)揮“新農(nóng)合”制度的第三方購(gòu)買機(jī)制，這是有效及時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增加的關(guān)鍵。應(yīng)該在保證支付水平不斷提高的同時(shí)有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，這樣才能有效避免侵蝕“新農(nóng)合”的制度福利。為此，“新農(nóng)合”必須充當(dāng)?shù)谌劫?gòu)買者的角色，這需要“新農(nóng)合”管理體制的改革和創(chuàng)新。二是強(qiáng)化道德風(fēng)險(xiǎn)控制。就目前而言，供方道德風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重。要想切實(shí)解決該問(wèn)題，公立醫(yī)院改革必須有所突破，唯有理順公立醫(yī)院管理體制，才能有效解決如公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制問(wèn)題所導(dǎo)致的供方道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重的現(xiàn)狀。三是政府部門(mén)必須發(fā)揮監(jiān)督者角色，甚至引入第三方，如社會(huì)機(jī)構(gòu)的參與，有效監(jiān)督醫(yī)院、醫(yī)生的違法違規(guī)行為，甚至需要加強(qiáng)對(duì)“新農(nóng)合”管理機(jī)構(gòu)自身的監(jiān)督。

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（責(zé)任編輯：孫艷）