石亞娜 黃建業(yè)

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院普外三病區(qū)，上海200433）

在臨床醫(yī)學(xué)日益發(fā)展的今天，臨床各科為治療各種疾病而使用的導(dǎo)管種類也日益增多，為患者的監(jiān)護(hù)、治療及搶救提供了方便，對改善患者預(yù)后及提高患者的生存率起到了促進(jìn)作用。但與此同時(shí)，非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UEX）的問題也相繼出現(xiàn)。由于非計(jì)劃性拔管的發(fā)生給治療帶來很大影響，甚至可以直接導(dǎo)致死亡，因此，受到臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視。大多研究認(rèn)為，約束可以降低UEX發(fā)生，而近期越來越多的國外研究提出，約束可能會起到負(fù)面的效果[1-2]，而且約束很難保證患者完全喪失拔管的能力。因此，怎樣的約束更有效而且并發(fā)癥小就顯得尤為重要。為了減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，我們設(shè)計(jì)了一種新型的安全型無指硬底約束手套，經(jīng)臨床使用效果較好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5～8月在我科治療的患者100例，男56例、女44例，年齡27～72（57.35±12.27）歲；其中，胰腺占位44例、胃癌17例、肝臟占位22例、門脈高壓11例、直腸癌6例。隨機(jī)將100例患者分為觀察組（50例）和對照組（50例）。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、APACHE II評分及JCAHO分級比較，差異均無顯著意義（P＞0.05）[1]。觀察組采用安全型無指硬底約束手套，對照組采用約束帶對患者進(jìn)行防護(hù)性約束。

1.2 方法

1.2.1 安全型無指硬底約束手套制作方法 安全無指硬底約束手套由手套、系帶和固定帶組成。手套分手掌部、腕部和臂部三部分，腕部位于手掌部和臂部之間，手套的手心面由兩層織物和其間鋪設(shè)的鋪墊物組成，鋪墊物是指軟墊和硬墊板，硬墊板鋪設(shè)于手掌部的兩層軟墊之間；手套的手背面為一層網(wǎng)孔狀織物；系帶固定于手套的腕部，固定帶固定于手套的臂部，在手背面對應(yīng)于手的中指部位設(shè)有一條拉鏈，拉鏈的方向與中指平行，拉鏈的長度與中指相當(dāng)；固定帶設(shè)有表示長度的刻度，固定帶的左、右兩端設(shè)有相互匹配的搭扣（圖1～4）。

圖1 約束手套掌心面

圖2 約束手套背面

1.2.2 使用方法 先測出固定臂部粗細(xì)值；選擇適當(dāng)?shù)男吞?，按常?guī)將本實(shí)用新型手套套于患者手上，將固定帶的左、右兩端的搭扣相扣，以固定手套；松緊度可由固定帶調(diào)節(jié)，然后將系帶綁在同側(cè)床欄或其他固定物上，防止手亂動(dòng)，用同樣方法固定對側(cè)上肢。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者干擾治療的發(fā)生情況，以及約束帶相關(guān)并發(fā)癥（如四肢皮膚破損、血液循環(huán)不良、神經(jīng)受壓、關(guān)節(jié)功能障礙等）。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

使用約束帶期間，觀察組發(fā)生上肢血液回流受阻腫脹1例，無非計(jì)劃拔管發(fā)生；對照組有9例發(fā)生約束帶相關(guān)并發(fā)癥，其中，上肢皮膚破損1例，上肢血液回流受阻腫脹9例，5例發(fā)生非計(jì)劃性拔管（胃管拔除3例，腹腔引流管拔除2例）。非計(jì)劃性拔管發(fā)生率χ2＝5.26，P＜0.05；并發(fā)癥χ2＝7.11，P＜0.01。

3 討論

傳統(tǒng)型約束帶只是固定患者的手腕處，對患者的手臂起到了約束作用，但患者的手指仍能自由活動(dòng)，且腹部手術(shù)的引流管、胸管、尿管均離手的位置很近，很有可能會在使用約束帶的情況下發(fā)生UEX。有研究顯示[3]，目前臨床上使用的約束帶有10%左右未能起到防護(hù)性約束作用，其比例在國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中可能還要高；另有20%以上的患者在長時(shí)間（≥12h）使用約束帶后，出現(xiàn)不同程度的皮膚破損、肢體末梢循環(huán)受阻、肢體神經(jīng)受壓致感覺異常、四肢關(guān)節(jié)功能障礙。

安全型無指硬底約束手套的手心面由兩層織物和其間鋪設(shè)的鋪墊物組成，鋪墊物有軟墊和硬墊板。軟墊通常為海綿軟墊，硬墊板通常為塑料硬墊板，軟墊使手感舒適，硬墊板僅鋪設(shè)于手掌部的兩層軟墊之間，以使手掌伸直平放；安全型無指硬底約束手套的手掌部不可折疊，這樣，使戴上手套的手沒辦法抓住或握住引流管，就不會發(fā)生患者自行拔除引流管的事件。但手仍可在手套里做一些簡單的動(dòng)作，比如握拳、對指等，不會影響患者的血運(yùn)情況；手套的手背面為一層網(wǎng)孔狀織物，便于通過網(wǎng)孔觀察手背、手指情況，防止導(dǎo)管滑脫。系帶固定于手套的腕部，用于將手固定于床沿或其他固定物上，防止手亂動(dòng)。固定帶位于手套的臂部，可以用其將手套固定于手，防止手套與手脫開或移位。本手套特征之一在于：手背面的網(wǎng)孔狀織物對應(yīng)于手的中指部位設(shè)有一條拉鏈，拉鏈的方向與中指平行，拉鏈的長度與中指相當(dāng)，將拉鏈拉開，就可將監(jiān)護(hù)儀探頭夾于中指，以便對危重病人進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測；在測血糖或其他治療時(shí)，就不會因此要打開約束帶，避免造成UEX。其特征之二在于：固定帶設(shè)有表示長度的刻度，固定帶的左、右兩端設(shè)有相互匹配的搭扣，搭扣可以為尼龍搭扣或其他搭扣，以便根據(jù)手腕的粗細(xì)將固定帶的左、右兩端相扣，這樣就不會對手臂約束過緊，造成腕部青紫、手部缺血、腫脹、壞死等不良后果。

本結(jié)果顯示：觀察組無UEX發(fā)生，而對照組有5例患者發(fā)生UEX（胃管拔除3例、腹腔引流管拔除2例）。上述情況經(jīng)過重新插管及再次手術(shù)后均得以糾正。與對照組比較，觀察組UEX的發(fā)生率顯著降低（P＜0.05）。在并發(fā)癥方面，觀察組僅有1例出現(xiàn)約束帶相關(guān)并發(fā)癥，為上肢血液回流受阻腫脹1例；而對照組有9例發(fā)生約束帶相關(guān)并發(fā)癥，其中，上肢皮膚破損1例，上肢血液回流受阻腫脹9例（部分患者存在兩種并發(fā)癥）。經(jīng)過調(diào)節(jié)約束帶的松緊度、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，上述情況均緩解。兩組比較，觀察組約束帶相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.01）。

綜上所述，與目前常用的約束帶相比，安全型無指硬底約束手套具有以下優(yōu)點(diǎn)：固定牢靠，不易脫出，能降低患者干擾治療情況的發(fā)生率；透氣性好；其與患者皮膚接觸面積大，受力均勻，局部壓強(qiáng)較小，故對皮膚的摩擦損傷相對較小，只要松緊度適宜，一般不影響肢體血液循環(huán)或壓迫神經(jīng)，從而降低了約束帶相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本實(shí)用新型約束帶結(jié)構(gòu)簡單，使用安全方便，既能掌控固定帶松緊度，又能使用監(jiān)護(hù)儀探頭對危重病人進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，可有效防止患者，特別是全麻蘇醒期間或顱腦疾患意識障礙躁動(dòng)患者，在治療期間因手部及手指活動(dòng)造成自傷或拔管等意外的發(fā)生，是行之有效的安全護(hù)理措施。

[1]Tung A，Tadimeti L，Caruana-Montaldo B，et al.The relationship of sedation to deliberate self-extubation[J].J Clin Anesth，2001，13（1）：24-29.

[2]Hofso K，Coyer FM.Chemical and physical restraints in the management of mechanically ventilated patients in the ICU：Contributing factors[J].Intensive Crit Care Nurs，2007，16：1.

[3]HAPP M B.Preventing treatment interference：the nurse’s role in maintaining technologic devices[J].Heart Lung，2000，29（1）：60-69.