凡國華 林征 陳勇 羅紅

（1.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京210029；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州225001；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 南京210029）

目前，化療是治療惡性腫瘤的重要手段之一，但大多數(shù)化療藥物可導(dǎo)致不同程度的胃腸道反應(yīng)。其中，致吐作用最嚴(yán)重的化療藥物首推順鉑（DDP），其發(fā)生率高、開始時(shí)間早、持續(xù)時(shí)間長[1]。順鉑類藥物是治療惡性腫瘤應(yīng)用最廣泛的化療藥物之一，如不積極控制其存在的胃腸道反應(yīng)，會(huì)產(chǎn)生一系列相關(guān)并發(fā)癥，影響治療進(jìn)程。2013年1～12月，我們采用穴位按壓聯(lián)合艾灸療法，減輕順鉑類藥物化療所致的胃腸道反應(yīng)，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～12月我院腫瘤科收治的惡性腫瘤行順鉑類藥物化療的患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各50例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)確診的惡性腫瘤住院患者，病種不限；（2）年齡≥18歲，性別不限，KPS≥60分，預(yù)期生存3個(gè)月以上；（3）所有患者均采用聯(lián)合化療含順鉑方案，按每療程順鉑（DDP）75mg／m2給藥，分次連續(xù)3d靜脈滴注使用，其他具體化療方案因病種、病情及經(jīng)濟(jì)情況而有所不同；（4）化療期間除規(guī)定藥物外（抑酸劑、5-HT3阻滯劑及激素等），不再使用其他止吐、鎮(zhèn)靜或精神類藥物治療；（5）距末次化療結(jié)束2周以上；（6）入組時(shí)基線檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖基本正常，符合化療條件；（7）符合倫理委員會(huì)要求，自愿受試，簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有消化道梗阻者；（2）腦轉(zhuǎn)移伴顱內(nèi)高壓所致嘔吐，或影響病情表述及不良反應(yīng)觀察者；（3）患有嚴(yán)重的心臟病、肝腎疾病、代謝功能紊亂的患者；（4）有相關(guān)皮膚病，不能耐受艾灸者；（5）正在接受可能引起胃腸道反應(yīng)的其他藥物治療。兩組病人一般資料比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者的基線情況 （例）

1.2 方法

1.2.1 對照組 化療期間給予抑酸藥奧美拉唑注射液40mg靜滴，每日1次，化療前30min給予止吐劑鹽酸托烷司瓊注射液4mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴，同時(shí)給予地塞米松注射液3mg加入溶液中靜滴或靜脈注射，每日1次。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對照組用藥的基礎(chǔ)上，化療前1天開始進(jìn)行中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、合谷穴位按壓及艾灸治療，每次每個(gè)穴位按壓2～3min，手法由輕到重，局部感覺以酸、麻、脹為宜；艾灸采用溫和懸灸法，取艾條點(diǎn)燃一端，醫(yī)務(wù)人員左手食中兩指分別放于穴位的兩側(cè)，以感知溫度，右手持艾條距離穴位2cm左右行溫和灸，隨時(shí)調(diào)整施灸的距離，以患者感到局部皮膚溫?zé)岫蛔仆礊槎?，灸至局部皮膚潮紅，每日兩次，每次15min，至化療后3d結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后急性嘔吐（用藥后24h內(nèi)）、延遲性嘔吐（用藥后2～6d）、惡心及食欲不振的發(fā)生率與癥狀分級，不良反應(yīng)分級按NCICTCAEV3.0標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3.1 嘔吐分級 0級：無嘔吐；Ⅰ級：輕微嘔吐，1次／d；Ⅱ級：明顯嘔吐，2～5次／d；Ⅲ級：重度嘔吐，＞5次／d；Ⅳ級：難以控制的嘔吐，危及生命。

1.3.2 惡心分級 0級：無惡心；Ⅰ級：輕度惡心，不影響進(jìn)食；Ⅱ級：惡心較重且頻繁，影響進(jìn)食；Ⅲ級：持續(xù)嚴(yán)重惡心，不能進(jìn)食；Ⅳ級：危及生命。

1.3.3 食欲不振分級 0級：食欲正常；Ⅰ級：輕度食欲減低但進(jìn)食正常；Ⅱ級：食欲減低，不伴有明顯的體重降低或營養(yǎng)不良；Ⅲ級：進(jìn)食明顯不足，需靜脈補(bǔ)液、管飼或TPN；Ⅳ級：完全不能進(jìn)食。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 9.1.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量指標(biāo)用（±s）表示，組間用成組比較的t檢驗(yàn)；分類指標(biāo)的比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急性嘔吐的發(fā)生率及癥狀分級比較（表2）

表2 兩組患者急性嘔吐情況比較（例）

結(jié)果示：實(shí)驗(yàn)組50例患者中有3例發(fā)生急性嘔吐，發(fā)生率為6%，而對照組50例患者中有10例發(fā)生急性嘔吐，發(fā)生率為20%，實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生急性嘔吐的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；但嘔吐程度構(gòu)成比在兩組之間未見明顯差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者延遲性嘔吐的發(fā)生率及癥狀分級比 較（表3）

表3 兩組患者化療第2～6天延遲性嘔吐發(fā)生情況比較 （例）

表3示：實(shí)驗(yàn)組用藥后2～6d延遲性嘔吐的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；在嘔吐程度構(gòu)成比方面，第2天、第3天兩組之間未見明顯差異（P＞0.05），而4～6d實(shí)驗(yàn)組嘔吐程度明顯輕于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者惡心反應(yīng)的發(fā)生率及癥狀分級比較（表4）

表4 兩組患者化療期間惡心發(fā)生情況比較 （例）

表4示：實(shí)驗(yàn)組患者化療1～6d惡心發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。同時(shí)，在惡心程度構(gòu)成比方面，實(shí)驗(yàn)組患者惡心反應(yīng)的程度明顯輕于同期對照組患者（P＜0.05）。

2.4 兩組患者食欲不振的發(fā)生率及癥狀分級比較（表5）

表5 兩組患者化療期間食欲不振情況比較 （例）

表5示：實(shí)驗(yàn)組患者化療1～6d食欲不振的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。同時(shí)，在食欲不振程度構(gòu)成比方面，實(shí)驗(yàn)組患者食欲不振的程度均明顯輕于同期對照組患者（P＜0.05）。

3 討論

順鉑由于其適應(yīng)證廣、療效好，被認(rèn)為是腫瘤內(nèi)科治療中的第二個(gè)里程碑，近年來廣泛應(yīng)用于小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌、卵巢癌等[3]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在中國以順鉑為主的化療方案或含順鉑的聯(lián)合化療方案占所有化療方案的70%～80%，但其常見的消化道不良反應(yīng)如惡心、嘔吐等，影響了其在臨床的廣泛應(yīng)用[4]。所以，如何減輕順鉑類藥物的胃腸道反應(yīng)對改善化療患者生活質(zhì)量、增強(qiáng)治療信心、保證化療計(jì)劃的順利進(jìn)行具有重要意義。

化療藥物引起惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜。目前普遍認(rèn)可的機(jī)制是，化療藥物刺激胃腸道黏膜上的嗜鉻細(xì)胞，使其釋放出的5-HT3與中樞及外周的5-HT3受體結(jié)合而引發(fā)嘔吐[5]。目前，國內(nèi)外對化療所致嘔吐的治療方法主要是應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑、皮質(zhì)類固醇激素、NK1受體拮抗劑及鎮(zhèn)靜藥物等，有效率在50%～70%，但也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的毒副作用，如胃腸蠕動(dòng)減慢、腹脹便秘等[6]。且目前廣泛使用的第一代5-HT3受體拮抗劑雖然對急性嘔吐的控制效果較好，但是對于延遲性嘔吐的治療效果不佳[7]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑止吐的基礎(chǔ)上加用穴位治療后，急性嘔吐及延遲性嘔吐的發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），同時(shí)，用藥4～6d實(shí)驗(yàn)組嘔吐程度也明顯輕于對照組（P＜0.05），大大減輕了患者的胃腸道反應(yīng)，提高了治療依從性。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，化療藥物多為苦寒傷胃之品，易損傷脾胃陽氣，致肝脾不調(diào)、胃失和降、胃氣上逆，而致惡心、嘔吐，繼而導(dǎo)致食欲下降，免疫功能低下等[8]。根據(jù)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論，人體生理、病理等反應(yīng)與相應(yīng)穴位存在一定的有機(jī)聯(lián)系，刺激（局部壓迫、針刺、加熱、穴位封閉等）對應(yīng)穴位可直接影響患者的生理、病理反應(yīng)進(jìn)程，即可導(dǎo)致生理、病理反應(yīng)的發(fā)生或終止[9]。研究表明，穴位按壓有溫經(jīng)通絡(luò)、脾氣得運(yùn)、和胃理氣、胃氣下降之功效，能預(yù)防惡心、嘔吐發(fā)生[10]。而艾灸能溫通氣血、通經(jīng)活絡(luò)，有效改善胃腸黏膜上皮細(xì)胞的營養(yǎng)及胃腸血液循環(huán)，促使胃腸功能、機(jī)體狀態(tài)恢復(fù)正常[6]。

中脘屬任脈，是胃之募穴、八會(huì)穴腑會(huì)，能和胃健脾、降逆利水。研究證實(shí)，如胃腸處于較弱或中等蠕動(dòng)狀態(tài)，刺激中脘可使胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)[11]。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，可主治胃痛、惡心、嘔吐等。按壓或刺激內(nèi)關(guān)穴位能起到寬胸利氣、降逆止嘔的作用。足三里穴為足陽明胃經(jīng)合穴，該穴具有健脾和胃、消積化滯、調(diào)理氣血、通經(jīng)活絡(luò)之功效。合谷穴是手陽明大腸經(jīng)的原穴，為大腸經(jīng)原氣所輸注之處，故可調(diào)節(jié)胃腸功能，具有和胃降氣、調(diào)中止痛、通腑瀉熱之功。中脘、內(nèi)關(guān)、足三里常常是治療胃病的基本穴位，被稱為“胃病三穴”，而加入合谷穴則體現(xiàn)了針灸腧穴配伍理論：遠(yuǎn)近配穴法（中脘在局部，其他穴在遠(yuǎn)隔部位）；上下配穴法（上肢的內(nèi)關(guān)、合谷，下肢的足三里）。諸穴合用，能起到健脾理氣、和胃降氣、降逆止嘔之功效。本研究結(jié)果顯示：選用中脘、內(nèi)關(guān)、足三里及合谷四穴位按壓，聯(lián)合艾灸治療，可明顯降低患者順鉑類藥物所致惡心、嘔吐及食欲不振的發(fā)生率；同時(shí)，對于惡心及食欲不振的程度也有明顯改善；而對于嘔吐程度構(gòu)成比方面，用藥4～6d實(shí)驗(yàn)組嘔吐癥狀程度明顯輕于對照組（P＜0.05），而1～3d兩組之間未見明顯差異（P＞0.05），可能與中醫(yī)治療起效較慢、穴位治療開始較遲有關(guān)。以后希望進(jìn)一步探索穴位治療的最佳時(shí)機(jī)，如化療前提早開始穴位治療，觀察其能否改善延遲性嘔吐的癥狀程度，從而更好地發(fā)揮其減輕胃腸道反應(yīng)的作用。

[1]黃智芬，施智嚴(yán)，黎漢忠，等.針刺內(nèi)關(guān)足三里穴防治順鉑等化療所致消化道反應(yīng)療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（6）：917-919.

[2]U.S.national cancer institute.C tep，nci guidelines：adverse event reporting requirem ents[R].Effective：cancer therapy evaluation program，2005.

[3]徐波.腫瘤護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：81.

[4]蘆殿榮，蘆殿香，何生奇，等.穴位刺激防治含順鉑方案化療患者消化道副反應(yīng)的臨床研究進(jìn)展[J].針灸臨床雜志，2012，28（10）：66-70.

[5]馬劍.化療引起的惡心嘔吐機(jī)制研究進(jìn)展及其對策[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30（9）：61-62.

[6]張瓊，程俊.艾灸配合耳穴壓丸預(yù)防順鉑治療后胃腸反應(yīng)[J]，中國中醫(yī)急癥，2012，21（6）：874-875.

[7]李瑞超，鄭麗君，邱紅.鹽酸帕洛諾司瓊與托烷司瓊預(yù)防含大劑量順鉑方案化療所致嘔吐的療效[J].中華腫瘤雜志，2012，34（3）：228-231.

[8]葉宇飛，李紹旦.耳穴貼壓配合5-HT3受體拮抗劑治療化療嘔吐療效觀察[J].上海針灸雜志，2011，30（7）：444-446.

[9]陳梅花，陳兆霞，吳小霞.指壓穴位法治療肝癌介入后惡心嘔吐患者的觀察與護(hù)理[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，9（1）：104-105.

[10]李蕾，龐克軍，蔣紅梅，等.穴位按摩防治腹部手術(shù)中嘔吐55例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，15（3）：286-287.

[11]戰(zhàn)文翔，劉春波，李紅，等.中脘穴的古今應(yīng)用與研究[J].針刺研究，2006，31（5）：311-313.