金獻萍 賈赟麗 藍春晗 姜曉冬 胡昌興 莫春華 覃麗萍

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 南寧530021）

隨著心臟起搏技術(shù)的發(fā)展，起搏器已成為治療緩慢型心律失常、惡性心律失常、心力衰竭等疾病的重要手段之一。起搏電極導(dǎo)線也由原來的被動電極發(fā)展至具有植入部位靈活、電極脫位率低等優(yōu)勢的主動電極，并在起搏器植入術(shù)中廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的護理常規(guī)要求起搏器植入術(shù)后保持平臥或略向左側(cè)臥1～3d[1]，以避免電極脫位、囊袋血腫、傷口出血等并發(fā)癥，但長時間臥床易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰背酸痛，排尿、排便困難等不適。相關(guān)研究表明[2-4]，電極脫位、囊袋血腫與術(shù)后早期下床活動并無明顯相關(guān)性，主動電極較被動電極固定相對穩(wěn)定。主動固定電極起搏器植入術(shù)后，是否需按常規(guī)臥床24h尚有爭議。為此，我們對2010年7月～2014年4月我科228例行主動固定電極起搏器植入術(shù)患者進行術(shù)后6h下床活動臨床對照研究，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月～2014年4月，在我科行主動固定電極起搏器植入術(shù)患者228例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）所用電極均采用雙極螺旋主動固定電極。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時合并其他疾病不宜下床的患者；（2）術(shù)后傷口持續(xù)滲血需延長沙袋壓迫時間者；（3）意識障礙不能配合治療護理者。按照手術(shù)日期單雙日分組，單日手術(shù)患者入選觀察組，雙日入選對照組。觀察組129例，其中7例患者因手術(shù)結(jié)束時間晚，術(shù)后6h為深夜，已入睡未下床而排除，實際入組122例。對照組106例。228例患者中，男性104例（45.6%），女性124例（54.4%），年齡23～90歲，平均年齡66.6歲；單腔起搏25例，雙腔起搏203例；按心律失常分類，病態(tài)竇房結(jié)綜合征107例，高度房室傳導(dǎo)阻滯101例，心房顫動伴長R-R間期17例，快速性心律失常（室性心動過速）3例。兩組患者性別、年齡、病情等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行鎖骨下靜脈穿刺，心室電極植入右心室流出道間隔部或右心室心尖部，心房電極植入右心耳，起搏器埋于胸大肌前的囊袋內(nèi)。術(shù)前均予以臥位指導(dǎo)，練習(xí)床上排尿、排便，飲食指導(dǎo)。對照組按起搏器術(shù)后常規(guī)護理：沙袋壓迫6h，確認無出血后取下，患者取平臥位或略向左側(cè)臥位24h。觀察組術(shù)后取平臥位，沙袋壓迫4～6h，確認無出血后取下，術(shù)后平臥6h后護士協(xié)助坐起后離床活動，起床時盡量避免術(shù)側(cè)上臂及肩關(guān)節(jié)作過度活動。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法

1.3.1 電極脫位 術(shù)后即刻行心電圖檢查，次日至出院前期間行起搏器參數(shù)監(jiān)測、胸片、心電圖檢查。心電圖示起搏器起搏和／或感知功能異常，X線提示電極導(dǎo)線在心腔中移位，或者從右心室游動到右心房或腔靜脈為顯著脫位；起搏參數(shù)監(jiān)測提示閾值升高3倍以上，起搏功能或感知功能失靈為微脫位[5]。

1.3.2 傷口出血及囊袋血腫 術(shù)后觀察患者傷口敷料6h后是否有新鮮血跡；患者主訴囊袋局部疼痛，皮膚變暗發(fā)紫，隆起，觸診有波動感，經(jīng)B超確認或抽出不凝血即可診斷囊袋血腫。

1.3.3 不適癥狀 （1）腰背酸痛評估采用視覺模擬評分法[6]。無癥狀為0分，1～4分為輕度不舒適，5～7分為中度不舒適，8～10分為重度不舒適（無法忍受）；（2）排尿困難判定：排尿延遲、射程短，排尿時甚至需要屏氣用力，乃至需要用手壓迫下腹部才能把尿排出；（3）排便困難：需長時間用力排便、直腸脹感、排便不盡感；（4）尿潴留：患者膀胱內(nèi)充滿尿液而不能自行排出。在患者下床前調(diào)查其術(shù)后不適癥狀，由責(zé)任護士講解后協(xié)助填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用例數(shù)，百分比表示，發(fā)生率比較采用卡方檢驗，腰背酸痛比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 兩組患者電極脫位、囊袋血腫、傷口出血發(fā)生率比較 例（%）

表2 兩組患者腰背酸痛狀況比較 例（%）

表3 兩組患者不適癥狀發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

3.1 起搏電極與術(shù)后臥床需要 早期起搏器采用平直的柱狀頭電極，不易嵌頓在肌小梁內(nèi)，脫位率較高。為避免電極移位和導(dǎo)管脫離，通常讓患者術(shù)后絕對臥床1周[7]。隨著心室翼狀被動固定電極導(dǎo)線和心房“J”型電極的使用，起搏電極脫位的發(fā)生率明顯降低，但傳統(tǒng)的做法仍要求患者術(shù)后常規(guī)臥床24h。近年來，使用的螺旋主動固定電極，植入時前端的彈簧垂直于心肌附著面旋轉(zhuǎn)擰入，電極將組織吸附在內(nèi)而達到固定[8]，無需臥床24h等待組織纖維包繞電極。此外，心肌在每秒不停的運動，右室收縮／舒張面積差可達3.5～12cm2，左室收縮／舒張末徑差可達18mm[9]，電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)持續(xù)承受著血流流速的沖擊、血液的浮力及心肌的活動作用，體位改變對電極的影響遠小于來自心臟自身活動對它的影響。因此，主動固定電極起搏器植入術(shù)后臥床24h無明確理論依據(jù)。

3.2 早期下床活動對電極脫位、囊袋血腫、傷口出血的影響 電極脫位是起搏器術(shù)后嚴重的早期并發(fā)癥之一，輕者出現(xiàn)原有的血流動力學(xué)障礙，加重患者的癥狀和心理負擔(dān)，嚴重時危及患者生命。早期下床活動的主要顧慮是可能增加電極脫位率。本研究中，觀察組與對照組均發(fā)生1例電極脫位。對照組電極脫位患者術(shù)后一直取平臥位未下床，證實該脫位與體位無關(guān)。2例患者均于手術(shù)次日上午行起搏器程控時發(fā)現(xiàn)心房閾值異常升高，判斷為心房電極微脫位，經(jīng)重新調(diào)整后復(fù)位。手術(shù)醫(yī)師分析可能與2例患者右房室增大，右心耳常規(guī)解剖位置改變，電極導(dǎo)線固定難度增加有關(guān)。從表1可以看出，兩組患者在電極脫位發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明術(shù)后6h下床活動不增加電極脫位的風(fēng)險。與既往研究中[4-5，10]，電極脫位與患者心臟結(jié)構(gòu)改變、手術(shù)操作有關(guān)，與下床活動無關(guān)相吻合。

表1顯示，兩組患者囊袋血腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證明與術(shù)后臥床時間無明顯關(guān)系。囊袋血腫的發(fā)生與術(shù)前是否使用抗凝藥物有關(guān)，觀察組1例患者在術(shù)前3d停用華法令，術(shù)后出現(xiàn)囊袋血腫，經(jīng)紅外線照射等物理療法處理，4d后血腫消失。發(fā)生血腫的另外4例術(shù)前長期使用阿司匹林，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的囊袋積血。本研究發(fā)現(xiàn)，排除術(shù)后持續(xù)性新鮮滲血病例，經(jīng)沙袋壓迫4～6h后下床活動的患者不會出現(xiàn)傷口出血。相反，下床活動可促進患者胃腸蠕動，增加食欲，有利于營養(yǎng)的吸收，促進手術(shù)切口的愈合。

3.3 早期下床活動能減輕腰背酸痛，減少患者不適癥狀的發(fā)生 術(shù)后臥床患者均發(fā)生了不同程度的腰背酸痛，觀察組主要表現(xiàn)為輕度腰背酸痛（94.26%），僅有少數(shù)表現(xiàn)為中度腰背酸痛（5.74%），而對照組則主要表現(xiàn)為中度腰背酸痛（76.7%），1.89% 的患者表現(xiàn)為重度腰背酸痛，無法忍受。研究中發(fā)現(xiàn)，患者在臥床2h左右后開始主訴稍感腰酸不適，6h左右感覺腰背酸痛加重，下床后癥狀能消除，而繼續(xù)臥床的患者則表現(xiàn)為進行性加重，出現(xiàn)煩躁情緒。部分患者因長時間被動體位而出現(xiàn)軀體僵直狀態(tài)。另外，部分患者不習(xí)慣在床上排尿、排便，加之術(shù)后傷口疼痛、不敢移動、精神緊張等原因，易導(dǎo)致排尿、排便困難，甚至發(fā)生尿潴留。本研究表明，觀察組在排尿困難、排便困難、尿潴留的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，為減少或避免起搏器植入術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生，只要術(shù)中固定良好，心腔內(nèi)電極預(yù)留一定弧度，術(shù)后避免肩關(guān)節(jié)過度活動及電極牽拉，術(shù)后6h下床活動，在電極脫位、囊袋血腫、傷口出血的發(fā)生率與臥床24h比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，是安全可行的。縮短臥床時間后患者腰背酸痛、排尿、排便困難等不適癥狀改善明顯，可提高患者舒適度。

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