夏云峰, 翟紅霞, 李 良, 張?jiān)S文, 劉潤(rùn)梅, 殷亞昕, 張津津, 陳海威

?

老年患者植入永久起搏器術(shù)后早發(fā)型囊袋感染的處理

夏云峰*, 翟紅霞, 李 良, 張?jiān)S文, 劉潤(rùn)梅, 殷亞昕, 張津津, 陳海威

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院干部病房一科, 北京 100048）

起搏器植入; 囊袋感染; 老年人

起搏器囊袋感染是永久起搏器植入術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，若不及早發(fā)現(xiàn)和處理，將導(dǎo)致囊袋破潰，遷延不愈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染全身播散，甚至合并感染性心內(nèi)膜炎。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2000年3月至2011年3月在解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院干部病房一科住院患者322例，男186例，女136例，年齡60～88（73.5±9.1）歲。心律失常類型包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征129例，房顫伴長(zhǎng)R-R間歇98例，Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯69例，雙結(jié)病變26例。共植入永久起搏器322臺(tái)，其中單心房起搏器18臺(tái)，單心室起搏器128臺(tái)，雙腔起搏器176臺(tái)。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)防感染 術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后患者均使用抗生素預(yù)防感染，并隔日換藥1次。

1.2.2 囊袋感染診斷 局部疼痛、紅腫、皮溫高，有波動(dòng)感，囊袋抽液做革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌或大量白細(xì)胞。

1.2.3 囊袋感染處理 確認(rèn)囊袋感染后，首先應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換敏感抗生素，用藥無效時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行囊袋清創(chuàng)，原位或在對(duì)側(cè)重新植入起搏器。具體方法是，在導(dǎo)管室或手術(shù)室，局部消毒和麻醉后，切開皮膚，將起搏發(fā)生器與電極分離，囊袋清創(chuàng)，囊袋和起搏發(fā)生器分別用生理鹽水、慶大霉素和甲硝唑反復(fù)沖洗3～5遍，用碘仿分別浸泡囊袋和起搏發(fā)生器30min后，鹽水沖洗后重新植入起搏器，繼續(xù)使用敏感抗生素2周。

2 結(jié) 果

2.1 起搏器植入成功率

322例患者起搏器植入均獲得成功。

2.2 囊袋感染情況

2.2.1 感染發(fā)生率 6例患者發(fā)生囊袋感染，感染發(fā)生率為1.86%。

2.2.2 感染發(fā)生時(shí)間 6例患者囊袋感染均發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)。

2.2.3 感染病原菌 1例為表皮葡萄球菌，4例為金黃色葡萄球菌，另1例未培養(yǎng)出致病菌。

2.3 囊袋感染控制情況

1例患者（未培養(yǎng)出致病菌但囊袋液涂片革蘭染色發(fā)現(xiàn)大量白細(xì)胞）改用其他抗生素后，感染得到控制。另5例患者行囊袋清創(chuàng)處理重新植入起搏器，并改用萬古霉素14d后，感染被控制。6例患者隨訪6～24個(gè)月，感染未再復(fù)發(fā)。

3 討 論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，永久起搏器術(shù)后囊袋感染的發(fā)生率為2%～19%[1]，本組322例患者中有6例發(fā)生了囊袋感染，發(fā)生率為1.86%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。感染的主要原因是手術(shù)操作過程中致病菌污染。本組患者中發(fā)生6例囊袋感染后，對(duì)導(dǎo)管室空氣中病原菌培養(yǎng)以及操作者手、鼻取樣進(jìn)行病原菌培養(yǎng)顯示，操作者攜帶了與患者感染相同的病原菌，說明患者囊袋感染是由操作者洗手消毒不合格污染所致。

有作者把起搏器植入3個(gè)月作為標(biāo)準(zhǔn)，將感染分為早發(fā)型和遲發(fā)型[2]，一般認(rèn)為早發(fā)型感染病原菌多來源于植入時(shí)的污染[2?4]，致病菌中，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌分別占50%和25%，其他細(xì)菌和真菌占25%，其中耐甲氧西林表皮葡萄球菌＜10%[3,4]。遲發(fā)型多呈慢性遷延，反復(fù)發(fā)作，病原菌以草綠色鏈球菌多見。筆者報(bào)道的6例囊袋感染發(fā)生在3個(gè)月內(nèi)，屬于早發(fā)型感染，其中1例致病菌為表皮葡萄球菌，比較少見。

囊袋感染若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，或處理不當(dāng)，將導(dǎo)致囊袋破潰，遷延不愈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染全身播散，甚至合并感染性心內(nèi)膜炎。囊袋感染容易和囊袋積血相混淆，兩者均可表現(xiàn)為局部腫脹，但囊袋發(fā)生感染時(shí)，局部疼痛、發(fā)紅、皮溫升高明顯，當(dāng)然，囊袋液體細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果對(duì)于判斷是否存在感染至關(guān)重要，并可指導(dǎo)抗生素的使用。一旦囊袋感染被確認(rèn)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡早更換抗生素，無效時(shí)，及時(shí)行囊袋清創(chuàng)和重新植入起搏器。本文6例患者囊袋感染發(fā)現(xiàn)比較及時(shí)，處理方法得當(dāng)，預(yù)后較好。

[1] Wade JS，Cobbs CG. Infections in cardiac pacemakers[J]. Curr Clin Top Infect Dis, 1988, 9: 44?61.

[2] Cacoub P, Leprince P, Nataf P,. Pacemaker infective endocarditis[J]. Am J Cardiol, 1998, 82(4): 480?484.

[3] Rio AD, Anguera I, Miro JM,. Surgical treatment of pacemaker and defibrillator lead endocarditis: the impact of electrode lead extraction on outcome[J]. Chest, 2003, 124(4): 1451?1459.

[4] Baddour LM, Bettmann MA, Botger AF,. Nonvalvular cardiovascular device-related infections[J]. Circulation, 2003, 108(16): 2015?2031.

（編輯: 周宇紅）

2013?07?17;

2013?08?31

夏云峰, E-mail: xiayf3691@sina.com

R515; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00189