宋莎莎 崔焱 沈巧芬 薛芳

（1.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州215000）

ICU綜合征是指患者進(jìn)入ICU治療后，由于ICU特有的治療、環(huán)境以及患者疾病等因素，造成患者出現(xiàn)的精神癥狀：急性或波動發(fā)作的知覺降低，感覺錯亂，睡眠—覺醒周期混亂，定位障礙錯亂以及記憶力減退等[1]。ICU綜合征的發(fā)生，不僅會使疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加，導(dǎo)致住院時間延長，甚至還會導(dǎo)致更加嚴(yán)重的心理、認(rèn)知方面的后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生存率及生活質(zhì)量[2]。本研究通過對重癥監(jiān)護(hù)病房患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，探討其對預(yù)防ICU綜合征的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年1～5月入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院內(nèi)、外科ICU的120例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）既往無精神病史及嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；（3）言語、聽力正常；（4）取得患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時即被診斷有精神障礙或精神疾病；（2）神經(jīng)肌肉疾病或四肢活動障礙；（3）二次及以上入住ICU；（4）神經(jīng)外科的患者；（5）研究中患者死亡。將患者隨機(jī)分成對照組和干預(yù)組各60例，兩組患者在年齡、性別、科別、APACHEⅡ評分等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 綜合護(hù)理干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理措施，包括保持環(huán)境安靜；促進(jìn)睡眠；加強(qiáng)溝通并反復(fù)給予其現(xiàn)實(shí)定向力，如介紹環(huán)境、告知時間、解釋病情等；給予基礎(chǔ)性的心理支持，關(guān)注患者各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的變化，及時對癥治療。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用綜合護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)措施包括：

1.2.1.1 早期運(yùn)動和鍛煉 即基于患者的意識、病情、肌力在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下逐級進(jìn)行四步運(yùn)動鍛煉。第一步：患者進(jìn)入ICU起，無論意識水平如何，護(hù)士每2h協(xié)助患者翻身，改變體位，實(shí)施關(guān)節(jié)被動運(yùn)動鍛煉（Passive range of motion therapy，PROM），每次20min，每日3次；第二步：患者如果意識清醒合作，能進(jìn)行遵命動作，則進(jìn)行主動關(guān)節(jié)運(yùn)動鍛煉（Active range of motion therapy，AROM），并維持坐姿20min，每日3次；第三步：當(dāng)上肢肌力達(dá)3級以上時，進(jìn)行更大范圍的AROM，若肌力允許，協(xié)助患者坐于床沿；第四步：當(dāng)下肢肌力達(dá)3級以上時，協(xié)助患者離床到床邊椅上進(jìn)行AROM，甚至站立活動。若患者能夠進(jìn)行AROM，則PROM可免除，運(yùn)動鍛煉直至患者離開ICU。AROM暫時停止或延長間隔時間的指征是：平均動脈壓＜60mmHg或＞120mmHg，心電圖上可見ST段壓低，伴隨有胸痛、呼吸急促（頻率＞30次／min），SaO2＜90%。

1.2.1.2 音樂干預(yù) 選擇放松舒緩的音樂，如古典音樂、輕音樂、現(xiàn)代舒緩音樂等，或選擇患者自己喜歡的的音樂類型，如民歌、戲曲等。通過耳機(jī)于每天6∶30～7∶30，11∶00～12∶00，16∶30～17∶30，20∶00～21∶00四個時間段給患者播放30min。同時用正性語言誘導(dǎo)患者想象美好、快樂的景象。

1.2.1.3 情感支持 包括醫(yī)護(hù)人員支持和家屬支持。醫(yī)護(hù)人員耐心、誠懇地與患者交談，讓他們表述所關(guān)心的疾病問題，表達(dá)疾病引起的各種不良體驗(yàn)，了解患者的生理、心理需求，幫助患者建立對疾病的正確認(rèn)識，并采取積極地應(yīng)對方式。同時，對患者家屬采取半開放式探視，在限制性探視基礎(chǔ)上增加預(yù)約探視，增加患者與家屬的交流，減輕其焦慮、孤獨(dú)感。

1.2.1.4 心理療法 深入了解患者的各種不良心理反應(yīng)及內(nèi)心痛苦，如焦慮、抑郁、低沉、恐懼等，針對患者的不同心理狀態(tài)，采用不同的心理治療手段，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)改善負(fù)性情緒的心理應(yīng)對知識和技巧，強(qiáng)調(diào)正性情緒對疾病康復(fù)的重要性。

1.2.2 成立干預(yù)質(zhì)控小組 小組成員包括：醫(yī)生3名和ICU專科護(hù)士6名。小組成員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)形式為理論授課和床邊示范。具體分工如下：運(yùn)動鍛煉時，第一步由護(hù)士完成，第二步由護(hù)士指導(dǎo)和鼓勵患者完成，第三步及第四步由醫(yī)生和護(hù)士共同協(xié)助患者完成，并評估運(yùn)動鍛煉是否需要暫時停止或延長間隔時間；音樂干預(yù)由護(hù)士完成；情感支持和心理療法由醫(yī)生和護(hù)士共同完成。

1.2.3 評價內(nèi)容 （1）ICU綜合征的診斷：采用ICU意識模糊評估量表（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU）[3]作為ICU綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。CAM-ICU是ICU醫(yī)務(wù)工作者用以診斷譫妄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有應(yīng)用快速、方便、準(zhǔn)確等特點(diǎn)。其診斷譫妄的靈敏度和特異度分別為89%～100%，93%～100%，測量者間信度為0.79～0.96，評估時間平均為2min。由兩名護(hù)士每日對患者進(jìn)行ICU綜合征評估，若為陽性，由醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷；（2）ICU環(huán)境壓力程度測定：采用ICU環(huán)境壓力源量表（Intensive Care Unit Environmental Stressor Scale，ICUESS）[4]，該量表由Novas編制的，用來評價在ICU特定環(huán)境下患者感知到的壓力源和壓力程度。山東大學(xué)沈瑋對量表進(jìn)行翻譯、漢化，信度較高。量表共42個條目，包括四個維度：物理環(huán)境、人文環(huán)境、治療環(huán)境、患者自身體驗(yàn)。應(yīng)用1～4的等級，得分越高，患者感知到的壓力越高。42個條目相加得到的總和為調(diào)查對象評價的總壓力分?jǐn)?shù)。由研究者在患者轉(zhuǎn)出ICU后一周內(nèi)對患者進(jìn)行測評。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者的ICU綜合征的發(fā)生率、住ICU天數(shù)及壓力評分比較

3 討論

ICU的病房環(huán)境以搶救生命為首要目的，各種醫(yī)療設(shè)施儀器使ICU的患者活動受到限制，處于陌生的儀器的噪音和報警音的包圍中，與親屬隔離，不能進(jìn)行正常的溝通，給患者帶來眾多壓力感，導(dǎo)致患者產(chǎn)生一些異常的行為反應(yīng)和認(rèn)知能力的改變[5]。國外學(xué)者調(diào)查表明，離開ICU的病人中，約有50%對其在ICU的經(jīng)歷保留了痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動[6-7]。這些不良的情緒和反應(yīng)可導(dǎo)致患者免疫力下降，延長疾病的恢復(fù)過程，嚴(yán)重的還會加重病情。本研究結(jié)果顯示，綜合護(hù)理干預(yù)能有效預(yù)防和減少ICU綜合征的發(fā)生，改善患者的不良情緒和不良行為，減輕患者的壓力感受，從而減少患者的住院時間。

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