王 芳，藺雪梅，王 清，史亞玲，劉國(guó)正，吳松笛(西安市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，西安 710002;通訊作者，E-mail:wusongdi@gmail.com)

急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化很常見(jiàn)，但頸動(dòng)脈粥樣硬化與卒中亞型的關(guān)系目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏確切研究，國(guó)內(nèi)現(xiàn)還缺乏地區(qū)性較大樣本對(duì)急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化臨床特點(diǎn)的研究。本研究通過(guò)較大樣本的臨床研究，全面收集可能與頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的臨床資料，結(jié)合腦卒中的臨床分型，分析西安市區(qū)急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素;探討頸動(dòng)脈粥樣硬化與不同牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)卒中亞型的相關(guān)性，以期更具針對(duì)性進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，為缺血性腦卒中患者個(gè)體化治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

收集西安市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010-01～2011-12連續(xù)入院的急性腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1989年WHO急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;②年齡不限;③發(fā)病至入院時(shí)間在一周之內(nèi);④首次卒中或再次卒中病前無(wú)神經(jīng)功能缺損者。排除標(biāo)準(zhǔn):①病情危重不允許搬動(dòng)或因其他原因未行超聲檢查者;②短期內(nèi)死亡的患者;③位于脊髓的缺血性疾病;④病前任何原因所致生活不能自理者;⑤患者或家屬不愿合作，未獲取知情同意的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 病例登記 所有納入病例均完成標(biāo)準(zhǔn)腦卒中入院登記表，全面收集患者的臨床特征(一般情況、既往史、臨床體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查)。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師于入院當(dāng)天，依據(jù)OCSP卒中分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入選患者進(jìn)行分型［2］，分為部分前循環(huán)梗死(partial anterior circulation infarct，PACI)，完全前循環(huán)梗死(total anterior circulation infarct，TACI)，后循環(huán)梗死(posterior eirculation infarcts，POCI)和腔隙性梗死(lacunar infarcts，LACI)四型。

1.2.2 頸部血管超聲

1.2.2.1 頸部血管檢查方法 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲診斷醫(yī)師在不知道患者臨床資料的情況下，對(duì)所有納入患者雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顱外段進(jìn)行相關(guān)觀測(cè)指標(biāo)的測(cè)量。

1.2.2.2 觀測(cè)指標(biāo) 頸總動(dòng)脈內(nèi)膜 -中膜厚度(CCA-IMT):測(cè)量CCA-IMT選擇在雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉下10 mm處，分別測(cè)量3次，取平均值。CCAIMT≤1.0 mm 為正常，1.0-1.2 mm 為 CCA-IMT增厚;局部?jī)?nèi)膜增厚并突入管腔，IMT＞1.2 mm視為粥樣斑塊形成［3］。

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊超聲病理分型:①脂質(zhì)性斑塊(即軟斑);②纖維性斑塊;③鈣化性斑塊;④混合性斑塊(包括潰瘍性斑塊及斑塊內(nèi)出血)。其中脂質(zhì)性斑塊、混合性斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊，纖維性斑塊和鈣化性斑塊屬于穩(wěn)定斑塊［4］。同時(shí)存在穩(wěn)定和不穩(wěn)定性斑塊者歸入不穩(wěn)定斑塊組。

頸動(dòng)脈狹窄程度:判斷標(biāo)準(zhǔn)為在最大斑塊位置，采用NASCET方法［5］計(jì)算頸動(dòng)脈狹窄率。根據(jù)狹窄率計(jì)算結(jié)果將頸動(dòng)脈狹窄程度分為:正常;輕度狹窄(1%-49%);中度狹窄(50%-69%);重度狹窄(70%-99%);血管閉塞(血栓填塞，血流信號(hào)消失)。

1.3 質(zhì)量控制

1.3.1 減少選擇性偏倚 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師或研究生依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)性納入所有合格病例。

1.3.2 減少測(cè)量性偏倚 ①對(duì)各種量表的使用進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn);②固定兩名超聲診斷醫(yī)師在不知道患者病情的情況下，對(duì)患者進(jìn)行頸部血管超聲檢查。

1.3.3 控制錄入數(shù)據(jù)錯(cuò)誤 為最大限度地減少數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤，嚴(yán)格進(jìn)行數(shù)據(jù)校對(duì);所有資料收集完成后進(jìn)行一次總校對(duì)，再隨機(jī)抽取10份與原始資料校對(duì)無(wú)誤后才進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS for windows 13.0軟件包對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析;分類變量采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 病例登記情況 本研究前瞻性登記2010-01-01～2011-12-31期間于西安市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)入院且發(fā)病到入院時(shí)間在1周內(nèi)、首次或再次卒中病前日常生活自理的急性腦梗死患者共計(jì)1 368例，納入符合本研究標(biāo)準(zhǔn)的者共1 128例(82.5%)，其中80.6%(909/1128)為首發(fā)急性腦梗死患者。

2.1.2 基線資料及臨床特征 1 128例患者年齡32-92歲，平均(62.01 ±12.62)歲;男性患者 708例(62.8%)，平均年齡(64.62 ±12.78)歲;女性患者420 例(37.2%)，平均年齡(61.34 ±13.02)歲。

2.2 急性腦梗死患者頸動(dòng)脈病變特點(diǎn)

2.2.1 頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(CCA-IMT)1 128例患者CCA-IMT的范圍是0.5-2.8 mm，近似正態(tài)分布。本組患者 CCA-IMT平均(0.98±0.31)mm;其中，男性患者(1.01 ±0.33)mm，女性患者(0.91±0.31)mm。CCA-IMT ＞1.0 mm 者453 例(40.2%)。男性患者CCA-IMT平均值比女性高(P ＜0.05)。

2.2.2 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 1 128例急性腦梗死中59.8%(675/1128)的患者檢出粥樣硬化斑塊，共檢出斑塊975個(gè)，其中27.1%(264/975)為軟斑，25.5%(249/975)為混合斑，不穩(wěn)定斑塊(包括軟斑和混合斑)共占52.6%(513/975)。

斑塊發(fā)生部位以頸總動(dòng)脈分叉處最常見(jiàn)(59%，576/975)，其次為頸總動(dòng)脈主干(21.7%，212/975)和頸內(nèi)動(dòng)脈起始部(19.2%，187/975)，其他部位較少發(fā)生。

2.2.3 頸動(dòng)脈狹窄 1 128例急性腦梗死患者中，彩超檢查顯示顱外段頸動(dòng)脈狹窄者318例(28.2%)，其中輕度狹窄者 204 例(18.1%)，中度狹窄者60例(5.3%)，重度狹窄 39 例(3.5%)，血管閉塞者15例(1.3%)，頸動(dòng)脈狹窄＞50%包括閉塞在內(nèi)共114例，發(fā)生率為10.1%。

2.2.4 頸動(dòng)脈病變與OCSP卒中亞型的關(guān)系 依據(jù)OCSP分型標(biāo)準(zhǔn)，本組病例部分前循環(huán)梗死(PACI)是最常見(jiàn)的卒中類型357例(31.6%)，其次是腔隙性梗死(LACI)294例(26.1%)，完全前循環(huán)梗死(TACI)270例(23.9%)，后循環(huán)梗死(POCI)207例(18.4%)。

按OCSP分型，不穩(wěn)定斑塊最常見(jiàn)于完全前循環(huán)梗死TACI(56.7%，153/270)，其次為部分前循環(huán)梗死PACI(33.6%，120/357);穩(wěn)定性斑塊在腔隙性梗死患者 LACI中檢出率最高(46.9%，138/294)，其次為后循環(huán)梗死POCI(36.2%，75/207)。不同卒中亞型頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)不同，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.005，見(jiàn)表1)。

完全前循環(huán)梗死組患者頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(CCA-IMT)水平分別與其他三型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表2)。

表1 1 128例不同卒中亞型頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì) 例(%)Table 1 The incidence of different plaques in 1 128 cases of different OCSP stroke subtypes cases(%)

表2 1 128例不同卒中亞型CCA-IMT水平Table 2 Levels of CCA-IMT in 1 128 cases of different OCSP stroke subtypes

3 討論

3.1 急性腦梗死患者頸動(dòng)脈病變特征

本研究共納入1 128例急性腦梗死患者，頸動(dòng)脈狹窄＞50%(包括血管閉塞)的發(fā)生率為10.1%，重度狹窄(70%-99%)的患者39例，僅占3.5%。

既往認(rèn)為腦血管病變中國(guó)人以顱內(nèi)血管為主［6］，但近年研究發(fā)現(xiàn)亞洲人群顱外段病變?cè)龆啵?］。Bogousslavsky 等［8］報(bào)告首次卒中住院病人606例頸動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死患者，B超發(fā)現(xiàn)34%患者同側(cè)顱外段頸動(dòng)脈有50%以上的狹窄或閉塞。Tan等［9］報(bào)道了224例首次缺血性卒中患者，以峰值血流速度＞140 cm/s定義為頸動(dòng)脈狹窄＞50%為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)僅8%的患者頸動(dòng)脈狹窄＞50%。丁建平等［7］報(bào)道缺血性腦卒中患者中重度頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率為24%(99/411)高于本研究。彭志強(qiáng)等［10］報(bào)道非腔隙性腦梗死患者中頸動(dòng)脈中重度狹窄占14%(9/64)，缺血性腦卒中患者中頸動(dòng)脈狹窄＞50%的占11%(11/100)，本研究與之相符。不同作者的研究結(jié)果不同，可能與所選人群有關(guān)。與西方國(guó)家相比，本組缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率較低，尤其是重度狹窄患者較少。

本研究顯示急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢出率為59.8%，其中不穩(wěn)定斑塊為52.6%，而頸動(dòng)脈狹窄＞50%的發(fā)生率僅10.1%。有研究報(bào)道頸動(dòng)脈狹窄程度＞50%才可能引起血流動(dòng)力學(xué)改變［11］。我們的研究結(jié)果提示，不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞可能是動(dòng)脈粥樣硬化腦卒中的主要發(fā)病機(jī)制。有證據(jù)表明無(wú)論有癥狀或無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人，TCD均能發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈栓子，行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)之后，這些栓子出現(xiàn)的頻率降低，證明頸內(nèi)動(dòng)脈能成為栓子的來(lái)源，并引起大腦中動(dòng)脈閉塞。Hupperts等［11］報(bào)告歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)(European Carotid Surgery Trial，ECST)的研究結(jié)果，由于顱內(nèi)循環(huán)和血管供應(yīng)的差異，頸動(dòng)脈狹窄或閉塞在交界性梗死的病因?qū)W中則不像以前想象的那么重要，其他影響腦血流的因素可能更要緊。幾個(gè)研究前瞻性調(diào)查了頸動(dòng)脈狹窄病人卒中或TIA風(fēng)險(xiǎn)與粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)的關(guān)系，證實(shí)軟斑、異質(zhì)斑塊或弱回聲斑塊比鈣化斑、同質(zhì)斑塊或強(qiáng)回聲發(fā)生卒中或 TIA 的風(fēng)險(xiǎn)高［3，11］。

3.2 頸動(dòng)脈粥樣硬化與OCSP分型的關(guān)系

OCSP分型是Bam ford等1991年提出的以原發(fā)的腦血管疾病所引起的最大功能缺損時(shí)的臨床表現(xiàn)為依據(jù)進(jìn)行分型［2］，其分型特點(diǎn)是與解剖及病理生理過(guò)程相對(duì)應(yīng)，最大優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)便，不依賴于輔助檢查的結(jié)果，在CT、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)(全腦癥狀和局灶腦損害癥狀)迅速分型，并同時(shí)提示閉塞血管和梗死灶的大小部位，與影像學(xué)有較好的對(duì)應(yīng)關(guān)系，同時(shí)具有較好的信度和效度，較符合臨床實(shí)踐的需要。

依據(jù)OCSP分型標(biāo)準(zhǔn)，本組1 128例急性腦梗死患者卒中亞型比例中，部分前循環(huán)梗死(PACI)是最常見(jiàn)的卒中類型31.6%，其次是腔隙性梗死(LACI)26.1%，完全前循環(huán)梗死(TACI)23.9%，后循環(huán)梗死(POCI)18.4%。Di Carlo等［12］在歐洲進(jìn)行的對(duì)2740例缺血性腦卒中患者的亞型分析結(jié)果顯示:PACI 29.9%，LACI 26.7%，TACI 26.7%，POCI 16.7%。在國(guó)內(nèi)，劉喜燦等［13］對(duì)675例缺血性腦卒中患者的亞型分析結(jié)果顯示:PACI 32.7%，LACI 26.1%，TACI 23.0%，POCI 18.2%。劉學(xué)東等［14］對(duì)468例急性腦梗死的亞型分析結(jié)果顯示:LACI 63.4%，PACI 23.3%，TACI 7.3%，POCI 6.0%。OCSP亞型構(gòu)成比例在各家報(bào)道中不同，可能與不同研究所選人群不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示完全前循環(huán)梗死(TACI)患者不穩(wěn)定斑塊的檢出率最高(56.7%)，其次為部分前循環(huán)梗死(PACI)(33.6%)，明顯高于后循環(huán)梗死(POCI)和腔隙性梗死(LACI);提示不穩(wěn)定斑塊與前循環(huán)腦梗死(TACI及PACI)關(guān)系密切，可能是該類患者的重要病因之一。Mead等［15］研究發(fā)現(xiàn)，在PACI和TACI組中嚴(yán)重的頸動(dòng)脈病變與腦梗死有相關(guān)性。在國(guó)內(nèi)，王本孝等［16］研究發(fā)現(xiàn)，TACI+PACI組不穩(wěn)定斑塊檢出率為46.9%，明顯高于POCI組和 LACI組;孟慶敏等［17］研究發(fā)現(xiàn)，TACI+PACI組不穩(wěn)定斑塊檢出率為80.0%;張弘娟等［18］研究發(fā)現(xiàn)，TACI+PACI組不穩(wěn)定斑塊檢出率為59.1%;以上研究均說(shuō)明頸動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性與TACI和PACI關(guān)系較密切，與本研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)以上研究未涉及的部分，即與POCI及LACI比較，前循環(huán)梗死患者(特別是TACI)CCA-IMT平均厚度較高;提示頸動(dòng)脈早期內(nèi)膜改變與前循環(huán)腦梗死有關(guān)，更進(jìn)一步地提示頸動(dòng)脈病變與前循環(huán)腦梗死關(guān)系密切。

OCSP分型是一種基于臨床表現(xiàn)為依據(jù)的分型方法，無(wú)需復(fù)雜的輔助檢查措施，臨床醫(yī)生即可迅速作出判定。Mead等［15］研究認(rèn)為，該分型可以很好地用來(lái)預(yù)測(cè)嚴(yán)重的頸動(dòng)脈病變，幫助醫(yī)生優(yōu)先安排此類患者進(jìn)行頸部血管檢查，及時(shí)調(diào)整下一步治療方案，我們的研究也支持這一觀點(diǎn)。

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