滑 瑋，何婭絨，荊 茹，張翠翠，白淑芳，高 燕，黃艷紅(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710032;通訊作者，E-mail:huangyh@fmmu.edu.cn)

輔助生殖技術(shù)的誕生大大提高了不孕夫婦的妊娠率，但是，仍有超過50%的不孕患者通過治療無法懷孕。導(dǎo)致受孕失敗的主要原因有不滿意的卵巢刺激、胚胎質(zhì)量不佳以及子宮容受性不良。因此，子宮內(nèi)膜容受性是一個需要評估的重要參數(shù)。

早有研究顯示，大約50%左右的不孕婦女都存在宮腔內(nèi)異常［1，2］，這些宮腔因素可能嚴(yán)重影響內(nèi)膜容受過程，進(jìn)而對IVF結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響，因此評估和發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變是非常必要的。目前，與其他診斷手段相比，宮腔鏡是診斷宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)，因簡便、微創(chuàng)、直視、準(zhǔn)確等優(yōu)勢廣為患者及醫(yī)生所接受。尤其對于反復(fù)種植失敗(RIF)的患者，宮腔鏡檢查能提高此類患者臨床妊娠率［3，6］，可作為 RIF患者再次IVF治療前的常規(guī)檢查。但是，關(guān)于是否應(yīng)在首次IVF之前進(jìn)行常規(guī)宮腔鏡檢查，鮮有相關(guān)研究報道，也尚未達(dá)成共識，此外，首次IVF前的宮腔鏡檢查對妊娠結(jié)局的影響也仍然不清楚。本研究旨在明確是否應(yīng)將宮腔鏡檢查作為常規(guī)檢查項目，在首次IVF實施前進(jìn)行，進(jìn)而評估首次IVF前宮腔鏡檢查的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2011-01-09～2013-01-07間需行首次IVF治療的1 548例患者作為研究對象。全部病例在初次進(jìn)入IVF-ET周期前B超與子宮輸卵管造影均未發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常，無明顯輸卵管積水。依照患者所做檢查及結(jié)果，將所有患者分為三組，A組未行宮腔鏡檢查，B組行宮腔鏡檢查結(jié)果宮腔形態(tài)正常，C組宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)異常并行治療。

1.2 宮腔鏡檢查及治療

B組、C組患者均簽署手術(shù)同意書，于月經(jīng)干凈后3-7 d，行常規(guī)婦科檢查、白帶檢查及血常規(guī)、心電圖檢查，排除宮腔鏡手術(shù)禁忌證?；颊呷“螂捉厥?，應(yīng)用奧林巴斯宮腔鏡，按順序依次觀察宮頸管、子宮底、雙側(cè)宮角及宮腔各壁。采用夏恩蘭的宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，如考慮子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生行診斷性刮宮，組織送病理檢查;如有宮腔異物或輕度宮腔粘連等在鏡下做相應(yīng)處理;如有重度宮腔粘連、子宮縱隔等收入院手術(shù)。宮腔鏡檢查或治療后1年內(nèi)行常規(guī)體外受精-胚胎移植(IVFET)。

1.3 IVF-ET 方案

在前次月經(jīng)周期的第21天開始垂體降調(diào)節(jié)，使用短效醋酸曲普瑞林(其他名稱:達(dá)必佳)0.1 mg肌內(nèi)注射，用藥14 d后，月經(jīng)周期的第3-5天開始用重組FSH，根據(jù)患者情況每天150-300 U肌內(nèi)注射，監(jiān)測卵泡發(fā)育并適當(dāng)調(diào)整用藥劑量(常規(guī)黃體期長方案);并根據(jù)個體情況加用尿促性素(hMG)75-150 U/d肌內(nèi)注射。當(dāng)至少有1個卵泡直徑≥18 mm，或2個卵泡直徑≥17 mm，或3個卵泡直徑≥16 mm時，注射hCG 10 000 U，注射后34-36 h取卵。取卵后72 h進(jìn)行胚胎移植及胚胎冷凍。每天1次黃體酮60 mg/d肌內(nèi)注射進(jìn)行黃體功能支持。在移植后第14天檢測血hCG水平確定妊娠，胚胎移植后5周超聲證實孕囊存在即診斷為臨床妊娠，并追蹤隨訪妊娠情況。比較三組患者在隨后的IVF-ET周期中胚胎著床率、臨床妊娠率及活胎分娩率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，組間基本資料和周期參數(shù)比較采用u檢驗，組間妊娠結(jié)局比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查結(jié)果

A組患者317例，B組、C組共1 231例患者，經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，宮腔形態(tài)正常有729例，分入B組，顯示宮內(nèi)病變有502例，分入C組。C組宮腔內(nèi)病變類型為:子宮內(nèi)膜息肉260例，宮腔粘連41例，子宮內(nèi)膜增生40例，子宮內(nèi)膜炎89例，子宮內(nèi)膜結(jié)核6例，黏膜下肌瘤8例，宮頸管息肉30例，子宮畸形20例(其中雙角子宮6例，單角子宮9例，雙子宮3例，縱隔子宮2例)，子宮內(nèi)膜異位8例。術(shù)中考慮為子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生時行診斷性刮宮，標(biāo)本送病理檢查，病理診斷與宮腔鏡診斷結(jié)果一致;術(shù)中發(fā)現(xiàn)輕度宮腔粘連時即行粘連分離術(shù)，并行上環(huán)術(shù)。重度宮腔粘連、黏膜下肌瘤、縱隔子宮收入院行電切術(shù)。

2.2 臨床特征和周期參數(shù)比較

三組患者的年齡、不孕年限、性激素結(jié)果、周期參數(shù)之間均無統(tǒng)計學(xué)差異(見表1)。

表1 三組患者基本資料及周期參數(shù)比較Table 1 C linical data and cycle param eter in three groups

2.3 妊娠結(jié)局比較

兩組胚胎著床率、臨床妊娠率及活胎分娩率均以宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)異常并行治療組為最高，行常規(guī)宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常者次之，未行宮腔鏡檢查組最低(見表2)。

表2 三組患者妊娠結(jié)局比較Table 2 Comparation of pregnancy outcome among three groups

3 討論

胚胎植入處于良好容受狀態(tài)的宮腔，是一個涉及解剖、生化、免疫及局部因子多方面的復(fù)雜過程。子宮內(nèi)膜容受性的好壞在其中起著至關(guān)重要的作用，因此，如存在宮腔內(nèi)病變可能對容受過程產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)而影響IVF結(jié)局。目前，臨床上有多種技術(shù)可以用來發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變，如子宮輸卵管造影(HSG)、經(jīng)陰道超聲等，可以由于敏感度(分別85%和41.7%)較低，其臨床應(yīng)用價值與宮腔鏡檢查無法比擬。本研究中B、C組患者共1 231例，有著正常的HSG和經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果，但是宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)其中約40.78%的患者存在宮腔內(nèi)病變。文獻(xiàn)報道的宮腔鏡發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)病變的比例約在22.9%-45%不等［8-12］，本研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)結(jié)果基本相符。目前，學(xué)者們普遍認(rèn)為反復(fù)種植失敗(RIF)患者應(yīng)將宮腔鏡檢查作為常規(guī)檢查項目，那么如能在IVF實施前而不是反復(fù)失敗后及早發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常情況，并及時進(jìn)行治療，可能起到降低IVF失敗率的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)異常并治療的患者(C組)比檢查結(jié)果正?；颊?B組)妊娠率高、活胎分娩率高，也就是妊娠結(jié)局好。眾所周知，子宮內(nèi)膜容受性在種植過程中發(fā)揮重要的作用，內(nèi)膜病變?nèi)鐑?nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連等都可能降低內(nèi)膜的容受性，因此，治療內(nèi)膜病變可能改善內(nèi)膜容受性，另一方面，宮腔鏡可以發(fā)現(xiàn)很多HSG、陰道超聲不能發(fā)現(xiàn)的宮腔內(nèi)異常情況。因此，IVF前宮腔鏡檢查及治療可以幫助臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)并治療病理情況，進(jìn)而提高IVF的成功率。

通過回顧性分析，我們還發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡檢查結(jié)果正常組(B組)的CPR和LBR均高于未行檢查組(A組)。近年來有研究報道，宮腔鏡下局部內(nèi)膜損傷可能改善IVF患者的臨床結(jié)局［13，14］。本研究結(jié)果與既往報道相一致。就這一現(xiàn)象—內(nèi)膜損傷可能改善妊娠結(jié)局，目前有幾種可能的解釋，首先，對增殖期內(nèi)膜造成局部損傷可誘導(dǎo)內(nèi)膜的蛻膜化并增加著床率［15］;其次，內(nèi)膜局部損傷可促使創(chuàng)傷愈合，這一過程涉及各種細(xì)胞因子和生長因子的分泌，如白血病抑制因子、IL-11等，這些因子對于胚胎著床起著至關(guān)重要的作用［16］;最后，局部內(nèi)膜損傷可導(dǎo)致組織在結(jié)構(gòu)和功能方面發(fā)生變化，如胞飲突的成熟和甾體受體的下調(diào)［17］。

本研究屬回顧性研究，只能在一定程度上反映宮腔鏡檢查對妊娠結(jié)局的改善作用，但如要得到確定證據(jù)，需要進(jìn)行嚴(yán)格的大樣本的隨機對照研究。此外，本研究中所有進(jìn)行宮腔鏡檢查的患者，對檢查時間與進(jìn)入IVF周期之間的間隔沒有嚴(yán)格規(guī)定，近期研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡檢查距離IVF開始時間越近，對于IVF妊娠結(jié)局的改善作用就越明顯［18］。另外，本研究未對各種宮腔內(nèi)病變類型之間的差異進(jìn)行對比分析，我們計劃在下一步的工作中對數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步的分析處理。

綜上所述，對首次進(jìn)行IVF治療的不孕患者來說，宮腔鏡檢查對于發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)可疑病變有著重要的作用，當(dāng)這些病理情況被發(fā)現(xiàn)并做出正確的治療后，患者的妊娠結(jié)局會得到明顯的提高和改善。故我們提倡在所有首次接受IVF治療的患者進(jìn)入周期前，進(jìn)行常規(guī)宮腔鏡檢查，不但可以避免不必要的周期失敗，還可從總體上降低患者的治療費用和精神負(fù)擔(dān)。

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