張本厚，王桂芳，池 萍，曹英浩(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院手術(shù)麻醉科，北京 00069;首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室;通訊作者，E-mail:chipingbj@sina.cn)

門靜脈高壓患者行脾切除術(shù)可以減輕門脈高壓［1］，改善脾功能亢進(jìn)引起的血小板減少，順利完成病毒性肝炎的干擾素治療［2-4］。脾切除術(shù)后血小板增加程度與門靜脈血栓形成密切相關(guān)。為明確門靜脈高壓患者脾切除前后血小板數(shù)量的變化規(guī)律及影響因素，我們對我院135例門靜脈高壓患者行脾切除后血小板的變化報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012-01～2013-12在我院外科行脾切除術(shù)的門靜脈高壓患者132例，男79例，女53例，年齡(46.2±11.6)歲。其中，乙肝 79例，非乙肝53例;Child-Puch A級92例，B級40例;伴上消化道出血70例。單純脾切除29例，脾切+斷流術(shù)100例，脾切+分流術(shù)3例。納入排除標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)臨床、B超、CT或MRI檢查確診為門靜脈高壓脾切除術(shù)后患者，并排除:①肝硬化合并肝癌、胃癌、胰腺癌等其他惡性腫瘤;②肝硬化合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎等炎性疾病;③肝硬化合并血液系統(tǒng)疾病;④術(shù)中及術(shù)后輸注血小板;⑤術(shù)后再次手術(shù);⑥術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重上消化道出血。患者一般資料見表1。記錄術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第 1，2，3，5，7，10，14，21，28 天血常規(guī)中血小板數(shù)量。

表1 患者一般資料Table 1 Clinical data of patients

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SAS 9.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)均求出均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。PLT自身前后比較因為不符合正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗，統(tǒng)計量為Z值，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。對術(shù)后14 d(最高值)血小板(PLT)的影響因素分析采用多元線性回歸分析，逐步篩選進(jìn)入模型的變量(進(jìn)入和剔除模型的水準(zhǔn)均為0.1)，對初步篩選出有意義的變量，分別與應(yīng)變量做雙變量相關(guān)和單因素回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后PLT的變化

脾切除前后血小板變化趨勢脾切除術(shù)后PLT呈上升趨勢，到第14天達(dá)最高值，后呈下降趨勢，且術(shù)后各時間點PLT值與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 術(shù)后各時間點PLT與術(shù)前比較(n=132，±s)Table 2 Changes of PLT before and after sp lenectomy for portal hypertension(n=132，±s)

表2 術(shù)后各時間點PLT與術(shù)前比較(n=132，±s)Table 2 Changes of PLT before and after sp lenectomy for portal hypertension(n=132，±s)

時間 血小板數(shù)量/(×109/L)Z P術(shù)前52.21 ±27.03 - -術(shù)后即刻 70.39 ±37.40 866.500 ＜0.000 1術(shù)后1 d 91.67 ±40.02 4 095.000 ＜0.000 1術(shù)后2 d 105.08 ±48.44 1 761.000 ＜0.000 1術(shù)后3 d 146.55 ±64.44 1 914.000 ＜0.000 1術(shù)后5 d 213.91 ±125.31 2 185.500 ＜0.000 1術(shù)后7 d 304.29 ±177.73 2 997.500 ＜0.000 1術(shù)后10 d 423.89 ±189.31 3 690.500 ＜0.000 1術(shù)后14 d 488.51 ±216.23 3 164.000 ＜0.000 1術(shù)后21 d 467.26 ±214.33 663.000 ＜0.000 1術(shù)后28 d 350.26 ±159.26 715.500 ＜0.000 1

2.2 PLT的影響因素分析

2.2.1 PLT的多因素分析 選取PLT最高值術(shù)后第14天PLT(POD14-PLT)為代表，對可能影響PLT的各因素(性別、年齡、Child-Pugh分級、手術(shù)方式、出血量、輸注紅細(xì)胞量、輸注血漿量、術(shù)前凝血酶原時間、術(shù)前國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、術(shù)前活化部分凝血活酶時間、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前白蛋白、術(shù)前紅細(xì)胞、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血小板)進(jìn)行了多元線性回歸分析，得出對PLT14有影響的6個因素為術(shù)前血小板、年齡、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前紅細(xì)胞、術(shù)前總膽紅素(見表3)。第14天PLT的多因素回歸方程為 POD14-PLT=2.645×術(shù)前血小板-4.094×年齡 +15.592×術(shù)前白蛋白 -4.336×術(shù)前血紅蛋白+125.918×術(shù)前紅細(xì)胞-2.041×術(shù)前總膽紅素。

表3 影響POD－PLT14的相關(guān)因素分析Table 3 Estimated parameters for PLT influencing factors at 14 d after splenectomy for portal hypertension

2.2.2 POD14-PLT的相關(guān)和回歸分析 術(shù)前PLT與術(shù)前PLT(PreO-PLT)、術(shù)前 ALB(PreO-ALB)有正相關(guān)，與 AGE、術(shù)前 HGB(PreO-HGB)、術(shù)前TBil(PreO-TBil)有負(fù)相關(guān)，不能認(rèn)為與術(shù)前RBC有正相關(guān)(見表4)。

3 討論

肝硬化門脈高壓癥臨床表現(xiàn)為脾大和脾功能亢進(jìn)、嘔血和便血、腹水［5］。目前肝硬化門脈高壓癥脾切除術(shù)目的有:①降低門脈血流，減輕門脈高壓，改善食管胃底靜脈曲張及出血傾向［1］;②改善脾功能亢進(jìn)引起的血小板減少［3］。脾切除術(shù)既能有效降低門靜脈壓力又能糾正脾功亢進(jìn)狀態(tài)，其治療效果是肯定的［6］。

血小板是由骨髓巨核細(xì)胞質(zhì)裂解出來的無核細(xì)胞，是血液有形成分之一，有一定的形態(tài)和體積，通過黏附、聚集和釋放凝血因子等功能發(fā)揮重要止血作用。肝硬化患者由于脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)以及血液中存在的抗血小板抗體或抗巨核細(xì)胞抗體而造成血小板數(shù)量減少，同時還存在骨髓抑制而引起血小板功能減退。血栓彈力圖可檢測血小板功能，但因價格較貴，故臨床上多使用血小板計數(shù)了解患者的凝血狀況。

表4 POD14－PLT與六個因素的相關(guān)和回歸分析Table 4 Related analysis and regression analysis for POD14－PLT after sp lenectom y for portal hypertension

脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率為1.6%-29%［3，7，8］，血栓形成與血小板增加密切相關(guān)［8-10］。本研究結(jié)果顯示，脾切除術(shù)前患者血小板低于正常值，均數(shù)為(52.21±27.03)×109/L，術(shù)后即出現(xiàn)升高，至術(shù)后 14 d左右達(dá)最高值，達(dá)(488.51±216.23)×109/L，14 d后逐漸下降，且術(shù)后各時間點血小板值均與術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義。呂強(qiáng)聲等［11］研究證實血栓形成大多于脾切術(shù)后2周左右，這與我們研究證實血小板數(shù)量于術(shù)后14 d左右達(dá)高峰時間上相吻合。

對血小板可能有影響的因素進(jìn)行了多元線性回歸分析，得出術(shù)前存在一些可以預(yù)測血小板峰值的影響因素。本研究顯示術(shù)前血小板數(shù)量與術(shù)后14 d最高血小板數(shù)量成正的關(guān)系，說明此類病人術(shù)前骨髓增殖旺盛，術(shù)后消除了脾臟對血小板的破壞作用，血小板峰值易更高?；颊吣挲g與脾切后血小板高峰成負(fù)的關(guān)系，可能因為隨年齡增長，骨髓增殖能力下降，而年輕患者術(shù)后血小板峰值相對較高。白蛋白與總膽紅素是肝功能分級的兩個重要評分因素，本研究顯示術(shù)前白蛋白越高，總膽紅素越低，即肝功能越好，術(shù)后血小板峰值越高，反之亦然。這與馬慶海等［12］、李玉才［13］研究結(jié)果顯示肝功能受損，血小板生成素合成減少，刺激巨核系祖細(xì)胞增殖與分化、促進(jìn)巨核細(xì)胞成熟的活性降低，導(dǎo)致外周血小板數(shù)減少［14］相符合。門靜脈高壓患者術(shù)前上消化道出血多為急性大量失血，急性失血將刺激骨髓代償增殖，脾切除后血小板更易達(dá)高峰。這可解釋本研究術(shù)前血紅蛋白水平與術(shù)后血小板峰值成負(fù)的關(guān)系。而單因素相關(guān)與回歸分析顯示術(shù)前紅細(xì)胞數(shù)量不能認(rèn)為與術(shù)后血小板峰值有直線關(guān)系，這可能與樣本量有關(guān)，在后續(xù)的研究中將增大樣本量繼續(xù)探討。其他因素如性別、Child-Pugh分級、手術(shù)方式、出血量、輸注紅細(xì)胞量、輸注血漿量、術(shù)前PT、術(shù)前INR、術(shù)前APTT未顯示對血小板增加有影響。

綜上所述，門靜脈高壓患者脾切除術(shù)后血小板逐步增高，于14 d左右達(dá)高峰，之后逐漸下降。術(shù)前血小板數(shù)量、白蛋白水平越高，年齡越小、術(shù)前血紅蛋白水平、總膽紅素越低，術(shù)后血小板增長更快。對于此類高危病人，應(yīng)加以重視，及時檢測血小板數(shù)量，應(yīng)用抗血小板藥物，防止血栓的發(fā)生。

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