何小靜，李曉冬，李艷飛，王彥潔，杜彥芳，楊 欣(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦科，石家莊 050000;滄州市中心醫(yī)院婦科;北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科;通訊作者，E-mail:xiaodong708@sohu.com)

安全有效的避孕可降低非意愿妊娠和流產(chǎn)的發(fā)生。但我國非意愿妊娠人工流產(chǎn)率一直居高不下。醫(yī)護(hù)人員的避孕方式及對口服避孕藥的認(rèn)知可能影響普通人群對于避孕方式的選擇。性激素補(bǔ)充治療(hormone replacement therapy，HRT)在我國的知曉率和使用率都很低。2011年邵紅芳等［1］對上海三級甲等綜合醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查研究結(jié)果顯示，即使在醫(yī)護(hù)人員中，僅16.1%自認(rèn)為了解HRT相關(guān)知識。目前國內(nèi)很少有文獻(xiàn)從女婦產(chǎn)科醫(yī)生角度評估其對避孕方式、口服避孕藥及HRT認(rèn)知和使用情況。本次調(diào)查目的是深入了解河北省女婦產(chǎn)科醫(yī)生自身對避孕和HRT的認(rèn)知和態(tài)度。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象來自參加2013年中國醫(yī)師協(xié)會主辦的河北省婦科內(nèi)分泌學(xué)習(xí)班的各級醫(yī)院的女婦產(chǎn)科醫(yī)生，其臨床工作均涉及避孕、節(jié)育、人工流產(chǎn)及激素補(bǔ)充治療等領(lǐng)域。在學(xué)習(xí)班講座開始之前對其進(jìn)行問卷調(diào)查，以自愿參加為原則，發(fā)放300份問卷，共回收有效問卷295份，應(yīng)答率98.3%。年齡最大76 歲，最小23歲，平均年齡(37.6±9.6)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷 ①年齡、身高、體重、健康狀況(血壓、血脂、肝腎功能、既往疾病等)等一般情況。②月經(jīng)情況:初潮年齡、月經(jīng)周期、月經(jīng)經(jīng)期、是否出現(xiàn)月經(jīng)周期或經(jīng)期改變及與月經(jīng)相關(guān)的不適癥狀。③生育情況:是否生育，意外妊娠流產(chǎn)史及最近一次意外妊娠的原因。④避孕觀念:目前是否避孕，選擇何種避孕措施，是否采用口服避孕藥，口服避孕藥除避孕外的益處及風(fēng)險認(rèn)知及影響避孕選擇的因素。⑤激素補(bǔ)充治療觀念:是否出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀(采用改良Kupperman評分)，激素補(bǔ)充治療的必要性、最佳開始時間、益處及風(fēng)險。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 問卷資料由專業(yè)人員統(tǒng)計，應(yīng)用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫中利用CHECK程序?qū)?shù)據(jù)錄入加以限制，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性，并將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為 SPSS數(shù)據(jù)集，采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 樣本情況

被調(diào)查的295名女婦產(chǎn)科醫(yī)生，年齡在23-76歲，平均(37.6 ±9.6)歲，身高(161.3 ±3.9)cm，體重(59.2 ±7.4)kg;其中 22-29 歲21.4%(62 人)，30-39歲 39.3%(114 人)，40-49 歲 27.2%(79人)，50-59 歲10.0%(29 人)，60 歲以上 2.1%(6人)。295人的平均初潮年齡(13.8±1.40)歲，77人(26.1%)月經(jīng)經(jīng)期或周期改變超過7 d，月經(jīng)開始出現(xiàn)紊亂的平均年齡35.9歲。生育狀況顯示75.8%已生育。其中47.8%(141人)因意外妊娠做過流產(chǎn)，最近一次流產(chǎn)的原因中64.7%表示未采取任何避孕措施，34.6%為可靠避孕措施(如安全套滑脫或破裂、避孕藥漏服、宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)滑落或下移等)失敗，0.7%為孕期用藥。

2.2 避孕方式及觀念調(diào)查

目前采取避孕措施的人群中52.6%選擇宮內(nèi)節(jié)育器，20.5%選擇安全套+安全期，17.9%安全套，3.8%口服避孕藥，1.3%哺乳期，1.3%曼月樂，1.3%體外射精。40人(1.4%)曾采用復(fù)方短效口服避孕藥，累計使用時間1-120個月不等，平均占6.55個月。影響避孕方式選擇的因素考慮“副作用小”占51.5%，“經(jīng)濟(jì)”占26.4%，“安全性高”占10.5%，“能帶來避孕之外的健康益處”6.8%，“長效可逆”1.7%，其他回答中1人提出提高性生活質(zhì)量。

關(guān)于復(fù)方短效口服避孕藥(compound oral contraceptives，COC)非避孕益處認(rèn)知中76.8%認(rèn)為可以“治療痛經(jīng)和經(jīng)前期緊張綜合征”，62.9%認(rèn)為“減少月經(jīng)量改善貧血、改善皮脂分泌治療痤瘡及多囊卵巢綜合征”;62.5%認(rèn)為“減少子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率”，30.5%認(rèn)為“減少盆腔炎癥的發(fā)生”，25%認(rèn)為“減少抑郁癥的發(fā)生”，仍有30.9%錯誤認(rèn)為可“治療皮膚色素沉著”。問卷設(shè)計了一系列回答是否的問題來了解復(fù)方口服避孕藥及曼月樂的臨床應(yīng)用，結(jié)果見表1、表2。

2.3 HRT 觀念調(diào)查

本次調(diào)查中51人(18.7%)出現(xiàn)了圍絕經(jīng)期癥狀，平均年齡47.5歲，94.7%認(rèn)為圍絕經(jīng)期有必要進(jìn)行激素補(bǔ)充治療，僅有6.3%認(rèn)為沒有必要。目前32人(62.7%)曾采取治療措施，其中HRT占43.8%。

表1 女婦產(chǎn)科醫(yī)生295例對口服避孕藥的認(rèn)知Table 1 Cognition on oral contraceptives in 295 female obstetricians and gynecologists

表2 女婦產(chǎn)科醫(yī)生295例對曼月樂健康益處的認(rèn)知Table 2 Cognition on the health benefits of LNG-IUS in 295 female obstetricians and gynecologists

不采取HRT治療的主要原因中因癥狀不嚴(yán)重感覺不需要治療占52.2%，認(rèn)為是自然的生理過程可以自然過渡者50.7%，26.9%擔(dān)心激素副作用，其中位居前三位的是乳腺癌風(fēng)險、子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險及血栓風(fēng)險(58.3%，54.2%，44.8%)。而關(guān)于其風(fēng)險認(rèn)知調(diào)查中60.9%擔(dān)心乳腺癌風(fēng)險，56.2%認(rèn)為會增加靜脈血栓風(fēng)險，45.2%擔(dān)心子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險，還有部分人群擔(dān)心腦卒中和膽囊疾病的風(fēng)險、骨折風(fēng)險、結(jié)腸癌風(fēng)險，4.3%表示不清楚;益處認(rèn)知中93.9%認(rèn)為可緩解和治療更年期綜合癥狀，87.1%認(rèn)為可預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松，32.1%認(rèn)為能降低靜脈血栓風(fēng)險以及腦卒中和膽囊的風(fēng)險，21.8%認(rèn)為可降低結(jié)腸癌風(fēng)險，還有3.2%表示不清楚。

3 討論

3.1 避孕現(xiàn)狀

目前我國育齡期婦女采用的避孕方式主要集中在IUD、絕育術(shù)、避孕套3種方法上［2-4］。本次的研究對象為女婦產(chǎn)科醫(yī)生，75.8%已生育，采取避孕措施的人群中采取IUD者比率較高(52.6%)，絕育率低(0)，非意愿妊娠流產(chǎn)中64.7%未采取任何可靠避孕措施。除IUD外，20.5%的醫(yī)生選擇安全套+計算安全期的避孕方式。提示女婦產(chǎn)科醫(yī)生更喜歡長效可逆的避孕方式，同時在計算安全期方面過度自信，對此避孕方法極高的失敗率認(rèn)知不足。這應(yīng)該是導(dǎo)致女婦產(chǎn)科醫(yī)生意外妊娠流產(chǎn)率高的主要原因。

3.2 人工流產(chǎn)

近年來我國人工流產(chǎn)率呈上升趨勢，2009年北京市的調(diào)查統(tǒng)計顯示已婚婦女人工流產(chǎn)率為46.5%［5］。人工流產(chǎn)在我國預(yù)約方便、價格便宜，包括女婦產(chǎn)科醫(yī)生在內(nèi)把流產(chǎn)作為非意愿妊娠的首要補(bǔ)救措施。本次調(diào)查中非意愿妊娠高達(dá)47.8%。提示我國女婦產(chǎn)科醫(yī)生對于避孕的重要性認(rèn)知嚴(yán)重不足，不重視人工流產(chǎn)對生殖健康的潛在危害如宮腔感染、子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致宮腔粘連及繼發(fā)不孕等。正確采取避孕措施可使整體人工流產(chǎn)率下降，對提高我國計劃生育、生殖健康水平是一個促進(jìn)［6］。由此警示我們需要從婦產(chǎn)科醫(yī)生開始進(jìn)行安全有效避孕的健康教育來增強(qiáng)育齡婦女生殖健康的自我保護(hù)意識，為廣大女性高效避孕提供重要依據(jù)。

3.3 口服避孕藥的益處及風(fēng)險

COC目前在西方國家使用率高，是最常見的避孕措施之一，在我國現(xiàn)用率較低，2007年數(shù)據(jù)顯示已婚育齡人群中其使用率僅為1.7%。這可能與我國仍鼓勵長效避孕有關(guān)［7］。本次研究顯示采取避孕措施的人群中COC占3.8%，而因月經(jīng)或經(jīng)期相關(guān)的不適癥狀中5.4%選擇COC，婦產(chǎn)科醫(yī)生可能更關(guān)注其非避孕的益處如治療痛經(jīng)、改善皮脂分泌及子宮內(nèi)膜異位癥等。調(diào)查顯示長期服用者停藥后3個月內(nèi)恢復(fù)排卵者約占80%，1年內(nèi)恢復(fù)排卵95%-98%。較長時間服用COC，少數(shù)婦女體重增加，但這種體重增加不會導(dǎo)致肥胖，不影響健康。只要注意均衡飲食，適當(dāng)減少鹽分?jǐn)z入并結(jié)合有氧運動就可以減少這一副作用。歐洲前瞻性研究發(fā)現(xiàn)COC還可降低子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險［8］。低劑量對卵巢囊腫更有保護(hù)作用［9］。

曼月樂做為唯一含左炔諾孕酮的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)在歐洲多數(shù)國家是使用最常見的避孕措施之一，而我國用于避孕的使用率低，研究顯示，婦產(chǎn)科醫(yī)生對曼月樂的非避孕的治療作用如減少月經(jīng)出血量、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生過長和癌變、治療子宮內(nèi)膜異位癥等也有較高的認(rèn)知率。因曼月樂價格昂貴，在我國未進(jìn)入醫(yī)保等因素都可能影響了其廣泛應(yīng)用。

雖然婦產(chǎn)科醫(yī)生對口服避孕藥的益處認(rèn)知率較高，但錯誤認(rèn)知集中在長期服用會導(dǎo)致閉經(jīng)和卵巢早衰、增加體重、治療皮膚色素沉著、需停藥3-6個月后再妊娠等方面。女婦產(chǎn)科醫(yī)生對COC的副作用存在過度擔(dān)心的問題，這種過度擔(dān)心又會影響其他非醫(yī)學(xué)人士使用。

3.4 激素補(bǔ)充治療

隨著對生活質(zhì)量的日益重視，因絕經(jīng)期癥狀就診的人群逐年上升，骨質(zhì)疏松、心血管疾病及絕經(jīng)后面臨的其他問題大幅度增加［10］。關(guān)于國內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)生對HRT的態(tài)度認(rèn)知和個人使用情況研究少見。2008年針對北京市圍絕經(jīng)期女性的調(diào)查顯示正在使用激素替代治療的有絕經(jīng)綜合征的女性為1.4%［13］。國外曾有研究發(fā)現(xiàn)在歐洲、美國等多國的醫(yī)生，尤其是婦產(chǎn)科醫(yī)生中，激素治療的使用率遠(yuǎn)高于普通人群，2007年北歐的一項調(diào)查顯示，68%-72%的醫(yī)護(hù)人員自身會使用激素治療或給他們自己的伴侶使用激素［11］。2012年一項針對德國婦產(chǎn)科醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示，高達(dá)96%的婦產(chǎn)科醫(yī)生會自身使用或給自己的伴侶使用激素治療［12］。

此次調(diào)查顯示婦產(chǎn)科醫(yī)生在HRT緩解和治療更年期綜合癥狀，預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松方面認(rèn)知率較高。說明醫(yī)務(wù)人員對于HRT的益處有很好的了解。且出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀的女婦產(chǎn)科醫(yī)生中，43.8%使用激素治療，提示河北省女婦產(chǎn)科醫(yī)生中使用激素治療的比率高于國內(nèi)一般人群，但有絕經(jīng)相關(guān)癥狀的醫(yī)生使用HRT的比率低于國外發(fā)達(dá)國家與地區(qū)普通人群和醫(yī)護(hù)人員。

對激素副作用的擔(dān)心問題可能是HRT使用率低的一個原因，本研究中26.9%擔(dān)心乳腺癌的風(fēng)險、靜脈血栓的風(fēng)險、子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險等。文獻(xiàn)報道與HRT相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險是相當(dāng)?shù)偷?＜1‰每年)，而且小于生活方式如肥胖酗酒等影響因素增加的風(fēng)險。美國婦女健康倡議(WHI)的隨機(jī)對照數(shù)據(jù)顯示第一次使用HRT的最初5-7年其風(fēng)險均不會增加［14］。子宮內(nèi)膜的增生與未添加孕激素有關(guān)，早在1996年的一項多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的研究中顯示雌孕復(fù)合制劑對子宮內(nèi)膜癌的安全性與安慰劑組相當(dāng)［15］。

仍有40.6%的醫(yī)生擔(dān)心體重增加，可能是HRT使用率低的另一個原因，文獻(xiàn)報道絕經(jīng)本身造成體重增加、脂肪的積聚并非激素藥物治療所致［16］?？梢姲ㄅ畫D產(chǎn)科醫(yī)生在內(nèi)對HRT使用存在一定的顧慮。

3.5 問卷調(diào)查意義

此統(tǒng)計結(jié)果可能并不能完全反映河北省女婦產(chǎn)科醫(yī)生的整體認(rèn)知水平。曾有調(diào)查發(fā)現(xiàn)婦女希望獲取避孕節(jié)育知識來源途徑首先是醫(yī)護(hù)人員，尤其是婦產(chǎn)科醫(yī)生［17］。婦產(chǎn)科專業(yè)的醫(yī)生是科學(xué)避孕相關(guān)知識的傳授者。因此，更有必要加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員避孕知識教育來預(yù)防和降低非意愿妊娠，減少意外妊娠帶來的風(fēng)險及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。2002年婦女健康始創(chuàng)研究(WHI)結(jié)果公布已過去10年，伴隨2013年(menopausal hormone therapy，MHT)全球共識聲明的出現(xiàn)，對HRT的重新認(rèn)識是一個新的起點。正確指導(dǎo)HRT的標(biāo)準(zhǔn)使用對促進(jìn)絕經(jīng)后婦女的生活質(zhì)量有特殊的意義。

［1］邵紅芳，陶敏芳，孫旭妍，等.上海地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對激素替代治療知曉率及現(xiàn)狀調(diào)查［J］.生殖醫(yī)學(xué)志，2011，20(1):1-4.

［2］任紅蘭.避孕方法失敗導(dǎo)致非意愿妊娠調(diào)查分析［J］.臨床合理用藥，2013，6(4C):27.

［3］周波，孫沖，周文秀，等.四川省小涼山地區(qū)已婚婦女生育節(jié)育現(xiàn)狀的調(diào)查分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，32(21):2343-2346.

［4］周穎，李玉艷，趙洪鑫，等.中國三城市已婚流動人口避孕方法使用構(gòu)成分析［J］.國際生殖健康/計劃生育雜志，2012，31:186-202.

［5］湯麗榮，韓麗輝.北京市項目社區(qū)婦女避孕及人工流產(chǎn)現(xiàn)況分析［J］.中國婦幼保健，2009，24(6):829-831.

［6］中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會.人工流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)指南［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46(4):319-320.

［7］黃紫蓉，吳尚純.口服避孕藥的發(fā)展和使用現(xiàn)狀［J］.國際生殖健康/計劃生育雜志，2009，28(3):139-144.

［8］Dossus L，Allen N，Kaaks R，et al.Reproductive risk factors and endometrial cancer:the european prospective investigation into cancer and nutrition［J］.Int J Cancer，2010，127:442-451.

［9］Maguire K，Westhoff C.The state of hormonal contraception today:established and emerging noncontraceptive health benefits［J］.Am J Obstet Gynecol，2011，205:S4-8.

［10］Kisa S，Zeyneloglu S，Ozdemir N.Examination of midlife women＇s attitudes toward menopause in Turkey［J］.Nurs Health Sci，2012，14:148-55.

［11］Pedersen AT，Iversen OE，Lokkegaard E，et al.Impact of recent studies on attitudes and use of hormone therapy among Scandinavian gynaecologists［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86(12):1490-1495.

［12］Buhling KJ，von Studnitz FS，Jantke A，et al.Use of hormone therapy by female gynecologists and female partners of male gynecologists in Germany 8 years after the Women’s Health Initiative study:results of a survey［J］.Menopause，2012，19(10):1088-1091.

［13］李穎，郁琦，馬良坤，等.北京市城區(qū)圍絕經(jīng)期婦女更年期癥狀分析［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(5):329-334.

［14］Sturdee DW，Pines A，Archer DF，et al.Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health［J］.Climacteric，2011，14:302-320.

［15］Effects of hormone replacement therapy on endometrial histology in postmenopausal women:The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions(PEPI)Trial［J］.J Am Med Assoc，1996，275:370-375.

［16］Abdulnour J，Doucet E，Brochu M，et al.The effect of the menopausal transition on body composition and cardiometabolic risk factors:a Montreal-Ottawa New Emerging Team group study［J］.Menopause，2012，19:760-767.

［17］高素紅，周鈺.1098例重復(fù)人工流產(chǎn)原因及需求分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40(6):1040-10439.