于龍娟，毛燕君，彭 瑾，李則摯

吞咽困難是腦卒中病人最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為37%～78%［1］，可導致生活質(zhì)量下降、營養(yǎng)不良、脫水以及嚴重的吸入性肺炎等。有資料表明，部分病人吞咽困難的癥狀會自然減輕，但據(jù)Howord等［2］統(tǒng)計仍有30%病人需要持續(xù)腸外營養(yǎng)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，直接導致病人住院時間延長、康復率低、經(jīng)濟負擔加重及負面情緒的產(chǎn)生，因此迫切需要對吞咽困難病人進行有效的康復治療。目前，臨床上常用的有改變食物性質(zhì)便于適應吞咽障礙的直接法和通過運動、熱、電刺激鍛煉吞咽相關(guān)肌肉提高吞咽的速度和靈敏度的間接法，由于在進行康復訓練時有誤吸的危險，一般都有醫(yī)務(wù)人員陪伴，有限的醫(yī)療資源往往不能滿足病人更高的要求，而腦卒中病人照料者的介入將是醫(yī)療資源的延續(xù)。本研究試圖對照料者進行培訓使其對腦卒中病人進行額外訓練，并評估這種綜合治療對吞咽困難康復的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012年1月—2013年1月我科收治的腦卒中伴中重度吞咽困難病人112例，其中男70例，女42例，年齡47歲～82歲（62.3歲±8.9歲）。入選標準：①符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實；②首次發(fā)病且6個月以內(nèi)；③交流和理解能力正常，可遵從指令。排除標準：其他疾病或外傷引起的吞咽困難，嚴重癡呆、精神異常、不能遵從指令、不能配合調(diào)整姿勢進行培訓者。將符合標準的112例病人按入院順序編號按照隨機數(shù)字表法隨機分到訓練組和對照組各56例。其中訓練組男29例，女27例，年齡（62.33±8.21）歲，吞咽功能級別（3.17±0.62）級；對照組：男31例，女25例，年齡（62.38±8.99）歲，吞咽功能級別（3.08±0.54）級。兩組病人性別（χ2＝0.036，P＝0.850）、年齡（t＝0.031，P＝0.976）及吞咽障礙嚴重程度（t＝0.819，P＝0.414）差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 評估工具 治療前考查組間差異性時對病人吞咽困難嚴把食物放在舌根以利于吞咽；為防止食物殘留造成誤咽，吞咽和重程度的評定采用日本洼田飲水試驗方法［3］：讓病人按習慣自己喝下30mL溫開水，根據(jù)觀察所需時間及嗆咳等情況將吞咽功能分級：Ⅰ級為5s內(nèi)順利地將30mL溫水1次咽下；Ⅱ級為5s～10s內(nèi)分2次以上不嗆咳地咽下；Ⅲ級為5s～10s內(nèi)能1次咽下，有嗆咳；Ⅳ級為5s～10s內(nèi)2次以上飲完，有嗆咳；Ⅴ級為頻繁嗆咳，10s內(nèi)全量咽下有困難。

1.3 干預方法 均給予兩組病人神經(jīng)科的基礎(chǔ)治療，并配合醫(yī)務(wù)人員進行科室內(nèi)例行提供的相同的常規(guī)訓練［4］：3min～5 min的吞咽訓練（照料者提供的部分內(nèi)容）。同時培訓組進行額外的每日2次，每次15min的由照料者提供的吞咽訓練。具體實施方法是首先由院內(nèi)專業(yè)康復治療師對訓練組的照料者進行吞咽訓練方法培訓，并在治療師監(jiān)督下照料者成功完成1次對病人的訓練后，再由照料者對病人進行有計劃的訓練。①基礎(chǔ)訓練：指導病人進行微笑、皺眉、鼓腮、撅起雙唇、伸舌訓練、觸動面部感覺和雙側(cè)面部按摩；用紗布包住病人舌頭，向前后、左右、上下各個方向牽拉運動及用壓舌板按壓舌頭使之做抵抗運動；指導病人用舌舔上下唇，舔左右嘴角，卷舌。每日2次，每次20下，以改善口、面、下頜及舌的運動功能，促進主動收縮功能恢復。②吞咽訓練：先囑干吞咽數(shù)個，在指導病人吞咽時舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒；屏氣發(fā)聲訓練［5］；按摩病人頸部，輕捏上推喉部固定5s，以促進吞咽；進行咽部冷刺激，用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激病人軟腭、舌根及咽壁，然后囑病人做空吞咽動作。因人而異，選擇合適方法進行訓練。③進食訓練：身體坐直，稍向前傾約20°，頸部稍向前彎曲；或者取30°～60°臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起；選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的膠凍樣食物，如香蕉、蛋羹、豆腐等，隨著訓練進程可以逐步增加食物的種類及硬度；每次進食前先用冰棉棒刺激誘發(fā)吞咽動作，確定有吞咽功能后才開始進食，從健側(cè)喂食，盡量空吞咽交互進行，每次證實完全咽下后再喂第二口，速度不宜過快，進食時間持續(xù)30min為宜。整個訓練強度因人而異，在病人能夠接受的最佳范圍之內(nèi)，避免過少的訓練達不到效果而過多的訓練使病人產(chǎn)生抵觸情緒。

1.4 吞咽障礙療效評估標準 分別在治療前、治療后各進行一次評估，參照藤島一郎［6］所述吞咽療效評價標準：①基本痊愈：總積分提高9分～10分；②顯效：積分提高6分～8分；③有效：積分提高3分～5分；④無效：積分提高1分～2分。同時對兩組在治療過程中或治療后的吸入性肺炎發(fā)生率、留置胃管的病例數(shù)做比較。干預30d后評估結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以α＝0.05檢驗水準進行假設(shè)檢驗。

2 結(jié)果

訓練組比對照組吸入性肺炎發(fā)生率明顯降低，且自行進食的病人為52例，對照組自行進食的病人為35例，訓練組留置胃管4例明顯少于對照組（21例），兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝14.882，P＜0.01），訓練組吞咽功能提高明顯。并且在整個干預過程中，訓練組未發(fā)生吸入性肺炎而對照組發(fā)生了4例。干預30d后兩組療效比較見表1。

表1 干預30d后兩組療效比較 例（%）

3 討論

吞咽的機制是復雜的，需要咀嚼肌、舌肌、咽喉、會咽部肌肉協(xié)調(diào)配合才能完成吞咽過程。食物進入口腔的感覺信息經(jīng)三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的感覺支傳遞到位于腦干孤束核的吞咽中樞和大腦皮層，再經(jīng)由運動支傳出指令，隨著口腔、咽和喉部肌肉的收縮引發(fā)吞咽反應。如果腦卒中的發(fā)生影響到支配吞咽過程口腔期、咽喉期、食管期的神經(jīng)，那么就有可能造成吞咽障礙。本研究病人均為神經(jīng)源性吞咽障礙，由真性或假性延髓性麻痹引起。實踐證明，經(jīng)訓練可以使吞咽障礙恢復。主要是通過訓練強化和鞏固中樞神經(jīng)系統(tǒng)在損傷后具有的結(jié)構(gòu)和功能上的可塑性［7］，恢復受傷的神經(jīng)以及參與吞咽過程的肌肉的肌力，增強肌肉間協(xié)調(diào)合作，改善吞咽能力。

一般而言，初發(fā)腦卒中出現(xiàn)的吞咽障礙，85%以上經(jīng)過康復訓練能得到恢復；對于多次反復發(fā)作腦卒中者，康復治療僅能改善吞咽能力，11%以上最終以鼻飼維持營養(yǎng)［8，9］。本研究通過培訓過的照料者對吞咽困難病人進行訓練后發(fā)現(xiàn)，訓練組中52例中重度吞咽困難病人能拔除胃管自主進食，且無吸入性肺炎發(fā)生，說明吞咽功能恢復，這與陽初玉等［10，11］的研究結(jié)果相似。4例病人經(jīng)訓練后仍不能自主進食，考慮可能的原因是：4例均為腦干梗死，吞咽中樞損傷嚴重，神經(jīng)元的可塑性低，導致其預后差，但仍有意向堅持訓練。對照組有35例病人能夠自主進食，說明少量的康復訓練也可以使病人的吞咽功能恢復，都遠遠高于不進行康復訓練的自然康復率［12］。

同時，由照料者提供的康復訓練，使病人的情緒得到了很大的改善。大多數(shù)吞咽障礙病人伴有不同程度的心理障礙，存在焦慮、恐懼、自卑情緒［13］。本研究中的照料者一般為病人家屬，通過親人的關(guān)懷、鼓勵和愛護，使病人的悲觀、抑郁、被遺棄等不良情緒得以緩解，認知、注意力、情感及信心增強，語言表達能力增強［14］，促進了整體治療及康復效果。

腦卒中吞咽障礙的康復是系統(tǒng)化的整體治療過程，需要臨床醫(yī)生、康復醫(yī)生及病人家屬等共同參與。本研究通過照料者綜合性的康復訓練，腦卒中合并吞咽功能障礙的病人康復效果明顯，既緩解了醫(yī)療資源的短缺，同時又能使病人生活質(zhì)量得到改善，可以在臨床上加以推廣應用，使其盡快地回歸家庭，回歸社會。

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