吳接玉　田明　李丹丹等

[摘 要] 目的：評(píng)價(jià)早期肝硬化患者凝血功能的改變和血栓彈力圖（TEG）在早期診斷肝硬化病人凝血功能障礙中的作用。方法：選取103例確診為早期肝硬化的患者和60例健康體檢者，所有實(shí)驗(yàn)者在住院期間均作常規(guī)凝血試驗(yàn)和TEG檢測(cè)。結(jié)果：常規(guī)凝血功能檢測(cè)與健康對(duì)照組無(wú)顯著性差異，而血栓彈力圖檢測(cè)（R，K，Angle，CL）與健康對(duì)照組有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論：TEG指標(biāo)能更加敏感地反映早期肝硬化患者的凝血功能障礙。

[關(guān)鍵詞] 早期肝硬化；血栓彈力圖（TEG）；凝血指標(biāo)

中圖分類號(hào)： R575.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：2095-5200（2014）06-039-02

早期肝硬化是指肝實(shí)質(zhì)廣泛破壞，彌漫性纖維增生，被分隔的肝細(xì)胞團(tuán)呈不同程度的再生及假小葉形成。此時(shí)纖維間隔寬大疏松，改建尚不充分。早期肝硬化是各種慢性肝病由肝纖維化向肝硬化發(fā)展的早期階段，早期診治對(duì)患者預(yù)后及病程轉(zhuǎn)歸有重要意義[1]。但是，當(dāng)肝硬化病情處于早期時(shí)，由于肝臟具有較強(qiáng)的代償能力，即使肝臟有一定的病變而肝功能檢查及凝血指標(biāo)卻仍然在正常范圍內(nèi)，又不能輕易作肝臟活檢。血栓彈力圖儀（Thrombelastograph? Coagulation Analyzer，以下簡(jiǎn)稱TEG）是一種從整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)監(jiān)測(cè)凝血過(guò)程的分析儀器。能夠全面反映患者從凝血到纖溶全過(guò)程中凝血各個(gè)成分之間的相互作用結(jié)果，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)便。最新研究表明，TEG可用于病人凝血功能的監(jiān)測(cè)，并且能夠?qū)Σ∪四δ苷系K的治療效果進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)[2]。本研究著重早期肝硬化病人凝血功能的變化和探討TEG在診斷早期肝硬化病人凝血功能障礙中的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

103例早期肝硬化患者均來(lái)自我院2011年1月1日至2013年12月31日住院患者，符合早期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男58例，女45例，年齡28至73歲。健康對(duì)照組60例，為本院體檢中心健康體檢人員，排除肝膽疾病、心腦血管疾病及血液病，采集標(biāo)本前兩周內(nèi)未使用影響凝血功能的藥物。

1.2 方法

所有實(shí)驗(yàn)者于清晨空腹抽取靜脈血2.7mL，注入含有0.3mL枸櫞酸鈉抗凝劑（109m mol/L）的真空采血管，搖勻后先取1mL全血在1h內(nèi)進(jìn)行TEG檢測(cè)，余下的2mL全血，3000r/min離心15min，取血漿于2h內(nèi)完成常規(guī)凝血指標(biāo)的檢測(cè)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，先行正態(tài)分布檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料用x±s表示，行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（可信區(qū)間）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)凝血指標(biāo)

2.2 血栓彈力圖

R 時(shí)間（從血樣開(kāi)始檢測(cè)至描記圖幅度達(dá) 2mm 所需的時(shí)間）；K 時(shí)間（從 R 時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá) 20mm 所需的時(shí)間）；Angle 角度（從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角）；MA 最大幅度（描記圖上的最大幅度，即最大切應(yīng)力系數(shù)）；CL （凝血綜合指數(shù)）；LY30（測(cè)量在MA值確定后30min內(nèi)血凝塊幅度減少速率）。

3 討論

肝臟是合成大部分凝血因子（除Ca2+和組織因子外）的重要場(chǎng)所，肝硬化時(shí)肝臟嚴(yán)重受損，正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，肝細(xì)胞廣泛變形、壞死，導(dǎo)致凝血因子和抗凝蛋白減少，引起凝血和抗凝機(jī)制紊亂。PT反映外源性凝血途徑中Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子水平，APTT反映內(nèi)源性凝血途徑中Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子水平。FIB即凝血因子Ⅰ，由肝細(xì)胞合成和分泌。機(jī)體出血時(shí)，F(xiàn)IB在凝血酶作用下，經(jīng)過(guò)分解、聚合、凝固的過(guò)程，形成纖維蛋白參與凝血。肝硬化時(shí)，纖維蛋白原合成減少，在血漿中的水平減低[3，5]。在本實(shí)驗(yàn)中，早期肝硬化患者與正常對(duì)照組相比，APTT和PT僅輕微延長(zhǎng)，F(xiàn)IB也未見(jiàn)明顯異常，兩組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

肝病時(shí)凝血因子缺乏可通過(guò)全血實(shí)驗(yàn)如PT和APTT來(lái)檢測(cè)。然而，在肝硬化的早期，PT和APTT通常在正常范圍或僅表現(xiàn)為輕度延長(zhǎng)。這些篩選實(shí)驗(yàn)廉價(jià)且易于實(shí)施，具有臨床實(shí)用價(jià)值，但缺陷也很明顯。首先，傳統(tǒng)凝血指標(biāo)并不能再現(xiàn)體內(nèi)凝血狀況，因?yàn)檠“搴推渌?xì)胞已從血漿中被去除，加入了數(shù)種其他非生理性物質(zhì)或非生理性濃度物質(zhì)以促發(fā)或放大血塊形成過(guò)程。其次，PT和APTT僅能檢測(cè)凝血因子，而促凝血和抗凝血之間的平衡更為重要[6-7]。臨床研究表明，PT等凝血指標(biāo)并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。而血栓彈力圖通過(guò)檢測(cè)凝血的過(guò)程即血凝塊的形成來(lái)測(cè)定血凝塊形成的速度、強(qiáng)度以及血凝塊的穩(wěn)定性。能動(dòng)態(tài)評(píng)估凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)相互作用以及白細(xì)胞、紅細(xì)胞等對(duì)血漿因子活動(dòng)的影響，從而全面反映血液凝固及溶解的全過(guò)程，而且不受肝素類物質(zhì)的影響。本研究結(jié)果顯示，早期肝硬化患者的R值和K值延長(zhǎng)，Angle值減小，呈低凝狀態(tài)，主要與凝血因子、纖維蛋白原減少密切相關(guān)。CL值為凝血綜合指數(shù)，即以R值、K值、Angle值、Ma值為基礎(chǔ)描述樣本的總體凝血狀態(tài)。CL﹤-3為低凝狀態(tài)，CL值﹥+3為高凝狀態(tài)。LY30% 是指Ma值后30min時(shí)的振幅占Ma值得百分?jǐn)?shù)，反映樣本的纖溶狀態(tài)[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)， TEG指標(biāo)能更加敏感地反映患者早期肝硬化患者的凝血功能障礙問(wèn)題。同時(shí)，TEG可提供較為全面的信息，準(zhǔn)確反映體內(nèi)凝血功能狀態(tài)，是一種實(shí)用、有效的監(jiān)測(cè)手段，能指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)控，減少異常出血或血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。TEG操作簡(jiǎn)便、快速，且所有參數(shù)均為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)，可以直接用于凝血研究的學(xué)術(shù)交流。

參 考 文 獻(xiàn)endprint

[1] 文龍虎.復(fù)元活血湯加減治療肝郁血瘀型早期肝硬化 36例[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23（1）：32-33.

[2] 胥子瑋，李幼生.血栓彈力圖在早期診斷營(yíng)養(yǎng)不良病人凝血功能障礙中的作用[J].腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)，2012，19（2）：83-85.

[3] 程玲，馬芳芳，王厚照.85例肝硬化患者凝血指標(biāo)和D-二聚體檢測(cè)分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床.2010，18（7）：1928-1929.

[4] Amitrano L，Guardascione MA，Brancaccio V，et al.Coagulation disorders in livr disease[J].Semin Liver Dis，2002，22（1）：83-96.

[5] 李玉才. 肝硬化患者血小板參數(shù)和凝血指標(biāo)變化及與肝功能Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2010，50（35）：45-46.

[6] 韓旭東，黃曉英.血栓彈力圖與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)評(píng)價(jià)肝病凝血功能的相關(guān)性研究[J].交通醫(yī)學(xué)，2010，24（2）：162-164.

[7] Catherine M. Doran，Tom Woolley，Mark J. Midwinter.Feasibility of using rotational thromboelastometry to assess coagulation status of combat casualties in a deployed setting[J].The Journal of Trauma： Injury， Infection， and Critical Care，2010，69（1 Suppl）：40-48.

[8] KASHUK J L，MOORE E E，SAWYER M，et al.Postinjury coagulopathy management： goal directed resuscitation via poc thrombelastography.[J].Ann Surg，2010，251（4）：604-14.

[9] 謝一唯，朱炳偉.急性腦梗死患者血栓彈力圖與常規(guī)凝血試驗(yàn)相關(guān)性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，27（2）：88-90.endprint

[1] 文龍虎.復(fù)元活血湯加減治療肝郁血瘀型早期肝硬化 36例[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23（1）：32-33.

[2] 胥子瑋，李幼生.血栓彈力圖在早期診斷營(yíng)養(yǎng)不良病人凝血功能障礙中的作用[J].腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)，2012，19（2）：83-85.

[3] 程玲，馬芳芳，王厚照.85例肝硬化患者凝血指標(biāo)和D-二聚體檢測(cè)分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床.2010，18（7）：1928-1929.

[4] Amitrano L，Guardascione MA，Brancaccio V，et al.Coagulation disorders in livr disease[J].Semin Liver Dis，2002，22（1）：83-96.

[5] 李玉才. 肝硬化患者血小板參數(shù)和凝血指標(biāo)變化及與肝功能Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2010，50（35）：45-46.

[6] 韓旭東，黃曉英.血栓彈力圖與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)評(píng)價(jià)肝病凝血功能的相關(guān)性研究[J].交通醫(yī)學(xué)，2010，24（2）：162-164.

[7] Catherine M. Doran，Tom Woolley，Mark J. Midwinter.Feasibility of using rotational thromboelastometry to assess coagulation status of combat casualties in a deployed setting[J].The Journal of Trauma： Injury， Infection， and Critical Care，2010，69（1 Suppl）：40-48.

[8] KASHUK J L，MOORE E E，SAWYER M，et al.Postinjury coagulopathy management： goal directed resuscitation via poc thrombelastography.[J].Ann Surg，2010，251（4）：604-14.

[9] 謝一唯，朱炳偉.急性腦梗死患者血栓彈力圖與常規(guī)凝血試驗(yàn)相關(guān)性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，27（2）：88-90.endprint

[1] 文龍虎.復(fù)元活血湯加減治療肝郁血瘀型早期肝硬化 36例[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23（1）：32-33.

[2] 胥子瑋，李幼生.血栓彈力圖在早期診斷營(yíng)養(yǎng)不良病人凝血功能障礙中的作用[J].腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)，2012，19（2）：83-85.

[3] 程玲，馬芳芳，王厚照.85例肝硬化患者凝血指標(biāo)和D-二聚體檢測(cè)分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床.2010，18（7）：1928-1929.

[4] Amitrano L，Guardascione MA，Brancaccio V，et al.Coagulation disorders in livr disease[J].Semin Liver Dis，2002，22（1）：83-96.

[5] 李玉才. 肝硬化患者血小板參數(shù)和凝血指標(biāo)變化及與肝功能Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2010，50（35）：45-46.

[6] 韓旭東，黃曉英.血栓彈力圖與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)評(píng)價(jià)肝病凝血功能的相關(guān)性研究[J].交通醫(yī)學(xué)，2010，24（2）：162-164.

[7] Catherine M. Doran，Tom Woolley，Mark J. Midwinter.Feasibility of using rotational thromboelastometry to assess coagulation status of combat casualties in a deployed setting[J].The Journal of Trauma： Injury， Infection， and Critical Care，2010，69（1 Suppl）：40-48.

[8] KASHUK J L，MOORE E E，SAWYER M，et al.Postinjury coagulopathy management： goal directed resuscitation via poc thrombelastography.[J].Ann Surg，2010，251（4）：604-14.

[9] 謝一唯，朱炳偉.急性腦梗死患者血栓彈力圖與常規(guī)凝血試驗(yàn)相關(guān)性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，27（2）：88-90.endprint