孫柳　陽光　姚行齊

[摘 要] 目的： 比較局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑和常規(guī)縮血管類噴鼻劑對非變應性持續(xù)性鼻炎治療效果及不良反應情況。方法： 選擇1020例非變應性持續(xù)性鼻炎患者，隨機分為兩組，分別應用局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑和常規(guī)縮血管類噴鼻劑治療，比較治療前后臨床、檢驗等數(shù)據(jù)。結(jié)果： 局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑組與常規(guī)縮血管類噴鼻劑組比較，療效有顯著差異（P < 0.05）。使用局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑治療后鼻腔內(nèi)pH值較治療前有顯著下降（P < 0.05），而常規(guī)縮血管類噴鼻劑組治療前后鼻腔pH值無顯著變化（P > 0.05）。兩組不良反應無顯著區(qū)別（P > 0.05）。結(jié)論：非變應性持續(xù)性鼻炎應用局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑療效肯定，可顯著改善鼻腔內(nèi)微環(huán)境，且無明顯副作用。

[關鍵詞] 糖皮質(zhì)激素；局部用藥；非變應性鼻炎

中圖分類號：R856.76 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2014）06-087-03

持續(xù)性鼻炎主要癥狀都包括不同程度流涕，鼻塞，嗅覺下降，甚至產(chǎn)生頭痛及精神癥狀，給患者帶來了極大不便和苦惱[1]，且此類疾患發(fā)病率高，難以徹底治愈。持續(xù)性鼻炎一般根據(jù)病理學特征分類，變應性持續(xù)性鼻炎可以經(jīng)過局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑的規(guī)范化治療得到臨床癥狀的有效控制[2]。但非變應性持續(xù)性鼻炎卻一直缺乏普遍認同的規(guī)范化治療方案。近年國外研究發(fā)現(xiàn)認為非變應性持續(xù)性鼻炎和變應性鼻炎在疾病本質(zhì)、發(fā)病機制、組織病理學表現(xiàn)等多方面都具有一致性[3]，并由此提出將局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑治療方案應用到非變應性持續(xù)性鼻炎患者中。此類研究國外已有報道[4]，國內(nèi)顧之燕教授也提出鼻粘膜炎癥的“兩個惡性循環(huán)”理論[3]，但國內(nèi)尚缺乏臨床研究結(jié)果。作者從2009年開始，對1020例患者分別采用局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑和常規(guī)治療方案治療，并詳細紀錄了不同方案的療效及其副作用，現(xiàn)總結(jié)報道如下，以期為此類疾病的治療方案提供一定借鑒。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

2009年7月-2013年6月本院收治的非變應性持續(xù)性鼻炎患者總數(shù)1264例，排除244例，入選1020例，其中門診992例，住院82例，男602，女418例，年齡28±7歲。將入選患者編號，隨機分為治療組510例、對照組510例。經(jīng)對比驗證，兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），實驗結(jié)果具有可比性。

所有入選病例均符合非變應性持續(xù)性鼻炎診斷標準，間歇性或交替性鼻塞癥狀超過4個月，存在一定程度流涕和嗅覺減退。鼻鏡檢查對麻黃素收縮反應好，鼻黏膜充血、肥厚情況不嚴重，彈性反應性較好，鼻甲存在輕度充血、無增生。排除標準：排除伴鼻中隔偏曲或鼻息肉患者；妊娠以及哺乳期的患者；對治療藥物過敏的患者；伴有糖尿病等全身性疾病或存在肝腎功能等障礙的患者；肺結(jié)核患者；腎上腺皮質(zhì)功能亢進患者。

1.2 方法

本研究采用雙盲法觀察，即治療前不告知患者具體方案，實施治療和觀察療效的醫(yī)師為不同人選。并且保證患者在接受治療前2周停止使用其它同類藥物。治療前后均檢測患者鼻腔pH值：檢測時間為下午2：30～5：00，室溫條件下待患者情緒穩(wěn)定、平靜時檢測。采用精密pH試紙，將試紙剪成細條，置于下鼻甲黏膜表面，約20 s后取出試紙，立即與標準色盤比色，記錄pH值，間隔10分鐘，連續(xù)測量三次，取平均值[6]。（1）治療組：鼻腔局部先使用鼻腔護理器予以清洗（商品名必通生理性海水鼻腔護理器，沈陽大得醫(yī)療器械出品），之后給予布地奈德鼻噴霧劑（商品名雷諾考特，阿斯利康出品）噴鼻，起始劑量每次每側(cè)1噴64 μg，早晚各1次，總劑量256 μg，連續(xù)使用2周，2周后逐漸減量成早晨1次128 μg，每側(cè)一噴64 μg的維持劑量，療程8周。無明顯感染癥狀的患者不予抗生素治療，但對伴有黃膿涕患者給予必要抗生素口服，可根據(jù)藥物過敏史、病情、年齡等選擇抗生素種類、劑量及療程。（2）對照組局部給予鼻減充血劑鹽酸羥甲唑啉噴霧劑（商品名達芬霖，深圳大佛藥業(yè)出品）噴鼻，每次每側(cè)1噴37 μg，早晚1次，療程8周。對無明顯感染癥狀的患者不予抗生素治療，對伴有黃膿涕患者按照相同原則給予治療。對兩組患者停藥后每月復查1次，行前鼻鏡檢查，使用相同方法測量pH值并詢問不良反應。并隨訪3個月觀察治愈率、顯效率、有效率和無效率，將結(jié)果進行統(tǒng)計學分析[7]。

1.3 評定指標

1.3.1 療效指標：連續(xù)用藥8周后，停藥1周觀察。治愈：鼻塞完全消失、鼻腔通暢，分泌物消失，前鼻鏡下鼻黏膜紅潤，雙側(cè)下鼻甲充血水腫消退，鼻腔無粘性分泌物；顯效：鼻塞改善顯著，分泌物明顯減少，鼻鏡下鼻黏膜充血水腫減弱：好轉(zhuǎn)：用藥期間鼻塞癥狀有所改善，分泌物略有減少，鼻黏膜充血水腫稍有減輕；無效：鼻塞，鼻甲腫脹等癥狀和體征在治療期間或治療結(jié)束后無改善[5，7]。

1.3.2 不良反應：鼻衄；干灼不適感；咽干、咽痛加重；用藥后出現(xiàn)急性上呼吸道感染，并且需加用抗生素治療；出現(xiàn)典型的使用激素后全身性癥狀和體征者。評定時按照：與藥物有關；很可能與藥物有關；可能和藥物有關；可能與藥物無關和藥物無關。前三者計為藥物不良反應，統(tǒng)計藥物不良反應發(fā)生率[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS version 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)資料采用t檢驗，組間比較采用χ2檢驗，分別紀錄和比較兩組患者治療后效果以及不良反應，設定P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果分析

2.1 有效率的比較

2.2 鼻腔pH值檢查結(jié)果

治療組計量資料經(jīng)過分析近似服從正態(tài)分布，因此采用隨機化配對設計資料，使用均數(shù)的t檢驗進行分析。得出鼻腔黏液pH平均值（Mean±SD）治療前為7.90±0.39：治療8周后為7.70±0.23，治療前后差異有統(tǒng)計學意義（t = 2.72，P < 0.05）。而對照組的治療前后鼻腔pH值變化沒有顯著差異（P > 0.05）。

2.3 不良反應的比較

治療組510例，不良反應12例，不良反應發(fā)生率為2.35%，其表現(xiàn)有：鼻衄，喉部干燥不適，頭痛等癥狀。對照組組510例，不良反應11例，不良反應發(fā)生率 為2.16%，其表現(xiàn)為鼻腔干燥等癥狀。兩組不良反應經(jīng)驗證無明顯差異（P > 0.05）。以上不良反應經(jīng)及時對癥處理后均可緩解甚至消除，不需停藥即能繼續(xù)完成療程。

3 討論

近年來，炎癥理論進一步發(fā)展，國內(nèi)外研究者均提出，變應性鼻炎和非變應性鼻炎在疾病本質(zhì)，發(fā)病機理和組織病理學上都具有相當大的一致性[3]。因此局部糖皮質(zhì)激素的治療范圍也逐漸擴展至持續(xù)性單純性鼻炎，持續(xù)性肥大增生性鼻炎等非變應性持續(xù)性鼻部炎癥[9-11]。有文獻報告，在不采用外科手段治療持續(xù)性鼻炎時，采用局部激素和抗生素聯(lián)合用藥的方法治療，可以比單純使用抗生素治療明顯縮短病程[3]。同時由于局部激素具有強大的抗炎、抗感染、抗水腫作用，因此它也可以有效地抑制鼻部息肉生長，并在手術(shù)后很長一段時間內(nèi)預防息肉復發(fā)[4]。

長期以來，對持續(xù)性鼻炎的治療停留在使用血管收縮劑以達到短時間改善鼻塞癥狀。但此種治療無法避免血管收縮劑的長期使用后帶來的血管擴張和依賴性、反復性等問題，更未考慮到對鼻黏膜炎癥整體的控制，這無疑是弊大于利的。本實驗證明，局部使用糖皮質(zhì)激素與以往治療手段相比，治療有效率有顯著提高；且此類噴鼻劑可以顯著降低鼻腔pH值。正常鼻腔生理性pH值應略低，局部使用糖皮質(zhì)激素噴鼻劑可以有效改善鼻腔生理微環(huán)境。局部使用糖皮質(zhì)激素噴鼻劑的身體吸收率低，而利用率大，并不會帶來全身性糖皮質(zhì)激素使用時的副作用[12]，我們在實驗中也并未發(fā)現(xiàn)明顯的全身毒、副作用，更進一步證實了此方案的臨床價值。

總之，局部糖皮質(zhì)激素的應用擴大化給非變應性鼻炎的治療帶來了新思路，通過抑制鼻腔黏膜的持續(xù)性炎癥反應，逐步減輕組織水腫及滲出，從而達到收縮鼻腔黏膜的作用，遠期療效好，副作用小，值得推廣使用。

參 考 文 獻

[1] Sail GA， Zuo KJ， Xu G. Clinical effects of nasal glucocorticoid on amelioration of nasal obstruction in patients with persistent non-allergic rhinitis[J]. The Chinese journal of otolaryngology head and neck surgery， 2009， 44（9）： 739-745.

[2] 許庚. 非變應性持續(xù)性鼻炎（慢性鼻炎）局部糖皮質(zhì)激素治療新概念[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2007， 21（14）： 636-638.

[3] 孫小青， 殷敏， 程雷. 鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素在過敏性鼻炎治療中的合理應用[J]. 中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志， 2010， 4（3）： 216-220.

[4] Li L， An LF， Meng CD， et al. Clinical features of non-allergic rhinitis and the therapeutic efficacy of combination of intranasal steroid and H1-antihistamine[J]. The Chinese journal of otolaryngology head and neck surgery， 2011， 46（5）： 397-401.

[5] 于麗萍，王靜. 局部使用糖皮質(zhì)激素類噴鼻劑治療慢性鼻炎的臨床觀察[J]. 求醫(yī)問藥， 2012， 10（1）： 448.

[6] 文衛(wèi)平. 局部糖皮質(zhì)激素對慢性鼻炎患者鼻腔菌群及PH值的影響[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2005， 40（12）： 917-920.

[7] 鄧小剛. 局部激素輔助治療慢性單純性鼻炎的臨床療效分析[J]. 海峽藥學， 2011， 23（11）： 143-144.

[8] 孫小青， 莊惠文， 許庚. 鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素在過敏性鼻炎治療中的合理應用[J]. 中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志， 2010， 4（3）： 216-220.

[9] Kalogjera L. Rhinitis in adults[J]. Acta Med Croatica， 2011， 65（2）： 181-187.

[10] Carr WW. New therapeutic options for allergic rhinitis： back to the future with intranasal corticosteroid aerosols[J]. Am J Rhinol Allergy， 2013， 27（4）： 309-313.

[11] 姚聆清， 邱建鶴， 巢長江. 變應性鼻炎與非變應性鼻炎患者臨床特征的差異[J]. 江蘇醫(yī)藥，2012， 38（21）： 2524-2526.

[12] Friedlander SL， Tichenor WS， Skoner DP. Risk of adverse effects， misdiagnosis， and suboptimal patient care with the use of over-the-counter triamcinolone. Con[J]. Ann Allergy Asthma Immunol， 2013， 111（5）： 319-322.