葛彩英,劉文娟,李智莉,孔 慜,趙新穎
首都醫(yī)科大學(xué)北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100078
隨著社會穩(wěn)定和生活水平提高,人群疾病發(fā)病率和死亡率大幅下降,人口迅速上升[1-2]。人口老齡化加重、疾病譜和死亡譜的改變、衛(wèi)生經(jīng)濟的壓力、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、家庭結(jié)構(gòu)的改變、醫(yī)患關(guān)系的惡化以及??漆t(yī)療服務(wù)的局限性,使得20世紀(jì)50年代后期,世界醫(yī)學(xué)界掀起了一場醫(yī)療服務(wù)模式改革的浪潮,全科醫(yī)學(xué)被推到了改革的前沿[3]。1969年,美國成立了家庭醫(yī)療專科學(xué)會(ABFP),通常人們將其作為全科醫(yī)學(xué)學(xué)科正式建立的標(biāo)志。
全科醫(yī)學(xué)是一門綜合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)、社會科學(xué)的新型醫(yī)學(xué)科學(xué)分支,它以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式(生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式)為基礎(chǔ),以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主導(dǎo),防治與保健一體化,為人們提供主動的、綜合的、連貫的、協(xié)調(diào)的和個性化的醫(yī)療保健服務(wù)。我國的全科醫(yī)學(xué)起始于20世紀(jì)80年代末[4]。經(jīng)過十幾年的發(fā)展,初步建立了我國全科醫(yī)學(xué)教育體系。目前,全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要有兩種方式[5-6]:一是全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。培訓(xùn)起點為本科畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生,通過3年的全科醫(yī)學(xué)??婆嘤?xùn)(具體包括26個月的臨床各科輪轉(zhuǎn),3個月的理論學(xué)習(xí),7個月的社區(qū)全科醫(yī)療診所實習(xí)),通過考核后獲得合格證書,目前僅有部分省市開展了規(guī)范化培訓(xùn)試點工作;二是全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)。對從事或即將從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,采取脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)的方式進行以提高基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力為主的全科醫(yī)學(xué)教育,使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在職醫(yī)師掌握全科醫(yī)療的工作方式,提高對社區(qū)常見病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷、轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健等理論知識的掌握,并具有一定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織管理能力。雖然近年來各級政府加大了對全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度,但由于社區(qū)醫(yī)師數(shù)量有限,且絕大多數(shù)都是在職培訓(xùn),培訓(xùn)時間難以有效保證,尤其是臨床實踐環(huán)節(jié)的保障力度不夠,培訓(xùn)內(nèi)容與全科醫(yī)生的職責(zé)部分脫節(jié),使培訓(xùn)質(zhì)量離全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)還有一定差距[7]。同時,全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)工作開展時間較短,且受傳統(tǒng)培訓(xùn)觀念和模式的制約,在實踐中存在一些諸如對學(xué)員的特點及基礎(chǔ)理論知識了解不夠,授課仍采用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方式,教學(xué)內(nèi)容缺乏針對性、實用性,部分任課教師全科醫(yī)學(xué)理念不夠強,實踐教學(xué)不夠規(guī)范、效果不夠理想等亟待探討和解決的問題。為了達到全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn),需要進一步規(guī)范培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn),以保證培訓(xùn)質(zhì)量,滿足社區(qū)實際需要。
因此,培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、確保居民享有高質(zhì)量初級衛(wèi)生保健服務(wù)的重要措施之一。文章通過對參加過方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010-2013全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)的146名學(xué)員進行調(diào)查,總結(jié)回顧了工作效果,分析了培訓(xùn)工作中取得的經(jīng)驗和存在的不足,旨在為今后全科醫(yī)生培訓(xùn)工作的開展提供科學(xué)的政策建議。
對2010-2013年在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)學(xué)員進行問卷調(diào)查。
查閱關(guān)于國內(nèi)外關(guān)于全科崗位培訓(xùn)經(jīng)驗的文獻,與學(xué)員訪談法了解學(xué)員基本情況,年齡結(jié)構(gòu),職稱結(jié)構(gòu),學(xué)歷構(gòu)成,自行設(shè)計調(diào)查問卷《方莊社區(qū)全科崗位培訓(xùn)學(xué)員調(diào)查問卷》。包括學(xué)員對培訓(xùn)效果的自我評價和對教學(xué)情況評價統(tǒng)計表。其中對培訓(xùn)效果的自我評價包括基礎(chǔ)知識和基本技能,人際關(guān)系和溝通技巧,危、急、重患者院前急救,慢性病的規(guī)范管理,家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容,預(yù)約就診的實施,系統(tǒng)的體格檢查,抑郁焦慮狀態(tài)的臨床表現(xiàn),全科診療思維的形成,高危人群的社區(qū)篩查,常用生化,心電圖,超聲結(jié)果解讀,SOAP的病歷書寫。對教學(xué)情況評價統(tǒng)計表包括教學(xué)內(nèi)容,教學(xué)方式,授課技巧,師資表達能力,教學(xué)時間安排,培訓(xùn)中的實踐機會。
評分標(biāo)準(zhǔn)方面,各項評價采取1-3級評價法,分為滿意、一般、不滿意。
采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫,對數(shù)據(jù)進行雙錄入核對整理后,采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
146名學(xué)員中,男68 人(46.6%),女88 人(60.3%),男女性別比為0.77∶1。
2.1.1 年齡結(jié)構(gòu)和工作年限 在146名學(xué)員中,年齡22-45歲,平均(30.8±6.3)歲;工作年限1-20年,平均(13.0 ±2.3)年。
2.1.2 職稱結(jié)構(gòu) 146名學(xué)員中,助理醫(yī)師42人(28.80%),執(zhí)業(yè)醫(yī)師67 人(45.9%),主治醫(yī)師36 人(24.7%),副高職稱 1 人(0.7%)。
2.1.3 學(xué)歷構(gòu)成 培訓(xùn)學(xué)員的第一學(xué)歷以中專、大專為主,本科學(xué)歷所占比例較低。
培訓(xùn)內(nèi)容:理論知識、臨床操作技能、臨床診斷思維、溝通技巧、慢性病規(guī)范化管理,家庭醫(yī)師式服務(wù)內(nèi)容,預(yù)約就診模式等的掌握情況進行了分別調(diào)查(如表1所示)。
表1 2010-2013年方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)學(xué)員對培訓(xùn)效果自我評價 n(%)
從學(xué)員對自身評價中,可以看出崗位學(xué)員對于人際溝通與技巧的培訓(xùn)有待加強,對社區(qū)常見心理問題抑郁、焦慮問題的識別能力不足,全科診療思維的形成有待提高。
同時,調(diào)查了全科崗位培訓(xùn)學(xué)員對社區(qū)教學(xué)情況進行的評價情況(如表2所示)。
表2 全科崗位學(xué)員對教學(xué)情況評價統(tǒng)計表 n(%)
從學(xué)員的評價結(jié)果可以看出:學(xué)員最不滿意的是帶教師資的表達能力、授課技巧以及社區(qū)實習(xí)中的實踐機會。這和目前全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的師資力量有關(guān)。
在對方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010-2013年全科崗位學(xué)員培訓(xùn)經(jīng)驗總結(jié),以及對部分學(xué)員的訪談后,對存在的問題進行了分析。從調(diào)查結(jié)果看,學(xué)員對理論知識、臨床操作技能、臨床診斷思維、溝通技巧、慢性病規(guī)范化管理,家庭醫(yī)師式服務(wù)內(nèi)容,預(yù)約就診模式等的掌握均在60%以上,說明學(xué)員的醫(yī)療素養(yǎng)符合全科醫(yī)生的基本要求。同時,對人際關(guān)系與溝通技巧掌握的學(xué)員僅占41.8%,而有34.9%的學(xué)員沒有掌握;在常見抑郁、焦慮狀態(tài)的臨床表現(xiàn)方面,僅有23.3%的學(xué)員掌握,44.5%的學(xué)員沒有掌握;在全科診療思維的形成方面,僅有39%的學(xué)員掌握。說明在社區(qū)全科崗位培訓(xùn)的醫(yī)師在人際關(guān)系溝通、常見社區(qū)心理疾病的識別、建立全科診療思維方面亟待改革培訓(xùn)模式。
從學(xué)員對崗位培訓(xùn)教學(xué)效果的評價結(jié)果發(fā)現(xiàn),學(xué)員最不滿意的是:帶教師資的表達能力、授課技巧以及社區(qū)實習(xí)中的實踐機會。這可能與目前全科醫(yī)生培訓(xùn)師資力量欠缺以及全科培訓(xùn)剛剛起步,培訓(xùn)體系不完善、培訓(xùn)時間難保證、培訓(xùn)場地設(shè)施不全有關(guān)。通過該次調(diào)查結(jié)合方莊社區(qū)的實際情況,對全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)進行如下思考和嘗試,以期為全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)實踐提供一些借鑒。
從學(xué)員對培訓(xùn)效果的自我評價結(jié)果表明:學(xué)員對系統(tǒng)體格檢查、基礎(chǔ)知識與基本技能、慢性病規(guī)范管理情況掌握的比較好;對于社區(qū)常見心理問題的知曉情況、人際溝通與問診技巧、全科診療思維方面掌握情況不理想。因此,基層崗位培訓(xùn)應(yīng)以學(xué)員需求為導(dǎo)向,崗位培訓(xùn)工作應(yīng)本著“用什么,學(xué)什么,學(xué)以致用”、“不會什么,培訓(xùn)什么,需求第一”、“怎么有效,怎么培訓(xùn),適宜實用、因地制宜”的原則[8]。
從學(xué)員對帶教師資的滿意度調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn):學(xué)員對師資授課技巧、師資表達能力滿意度低。所以,必須把師資培訓(xùn)作為發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)和重要任務(wù)。為了保證全科崗位學(xué)員培訓(xùn)效果,社區(qū)師資建設(shè)迫在眉睫[9]。在臨床技能培訓(xùn)教學(xué)中,要轉(zhuǎn)變臨床實踐帶教教師的觀念,避免采用傳統(tǒng)的大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的帶教模式。在帶教過程中要引導(dǎo)學(xué)員始終樹立全科醫(yī)學(xué)觀念,要貫徹以“病人為中心”而不是“以疾病為中心”的臨床診療模式,要以整體性臨床思維模式來分析臨床常見病的病因、診斷、處理,等[10],切實提高學(xué)員的實際工作能力。從專業(yè)上講,對全科醫(yī)生的要求比較“廣博”,不是“專精”,但必須能觀察、識別、分析和處理基本的健康問題。在培訓(xùn)過程中,授課教師不能僅在傳統(tǒng)理論、技能上進行每門學(xué)科的縱向、深度教育,而應(yīng)該結(jié)合社區(qū)的特點、社區(qū)全科醫(yī)生的實際需求,從社區(qū)醫(yī)療的角度出發(fā)傳播全科醫(yī)學(xué)的理念,引導(dǎo)學(xué)員從橫向、廣度去思考問題[11]。
方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地,首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)教研室要盡快構(gòu)建方莊社區(qū)崗位學(xué)員培養(yǎng)的課程體系,初步建立全科崗位學(xué)員培訓(xùn)模式和評價體系,不斷探索全科崗位學(xué)員培養(yǎng)模式及構(gòu)建課程體系:
3.3.1 全科醫(yī)療服務(wù)技能課程體系設(shè)計 應(yīng)包括全科醫(yī)生的接診方式、醫(yī)患溝通技巧;以個人為中心的照顧方式;家庭保健的內(nèi)容與方法,居民健康檔案的建立與管理,社區(qū)常用藥物的用量、用法及不良反應(yīng)觀察,雙向轉(zhuǎn)診原則及其操作方式;病人群體和個體的健康教育技能(包括教育、咨詢、評價,等),以問題為中心的教學(xué)技能,等。
3.3.2 社區(qū)慢性病管理課程體系 包括高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病四種慢性病健康檔案建立、隨訪,以及高危人群的篩查、預(yù)防控制與連續(xù)性綜合管理技能;健康促進與健康教育;營養(yǎng)學(xué)基本知識;慢性病的膳食、運動及心理指導(dǎo)原則與方法評估課程,了解冠心病、COPD、腦卒中等常見疾病的康復(fù)方法[12];社區(qū)慢性病規(guī)范管理的內(nèi)容,效果評價。
3.3.3 社區(qū)重點人群保健課程體系 包括精神病、婦幼人員、殘疾人員管理。
3.3.4 基層衛(wèi)生服務(wù)管理課程體系 熟悉基層衛(wèi)生服務(wù)中質(zhì)量管理的基本概念,病人滿意度調(diào)查及分析方法;基層衛(wèi)生服務(wù)團隊的工作模式;與社區(qū)組織和其他專業(yè)人員溝通的渠道和溝通的技術(shù);了解基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運行及管理模式。
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