黃志建 黃蘭英 尹浩慧 楊寧

[摘要] 目的 探討品管圈活動在晚期癌癥患者疼痛控制中的應(yīng)用。 方法 成立品管圈小組、選定“降低晚期癌癥患者疼痛評分>3分的發(fā)生率”為活動主題、進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查、目標(biāo)設(shè)定、原因分析，擬定對策并按計劃實施，并運用PDCA管理方法進(jìn)行效果評價與改進(jìn)，比較活動前后晚期癌癥患者疼痛評分>3分的發(fā)生率。 結(jié)果 晚期癌癥患者疼痛評分>3分的發(fā)生率由活動前的28.57%降到活動后7.14%（P<0.01）。 結(jié)論 品管圈活動可發(fā)現(xiàn)并解決護(hù)理工作中存在的重要問題，降低了晚期癌癥患者疼痛評分>3分的發(fā)生率，患者的疼痛得到有效的控制。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；晚期癌癥患者；疼痛；控制

[中圖分類號] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）19-142-04

疼痛是癌癥患者常見的并發(fā)癥之一，現(xiàn)已作為第五生命體征[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，30%～50%的癌癥患者都伴有不同程度的疼痛，疼痛約占晚期癌癥患者數(shù)的70%[2]。癌性疼痛是一個普遍的世界性問題，疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。品管圈（quality control circle，QCC）是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人的小團(tuán)體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作場所中發(fā)生的障礙問題，以達(dá)到改善工作品質(zhì)、提高工作效率的目的[3]，已不斷地應(yīng)用于醫(yī)院細(xì)節(jié)管理中[4]。為了給癌癥患者提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的疼痛護(hù)理服務(wù)，使其達(dá)到無痛的舒適狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，建立和諧護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度，2013年4～10月我科開展以“降低晚期癌癥患者疼痛評分>3分的發(fā)生率”為主題的品管圈活動，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4～10月我科住院的晚期癌癥患者105例為對照組（活動前），其中，男80例，女25例，年齡39～81歲；選擇晚期癌癥患者98例為實驗組（活動后），其中，男75例，女23例，年齡40～79歲，兩組患者均屬于晚期癌癥，性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組并選定主題 采取本科護(hù)理人員按照自愿參加的原則產(chǎn)生10位圈員，其中主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，護(hù)師5名，護(hù)士2名。自主選舉圈長、輔導(dǎo)員各1名。全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法及投票選定“舒適圈”作為品管圈活動的圈名并設(shè)計特色的圈徽、圈義。同時，根據(jù)上級重視程度、緊迫性、可行性、圈能力選題四要素原則，采用5、3、1打分標(biāo)準(zhǔn)，選定活動主題為“降低晚期癌癥患者疼痛評分>3分的發(fā)生率”。

1.2.2 擬定活動計劃 全體圈員按照品管圈活動步驟進(jìn)行討論，預(yù)估各步驟所需時間，決定活動日程及工作分配，繪制甘特圖進(jìn)行活動進(jìn)度控管，擬定本品管圈活動周期為2013年4～10月。

1.2.3 現(xiàn)狀把握及要因分析 全體圈員針對晚期癌癥患者疼痛控制差可能的原因，運用“晚期癌癥患者疼痛評分>3分查檢表”，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。收集2013年5月入住我科的105例晚期癌癥患者，統(tǒng)計發(fā)生疼痛評分>3分共30例，得出晚期癌癥患者疼痛評分>3分的發(fā)生率為28.57%，其中護(hù)士對患者健康宣教不到位12例（11.43%），患者認(rèn)識不足8例（7.62%），患者不按時服藥5例（4.76%）。這三個因素占據(jù)了晚期癌癥患者疼痛評分>3分的84.34%。根據(jù)80/20原則，這三個因素是本次品管圈活動改善的重點。全體圈員再采用頭腦風(fēng)暴法及魚骨圖分析法找出晚期癌癥患者疼痛控制差的因素，并從諸多因素中找出原因。見圖1。得出造成晚期癌癥患者疼痛控制差的主要原因為：護(hù)士的疼痛知識比較貧乏，評估患者存在錯誤認(rèn)識，進(jìn)行的宣教不到位；患者掌握的知識欠缺，對疼痛認(rèn)識不足，擔(dān)心藥物成癮，依從性差不按時服藥。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 10名圈員就所選定的主題根據(jù)自己能力進(jìn)行評估并采用1、3、5打分標(biāo)準(zhǔn)給予打分[5]，推算出我科圈員能力為68.94%，按品管圈法給出的公式計算出目標(biāo)值[6]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力）=28.57%-（28.57%×84.34%×68.94%）=11.96%。

1.2.5 對策及實施 （1）轉(zhuǎn)變觀念：部分醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬對疼痛的認(rèn)識存在誤區(qū)，認(rèn)為疼痛是癌癥的一種自然過程，是不可避免的，或擔(dān)心止痛藥的不良反應(yīng)及成癮性，能忍則忍，不到萬不得已不能用止痛藥，而對于患者而言，疼痛易引起高血壓、心臟病的復(fù)發(fā)，導(dǎo)致代謝、內(nèi)分泌、免疫、精神等系統(tǒng)功能的改變，降低患者的生命質(zhì)量[7]?？剖彝ㄟ^組織科普活動，邀請?zhí)弁磳＜疫M(jìn)行疼痛科普講座，普及醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的疼痛知識，糾正其對疼痛認(rèn)識的誤區(qū)，使之意識到疼痛是可以控制的，無需忍受，疼痛會影響患者的睡眠、食欲、降低患者的抵抗力而影響疾病的下一步治療，無痛是患者的基本權(quán)利，從而轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的態(tài)度，關(guān)注疼痛的控制。（2）對全體護(hù)士進(jìn)行疼痛相關(guān)知識技能培訓(xùn)、考核 護(hù)理人員的培訓(xùn)：內(nèi)容主要包括鎮(zhèn)痛新理念、疼痛的病理生理、疼痛評估與處理、鎮(zhèn)痛藥物作用與不良反應(yīng)、對患者及家屬進(jìn)行疼痛知識的宣教等。由科室主任、護(hù)士長、藥師等熟悉疼痛管理和授課經(jīng)驗的專業(yè)人員針對護(hù)士采取講座和臨床帶教相結(jié)合的方式進(jìn)行疼痛相關(guān)知識培訓(xùn)，并對全體護(hù)士進(jìn)行考核。（3）加強(qiáng)健康宣教：有研究[8-9]表明，對患者進(jìn)行疼痛控制知識的教育可提高患者對疼痛控制的滿意度。疼痛教育的落實具體包括：患者入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士了解患者對疼痛、止痛藥物認(rèn)知及需求情況；根據(jù)患者的需要隨時向患者或家屬發(fā)放疼痛患者教育手冊，形象生動地講解鎮(zhèn)痛的新觀念、疼痛評估及疼痛控制的具體方法，教會患者如何應(yīng)用疼痛評估工具，如何表達(dá)疼痛，為那些不愿意報告疼痛、害怕成癮、擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者解除疑慮和擔(dān)憂，并告知患者自我評估的重要性；同時在病房走廊制作“疼痛知識”宣教欄，在各病房內(nèi)張貼“面部表情圖譜”評價尺；科室定期地組織疼痛健康教育。（4）合適的心理護(hù)理：對患者進(jìn)行合適的心理護(hù)理，護(hù)士根據(jù)患者的年齡、文化背景、疼痛經(jīng)歷、對疼痛治療的了解程度、主觀愿望及顧慮、疼痛引起的情緒改變以及家庭、社會支持系統(tǒng)等進(jìn)行心理疏導(dǎo)，及時了解患者的想法，對于患者擔(dān)憂的事情要及時的進(jìn)行解決并解釋，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，及時糾正患者的錯誤認(rèn)識，幫助患者提高生存質(zhì)量。（5）加強(qiáng)監(jiān)督力度使患者按時服藥：責(zé)任護(hù)士發(fā)藥時確認(rèn)患者服藥后再離開，患者因檢查需要暫時不能服藥告知檢查完后及時服藥，巡視病房時再次督促患者服藥，要求責(zé)任護(hù)士做到患者服藥到口。強(qiáng)調(diào)患者止痛藥是按時服用，而不是按需服用。采用手機(jī)自設(shè)鬧鈴提醒腫瘤疼痛患者按時服藥[10]，使止痛藥物保持穩(wěn)定的血藥濃度，保證疼痛得有效的控制。（6）制定規(guī)范化的疼痛護(hù)理程序：①對于每個新入院的患者，責(zé)任護(hù)士在2h內(nèi)完成疼痛篩查，有疼痛者在8h內(nèi)進(jìn)行全面的疼痛評估。疼痛評估采用口述分級數(shù)字量化表評分法和面部表情評分法，內(nèi)容包括患者的基本信息、疼痛開始的時間、部位、特征、頻率以及疼痛的性質(zhì)、加重或緩解的因素、疼痛的處理措施及用藥。評估原則：相信患者的主訴，疼痛是一種主觀感受，因此患者報告的疼痛是最真實可靠的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將患者的主訴作為評估疼痛強(qiáng)度的依據(jù)并記錄，患者的行為和生命體征的改變都不能代替患者的主訴。②建立疼痛評分量表及疼痛護(hù)理記錄單，有止痛藥物治療或者有疼痛的患者將其懸掛于患者床尾，每個患者床頭懸掛疼痛評估圖譜并教會患者自我評估方法，做好疼痛健康教育，告知患者自我評估的方法及意義。每日7：00常規(guī)評估和記錄過去24h的平均疼痛。有爆發(fā)痛時要立即評估并進(jìn)行干預(yù)處理，處理后30min再次進(jìn)行疼痛評估，將爆發(fā)痛處理前后的疼痛強(qiáng)度及時記錄在體溫單相應(yīng)時間點上。當(dāng)患者停止止痛藥物或者三天以上連續(xù)評分為0分，則可以停止疼痛評估。③口服止痛藥物時，責(zé)任護(hù)士要及時觀察藥物療效，如果出現(xiàn)便秘、大便干結(jié)時，要評估記錄，并及時處理，并隨時評估患者疼痛分級及用藥后效果。疼痛藥物要專人、專柜、專鎖、專冊、專方保管。責(zé)任護(hù)士做到患者服藥到口，保證患者按時、按量服用止痛藥。做好使用登記和評估記錄，做好交接班。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用校正四格表x2進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過一系列改進(jìn)措施的實施后其結(jié)果如下。

2.1 有形結(jié)果

品管圈活動前后晚期癌癥患者疼痛評分>3分發(fā)生率比較。見表1。晚期癌癥患者疼痛評分>3分發(fā)生率由原來的28.57%下降到7.14%，開展品管圈活動后晚期癌癥患者疼痛評分>3分發(fā)生率較開展活動前低，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析（P<0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

隨著患者病情的發(fā)展，疼痛的發(fā)生發(fā)展表明患者病情已到了癌癥中晚期，患者受著疼痛的折磨，治療與生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響，此時患者對鎮(zhèn)痛的需求也更強(qiáng)烈[11-12]?；颊叱霈F(xiàn)疼痛時表現(xiàn)易怒、暴躁、煩躁，甚至產(chǎn)生輕生的念頭，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用現(xiàn)有的藥物和非藥物療法可以使90%～95%的癌癥患者的疼痛得到有效控制[13]，品管圈活動對解決護(hù)理工作中的難題和患者需求的熱點問題，提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度及改善服務(wù)質(zhì)量具有重要的意義[14]，我科“舒適圈”開展后，晚期癌癥患者疼痛評分>3分的發(fā)生率從28.57%下降到7.14%，活動前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），92.86%晚期癌癥患者的疼痛得到有效的控制，由此說明品管圈活動可使晚期癌癥患者疼痛得到有效的控制。

據(jù)文獻(xiàn)[15]報道，品管圈活動使護(hù)理管理實現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變，護(hù)士的工作由被動轉(zhuǎn)向主動。我科通過開展品管圈活動增強(qiáng)了護(hù)理人員主動學(xué)習(xí)疼痛相關(guān)知識的意識，提高了護(hù)理人員對疼痛相關(guān)知識的掌握程度，護(hù)士能主動及時、真實地評估患者的疼痛情況并采取有效護(hù)理干預(yù)措施，有效促進(jìn)了護(hù)患的溝通，提高了患者滿意度；疼痛的健康宣教不僅提高了患者對疾病知識的知曉率，還體現(xiàn)了護(hù)士過硬的專業(yè)知識和素質(zhì)內(nèi)涵，同時充分展現(xiàn)了護(hù)理專業(yè)人文關(guān)懷的理念。也使護(hù)士掌握了QCC手法如甘特圖、查檢表、柏拉圖、魚骨圖等工具的使用手法，學(xué)會使用“80/20法則”分析問題的癥結(jié)所在，不斷提高分析問題、解決問題的能力，使護(hù)理人員有成就感。品管圈活動后提升了我科護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。

開展品管圈活動晚期癌癥患者的疼痛得到有效的控制，同時護(hù)理人員的綜合素質(zhì)也得到了提升。開展品管圈活動護(hù)士能主動及時、真實地評估患者的疼痛情況并積極與醫(yī)生溝通，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)，用藥更加規(guī)范化，患者依從性明顯提高。此項活動體現(xiàn)了團(tuán)隊精神，增加了科室的凝聚力，并使醫(yī)護(hù)關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系，護(hù)患關(guān)系更加和諧，在提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益上取得了明顯成效。因此，品管圈活動值得在臨床工作中進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

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（收稿日期：2014-07-31）