曹益萍

摘 要 目的：以健康自我管理小組形式對(duì)社區(qū)中青年高血壓患者進(jìn)行健康管理，提高血壓控制率。方法：對(duì)64例高血壓患者進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)、技能考核、用藥指導(dǎo)、定期監(jiān)測(cè)血壓等健康教育，6個(gè)月后比較管理效果。結(jié)果：干預(yù)后健康知識(shí)知曉率由37.50%提高到85.94%（P<0.01）；用藥依從性由32.81%提高到86.46%（P<0.01）；掌握血壓測(cè)量技能人數(shù)增加（P<0.01），血壓得到明顯控制（P<0.01）。結(jié)論：健康自我管理小組提高了中青年高血壓患者的自我管理能力，是慢性病自我管理的有效途徑。

關(guān)鍵詞 中青年 高血壓 健康小組 健康教育 自我管理

中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）22-0048-03

我們建立健康自我管理小組，加強(qiáng)對(duì)中青年高血壓患者的自我管理，結(jié)果分析如下。

資料與方法

病例來源

隨機(jī)抽取上海市嘉定區(qū)外岡社區(qū)大陸村和錢門村，2年一次健康體檢篩查出的中青年高血壓患者64例為研究對(duì)象，其中男性29例，女性35例，年齡38～59歲，平均（54.6±4.2）歲。初中或以下文化57例，高中5例，大專及以上2例。病程1～18年，平均（6.3±3.2）年。所有患者均符合中國(guó)高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] ，排除認(rèn)知障礙及嚴(yán)重心、腦、腎功能障礙者。

研究方法

問卷調(diào)查

通過查閱文獻(xiàn)資料，專家咨詢等方法自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。內(nèi)容包含個(gè)人基本情況、相關(guān)知識(shí)、生活方式、用藥情況、測(cè)量血壓技能等。選擇責(zé)任心強(qiáng)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)師、醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生組成健康自我管理小組，進(jìn)行患者基線調(diào)查。

健康干預(yù)

以《高血壓自我管理指南》[2]為輔導(dǎo)教材，對(duì)中青年高血壓患者進(jìn)行健康教育，為期6個(gè)月。內(nèi)容：①每月一次高血壓防治知識(shí)培訓(xùn)，每次2 h，講解高血壓發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、血壓控制標(biāo)準(zhǔn)以及并發(fā)癥。發(fā)放宣傳資料，組織討論。②每月一次個(gè)體化宣教，提供詳細(xì)的藥物知識(shí)，包括藥物使用、存放方法、藥物作用、副作用及配伍禁忌，培養(yǎng)良好的用藥依從性。③培訓(xùn)使用汞柱式血壓計(jì)，血壓測(cè)量方法按WHO規(guī)定[3]，操作培訓(xùn)每月一次，連續(xù)3個(gè)月，于第4、5個(gè)月進(jìn)行操作考核，第6個(gè)月對(duì)考核沒有合格的患者再培訓(xùn)和考核。④干預(yù)前測(cè)量患者基礎(chǔ)血壓值，隨后每月進(jìn)行2次測(cè)量，監(jiān)測(cè)血壓的波動(dòng)。

評(píng)價(jià)指標(biāo)

①相關(guān)知識(shí)知曉度。②用藥依從性，采用MORISKY的四個(gè)問題[4]評(píng)估（當(dāng)你自己癥狀改善是否停藥，當(dāng)你癥狀改善不大時(shí)是否停藥，你是否有時(shí)不注意服藥，你是否有忘記服藥的經(jīng)歷）。③自我測(cè)量血壓技能考核，按照血壓測(cè)量操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，60分以下為不會(huì)；61～70分為了解；71～80分為基本會(huì)；80分以上為掌握。④血壓控制標(biāo)準(zhǔn)及療效判斷，收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg為達(dá)標(biāo)；收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg為未達(dá)標(biāo)[5-6]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料為χ2檢驗(yàn)，有序資料為秩合檢驗(yàn)。

結(jié)果

干預(yù)前后患者相關(guān)知識(shí)知曉度及用藥依從性比較

干預(yù)后患者的高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率和用藥依從性較干預(yù)前有明顯提高（P<0.05，表1）。

干預(yù)前后患者血壓自我測(cè)量技能比較

干預(yù)后，掌握和基本掌握血壓測(cè)量的患者人數(shù)增多，不會(huì)和了解血壓測(cè)量的患者減少，干預(yù)后患者血壓測(cè)量技能明顯高于干預(yù)前（P<0.05，表2）。

干預(yù)前后患者血壓值比較

干預(yù)后患者血壓值均有一定幅度的降低（P<0.01，表3）。

討論

中青年較老年人普遍存在工作壓力大，時(shí)間過長(zhǎng)，精神緊張等問題。中青年高血壓患者較多存在生活飲食不規(guī)律，缺少運(yùn)動(dòng)，和不規(guī)律用藥、漏服藥等不遵醫(yī)行為，這也是血壓控制不良的重要原因。我們?cè)诜治隽?4例患者的基線調(diào)查資料后，對(duì)患者加強(qiáng)自我管理健康教育。有效控制血壓，減少高血壓的危險(xiǎn)因素，學(xué)會(huì)定期自我測(cè)量血壓，掌握自己血壓波動(dòng)情況，是高血壓病防治及康復(fù)的關(guān)鍵。健康管理小組進(jìn)行了多種形式的知識(shí)培訓(xùn)、用藥指導(dǎo)，提高了患者血壓自我管理意識(shí)，有效的改變了患者生活方式和健康行為，血壓控制率明顯提高。健康小組對(duì)中青年高血壓患者健康干預(yù)有積極作用。

健康小組的工作重在提高患者自我管理意識(shí)，并提供個(gè)性化的咨詢和健康教育，幫助患者培養(yǎng)健康行為，樹立健康的信念，做到“知、行、信”。健康自我管理小組為醫(yī)患、患者與患者之間提供了相互交流的平臺(tái)，有利于提高管理效果。開展健康管理，也需要醫(yī)務(wù)人員提高自身的專業(yè)、心理和公共關(guān)系等多方面的知識(shí)，了解不同層次、不同文化背景的患者及家屬的心理狀態(tài)和生活方式，溝通協(xié)調(diào)，為患者解決問題，提升服務(wù)水平。

參考文獻(xiàn)

中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南（2005）[M]. 北京： 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、 衛(wèi)生部心血管病防治研究中心、 高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）， 2005： 6-8.

東波. 高血壓自我管理指南[M]. 上海： 復(fù)旦大學(xué)出版社， 2003： 1-77﹒

Chalmers J， MacMahon S， Mancia G， et al. 1999 World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension Guidelines Subcommittee.[J]. J Hypertens， 1999， 17（2）： 151-183.

肖惠敏， 陳曉春. 影響高血壓病人藥物治療依從性的多因素分析[J]. 高血壓雜志， 2002， 10（3）： 283-284.

葉任高， 陸再英. 內(nèi)科學(xué)[M]. 6版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2004： 253-256.

武陽豐， 王增武， 高潤(rùn)霖. 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人員高血壓防治觀念和防治知識(shí)調(diào)查[J]. 中華心血管病雜志， 2004， 32（3）： 264-269.

（收稿日期：2014-07-18）endprint

摘 要 目的：以健康自我管理小組形式對(duì)社區(qū)中青年高血壓患者進(jìn)行健康管理，提高血壓控制率。方法：對(duì)64例高血壓患者進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)、技能考核、用藥指導(dǎo)、定期監(jiān)測(cè)血壓等健康教育，6個(gè)月后比較管理效果。結(jié)果：干預(yù)后健康知識(shí)知曉率由37.50%提高到85.94%（P<0.01）；用藥依從性由32.81%提高到86.46%（P<0.01）；掌握血壓測(cè)量技能人數(shù)增加（P<0.01），血壓得到明顯控制（P<0.01）。結(jié)論：健康自我管理小組提高了中青年高血壓患者的自我管理能力，是慢性病自我管理的有效途徑。

關(guān)鍵詞 中青年 高血壓 健康小組 健康教育 自我管理

中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）22-0048-03

我們建立健康自我管理小組，加強(qiáng)對(duì)中青年高血壓患者的自我管理，結(jié)果分析如下。

資料與方法

病例來源

隨機(jī)抽取上海市嘉定區(qū)外岡社區(qū)大陸村和錢門村，2年一次健康體檢篩查出的中青年高血壓患者64例為研究對(duì)象，其中男性29例，女性35例，年齡38～59歲，平均（54.6±4.2）歲。初中或以下文化57例，高中5例，大專及以上2例。病程1～18年，平均（6.3±3.2）年。所有患者均符合中國(guó)高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] ，排除認(rèn)知障礙及嚴(yán)重心、腦、腎功能障礙者。

研究方法

問卷調(diào)查

通過查閱文獻(xiàn)資料，專家咨詢等方法自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。內(nèi)容包含個(gè)人基本情況、相關(guān)知識(shí)、生活方式、用藥情況、測(cè)量血壓技能等。選擇責(zé)任心強(qiáng)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)師、醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生組成健康自我管理小組，進(jìn)行患者基線調(diào)查。

健康干預(yù)

以《高血壓自我管理指南》[2]為輔導(dǎo)教材，對(duì)中青年高血壓患者進(jìn)行健康教育，為期6個(gè)月。內(nèi)容：①每月一次高血壓防治知識(shí)培訓(xùn)，每次2 h，講解高血壓發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、血壓控制標(biāo)準(zhǔn)以及并發(fā)癥。發(fā)放宣傳資料，組織討論。②每月一次個(gè)體化宣教，提供詳細(xì)的藥物知識(shí)，包括藥物使用、存放方法、藥物作用、副作用及配伍禁忌，培養(yǎng)良好的用藥依從性。③培訓(xùn)使用汞柱式血壓計(jì)，血壓測(cè)量方法按WHO規(guī)定[3]，操作培訓(xùn)每月一次，連續(xù)3個(gè)月，于第4、5個(gè)月進(jìn)行操作考核，第6個(gè)月對(duì)考核沒有合格的患者再培訓(xùn)和考核。④干預(yù)前測(cè)量患者基礎(chǔ)血壓值，隨后每月進(jìn)行2次測(cè)量，監(jiān)測(cè)血壓的波動(dòng)。

評(píng)價(jià)指標(biāo)

①相關(guān)知識(shí)知曉度。②用藥依從性，采用MORISKY的四個(gè)問題[4]評(píng)估（當(dāng)你自己癥狀改善是否停藥，當(dāng)你癥狀改善不大時(shí)是否停藥，你是否有時(shí)不注意服藥，你是否有忘記服藥的經(jīng)歷）。③自我測(cè)量血壓技能考核，按照血壓測(cè)量操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，60分以下為不會(huì)；61～70分為了解；71～80分為基本會(huì)；80分以上為掌握。④血壓控制標(biāo)準(zhǔn)及療效判斷，收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg為達(dá)標(biāo)；收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg為未達(dá)標(biāo)[5-6]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料為χ2檢驗(yàn)，有序資料為秩合檢驗(yàn)。

結(jié)果

干預(yù)前后患者相關(guān)知識(shí)知曉度及用藥依從性比較

干預(yù)后患者的高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率和用藥依從性較干預(yù)前有明顯提高（P<0.05，表1）。

干預(yù)前后患者血壓自我測(cè)量技能比較

干預(yù)后，掌握和基本掌握血壓測(cè)量的患者人數(shù)增多，不會(huì)和了解血壓測(cè)量的患者減少，干預(yù)后患者血壓測(cè)量技能明顯高于干預(yù)前（P<0.05，表2）。

干預(yù)前后患者血壓值比較

干預(yù)后患者血壓值均有一定幅度的降低（P<0.01，表3）。

討論

中青年較老年人普遍存在工作壓力大，時(shí)間過長(zhǎng)，精神緊張等問題。中青年高血壓患者較多存在生活飲食不規(guī)律，缺少運(yùn)動(dòng)，和不規(guī)律用藥、漏服藥等不遵醫(yī)行為，這也是血壓控制不良的重要原因。我們?cè)诜治隽?4例患者的基線調(diào)查資料后，對(duì)患者加強(qiáng)自我管理健康教育。有效控制血壓，減少高血壓的危險(xiǎn)因素，學(xué)會(huì)定期自我測(cè)量血壓，掌握自己血壓波動(dòng)情況，是高血壓病防治及康復(fù)的關(guān)鍵。健康管理小組進(jìn)行了多種形式的知識(shí)培訓(xùn)、用藥指導(dǎo)，提高了患者血壓自我管理意識(shí)，有效的改變了患者生活方式和健康行為，血壓控制率明顯提高。健康小組對(duì)中青年高血壓患者健康干預(yù)有積極作用。

健康小組的工作重在提高患者自我管理意識(shí)，并提供個(gè)性化的咨詢和健康教育，幫助患者培養(yǎng)健康行為，樹立健康的信念，做到“知、行、信”。健康自我管理小組為醫(yī)患、患者與患者之間提供了相互交流的平臺(tái)，有利于提高管理效果。開展健康管理，也需要醫(yī)務(wù)人員提高自身的專業(yè)、心理和公共關(guān)系等多方面的知識(shí)，了解不同層次、不同文化背景的患者及家屬的心理狀態(tài)和生活方式，溝通協(xié)調(diào)，為患者解決問題，提升服務(wù)水平。

參考文獻(xiàn)

中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南（2005）[M]. 北京： 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、 衛(wèi)生部心血管病防治研究中心、 高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）， 2005： 6-8.

東波. 高血壓自我管理指南[M]. 上海： 復(fù)旦大學(xué)出版社， 2003： 1-77﹒

Chalmers J， MacMahon S， Mancia G， et al. 1999 World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension Guidelines Subcommittee.[J]. J Hypertens， 1999， 17（2）： 151-183.

肖惠敏， 陳曉春. 影響高血壓病人藥物治療依從性的多因素分析[J]. 高血壓雜志， 2002， 10（3）： 283-284.

葉任高， 陸再英. 內(nèi)科學(xué)[M]. 6版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2004： 253-256.

武陽豐， 王增武， 高潤(rùn)霖. 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人員高血壓防治觀念和防治知識(shí)調(diào)查[J]. 中華心血管病雜志， 2004， 32（3）： 264-269.

（收稿日期：2014-07-18）endprint

摘 要 目的：以健康自我管理小組形式對(duì)社區(qū)中青年高血壓患者進(jìn)行健康管理，提高血壓控制率。方法：對(duì)64例高血壓患者進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)、技能考核、用藥指導(dǎo)、定期監(jiān)測(cè)血壓等健康教育，6個(gè)月后比較管理效果。結(jié)果：干預(yù)后健康知識(shí)知曉率由37.50%提高到85.94%（P<0.01）；用藥依從性由32.81%提高到86.46%（P<0.01）；掌握血壓測(cè)量技能人數(shù)增加（P<0.01），血壓得到明顯控制（P<0.01）。結(jié)論：健康自我管理小組提高了中青年高血壓患者的自我管理能力，是慢性病自我管理的有效途徑。

關(guān)鍵詞 中青年 高血壓 健康小組 健康教育 自我管理

中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）22-0048-03

我們建立健康自我管理小組，加強(qiáng)對(duì)中青年高血壓患者的自我管理，結(jié)果分析如下。

資料與方法

病例來源

隨機(jī)抽取上海市嘉定區(qū)外岡社區(qū)大陸村和錢門村，2年一次健康體檢篩查出的中青年高血壓患者64例為研究對(duì)象，其中男性29例，女性35例，年齡38～59歲，平均（54.6±4.2）歲。初中或以下文化57例，高中5例，大專及以上2例。病程1～18年，平均（6.3±3.2）年。所有患者均符合中國(guó)高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] ，排除認(rèn)知障礙及嚴(yán)重心、腦、腎功能障礙者。

研究方法

問卷調(diào)查

通過查閱文獻(xiàn)資料，專家咨詢等方法自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。內(nèi)容包含個(gè)人基本情況、相關(guān)知識(shí)、生活方式、用藥情況、測(cè)量血壓技能等。選擇責(zé)任心強(qiáng)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)師、醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生組成健康自我管理小組，進(jìn)行患者基線調(diào)查。

健康干預(yù)

以《高血壓自我管理指南》[2]為輔導(dǎo)教材，對(duì)中青年高血壓患者進(jìn)行健康教育，為期6個(gè)月。內(nèi)容：①每月一次高血壓防治知識(shí)培訓(xùn)，每次2 h，講解高血壓發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、血壓控制標(biāo)準(zhǔn)以及并發(fā)癥。發(fā)放宣傳資料，組織討論。②每月一次個(gè)體化宣教，提供詳細(xì)的藥物知識(shí)，包括藥物使用、存放方法、藥物作用、副作用及配伍禁忌，培養(yǎng)良好的用藥依從性。③培訓(xùn)使用汞柱式血壓計(jì)，血壓測(cè)量方法按WHO規(guī)定[3]，操作培訓(xùn)每月一次，連續(xù)3個(gè)月，于第4、5個(gè)月進(jìn)行操作考核，第6個(gè)月對(duì)考核沒有合格的患者再培訓(xùn)和考核。④干預(yù)前測(cè)量患者基礎(chǔ)血壓值，隨后每月進(jìn)行2次測(cè)量，監(jiān)測(cè)血壓的波動(dòng)。

評(píng)價(jià)指標(biāo)

①相關(guān)知識(shí)知曉度。②用藥依從性，采用MORISKY的四個(gè)問題[4]評(píng)估（當(dāng)你自己癥狀改善是否停藥，當(dāng)你癥狀改善不大時(shí)是否停藥，你是否有時(shí)不注意服藥，你是否有忘記服藥的經(jīng)歷）。③自我測(cè)量血壓技能考核，按照血壓測(cè)量操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，60分以下為不會(huì)；61～70分為了解；71～80分為基本會(huì)；80分以上為掌握。④血壓控制標(biāo)準(zhǔn)及療效判斷，收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg為達(dá)標(biāo)；收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg為未達(dá)標(biāo)[5-6]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料為χ2檢驗(yàn)，有序資料為秩合檢驗(yàn)。

結(jié)果

干預(yù)前后患者相關(guān)知識(shí)知曉度及用藥依從性比較

干預(yù)后患者的高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率和用藥依從性較干預(yù)前有明顯提高（P<0.05，表1）。

干預(yù)前后患者血壓自我測(cè)量技能比較

干預(yù)后，掌握和基本掌握血壓測(cè)量的患者人數(shù)增多，不會(huì)和了解血壓測(cè)量的患者減少，干預(yù)后患者血壓測(cè)量技能明顯高于干預(yù)前（P<0.05，表2）。

干預(yù)前后患者血壓值比較

干預(yù)后患者血壓值均有一定幅度的降低（P<0.01，表3）。

討論

中青年較老年人普遍存在工作壓力大，時(shí)間過長(zhǎng)，精神緊張等問題。中青年高血壓患者較多存在生活飲食不規(guī)律，缺少運(yùn)動(dòng)，和不規(guī)律用藥、漏服藥等不遵醫(yī)行為，這也是血壓控制不良的重要原因。我們?cè)诜治隽?4例患者的基線調(diào)查資料后，對(duì)患者加強(qiáng)自我管理健康教育。有效控制血壓，減少高血壓的危險(xiǎn)因素，學(xué)會(huì)定期自我測(cè)量血壓，掌握自己血壓波動(dòng)情況，是高血壓病防治及康復(fù)的關(guān)鍵。健康管理小組進(jìn)行了多種形式的知識(shí)培訓(xùn)、用藥指導(dǎo)，提高了患者血壓自我管理意識(shí)，有效的改變了患者生活方式和健康行為，血壓控制率明顯提高。健康小組對(duì)中青年高血壓患者健康干預(yù)有積極作用。

健康小組的工作重在提高患者自我管理意識(shí)，并提供個(gè)性化的咨詢和健康教育，幫助患者培養(yǎng)健康行為，樹立健康的信念，做到“知、行、信”。健康自我管理小組為醫(yī)患、患者與患者之間提供了相互交流的平臺(tái)，有利于提高管理效果。開展健康管理，也需要醫(yī)務(wù)人員提高自身的專業(yè)、心理和公共關(guān)系等多方面的知識(shí)，了解不同層次、不同文化背景的患者及家屬的心理狀態(tài)和生活方式，溝通協(xié)調(diào)，為患者解決問題，提升服務(wù)水平。

參考文獻(xiàn)

中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南（2005）[M]. 北京： 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、 衛(wèi)生部心血管病防治研究中心、 高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）， 2005： 6-8.

東波. 高血壓自我管理指南[M]. 上海： 復(fù)旦大學(xué)出版社， 2003： 1-77﹒

Chalmers J， MacMahon S， Mancia G， et al. 1999 World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension Guidelines Subcommittee.[J]. J Hypertens， 1999， 17（2）： 151-183.

肖惠敏， 陳曉春. 影響高血壓病人藥物治療依從性的多因素分析[J]. 高血壓雜志， 2002， 10（3）： 283-284.

葉任高， 陸再英. 內(nèi)科學(xué)[M]. 6版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2004： 253-256.

武陽豐， 王增武， 高潤(rùn)霖. 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人員高血壓防治觀念和防治知識(shí)調(diào)查[J]. 中華心血管病雜志， 2004， 32（3）： 264-269.

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