張向輝 楊再珍 王巖青

1.鄭州人民醫(yī)院心臟大血管外科,河南鄭州 450003;2.鄭州人民醫(yī)院超聲科,河南鄭州 450003

室間隔缺損（Ventricular Septal Defect,VSD）是臨床常見的先天性心臟?。╟ongenital heart disease,CHD)[1]，其治療手段目前主要有兩種：一是體外循環(huán)（CPB）輔助下外科手術(shù)修補，二是經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵，而近年出現(xiàn)的經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)為此類疾病的治療提供了一種新的選擇[2]，該技術(shù)在經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE)引導(dǎo)下進行經(jīng)胸封堵治療。該研究回顧該院2013年2～11月間經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)治療的94 例膜周部室缺患者的臨床資料，分析比較采用兩種不同切口的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間及心內(nèi)操作時間的異同?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院有94 例膜周部室缺患者采用此技術(shù)治療，男48 例，女46 例，年齡4～168 個月，（38.5±29.5）個月，體重7～52 kg（14.6±5.7）kg。所有患者均在術(shù)前行TEE 多切面檢查，明確診斷為膜周部室缺，有效分流2～8 mm（4.2±3.6）mm，收縮期雜音3～4/6 級，手術(shù)指征明確?；颊甙慈朐簳r間隨機分為胸骨下段切口組（簡稱經(jīng)胸骨組，49 例，其中男26 例，女23 例）和胸骨右旁4 肋間切口組（簡稱經(jīng)肋間組，45 例，其中男23 例，女22 例，包括2 例于術(shù)中變更手術(shù)切口患者），兩組患者術(shù)前心臟雜音均為3～4/6 級，均無反復(fù)上感、肺炎情況；兩組患者在年齡、體重、有效分流方面均無差異（表1）。術(shù)前均行充分告知并征得患者及家屬同意后，采用此項技術(shù)。

表1 不同手術(shù)切口部位患者分組及基本情況（±s）

表1 不同手術(shù)切口部位患者分組及基本情況（±s）

基本情況經(jīng)胸骨組經(jīng)肋間組年齡（月）體重（kg）有效分流（mm）38.2±29.9 14.1±6.0 4.2±3.7 38.8±29.1 14.8±5.5 4.1±3.5

封堵器，為室缺型，有各種型號供選用。輸送裝置包括穿刺套管針、中空探條、導(dǎo)引鋼絲、擴張鞘管、輸送鞘管、推送桿。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)切口選擇 經(jīng)胸骨組，49 例，胸骨下段切口長度為2.5～3.5 cm。經(jīng)肋間組，45 例，肋間切口長度為1.5～2.5 cm。

1.2.2 手術(shù)操作 全麻，仰臥位，墊高胸部，置入食管超聲探頭。①經(jīng)胸骨右旁4 肋間切口，入右側(cè)胸腔并心包開窗，顯露右心房，由TEE 引導(dǎo)在右房選擇穿刺部位，用5-0prolene 線縫雙荷包，在荷包中央刺口后置入中空探條，收緊荷包線避免出血，繼續(xù)由TEE 引導(dǎo)，中空探條入右心房經(jīng)三尖瓣口尋找并置入室缺入左室后，迅速置入導(dǎo)引鋼絲至左室并退出中空探條（導(dǎo)引鋼絲置入不宜過深，避免損傷左室后壁及主動脈瓣引起心律失?；虬昴りP(guān)閉不全），隨后沿導(dǎo)引鋼絲置入輸送鞘管至左室面，退出導(dǎo)引鋼絲后TEE 提示“雙軌征”，將裝載封堵器的裝載鞘管與輸送鞘管對接，在TEE 監(jiān)測下將封堵器送入室缺，于室缺左室面釋放出左側(cè)盤面，然后回撤整個鞘管使左盤面貼近室間隔左室面，檢測分流情況、房室瓣活動情況、是否嵌壓周圍組織等；若無異常，則釋放封堵器的腰部和右盤面。如有異常情況，均應(yīng)將封堵器重新回縮入鞘管內(nèi)，進行多次收放、調(diào)試，直至滿意。②經(jīng)胸骨下段切口，心包開窗顯露右心室，由TEE 引導(dǎo)在右室面無血管區(qū)確定穿刺點，余操作同上。

完成上述操作后，進行TEE 評估：多切面觀察封堵器的位置和形狀，反復(fù)進行推拉試驗，如果無移位，無殘余分流和瓣膜返流，心律正常，即可釋放封堵器（封堵器與推送桿以螺旋相連，回縮在裝載鞘管內(nèi)，當裝載鞘管與輸送鞘管對接后用推送桿送出封堵器，確定無誤后旋轉(zhuǎn)推送桿釋放封堵器）。封堵器安置后在TEE 下觀察，封堵器放置位置恰當，無或僅有微量分流，無明顯主動脈瓣及房室瓣返流，心電圖提示無嚴重的傳導(dǎo)阻滯，為封堵治療成功。撤出輸送裝置，荷包縫線打結(jié)。切開的心包無需縫合，經(jīng)肋間切口者，充分膨肺排氣，一般無需引流；胸骨下段切口者，骨蠟填塞骨髓腔，徹底止血，較大的兒童以鋼絲縫合數(shù)針閉合胸骨，嬰幼兒以PDSⅡ線間斷縫合數(shù)針固定胸骨，均置心包引流。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后清醒后正常脫機拔管，術(shù)后6 h 且引流減少，經(jīng)靜脈持續(xù)勻速泵入肝素抗凝24 h[2 mg/(kg·d)]，術(shù)后第2 天抗凝更換為腸溶阿司匹林[2～3 mg/(kg·d)]，口服，批號：國藥準字H32026500），療程6 個月。分別于出院時、術(shù)后3 個月、6 個月復(fù)查心臟彩超、心電圖、胸片。

1.4 統(tǒng)計分析

使用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用百分率表示，行χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間資料進行F 檢驗和t 檢驗，P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

94 例先心患者術(shù)后均痊愈出院，手術(shù)成功率100%（包括2例術(shù)中嘗試胸骨旁切口封堵失敗后改為胸骨下段切口封堵成功的膜周部室缺），無術(shù)中封堵失敗轉(zhuǎn)體外循環(huán)下手術(shù)，術(shù)中均無輸血，圍術(shù)期并發(fā)癥情況詳見表2。不同切口部位的手術(shù)例數(shù)及手術(shù)時間詳見表3。（均除外2 例于術(shù)中變更手術(shù)切口的數(shù)據(jù)）。

表2 不同切口經(jīng)胸封堵術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

表3 不同切口手術(shù)時間比較（±s）

表3 不同切口手術(shù)時間比較（±s）

注：*P<0.05，**P>0.05。

手術(shù)時間經(jīng)肋間組經(jīng)胸骨組例數(shù)（n）平均手術(shù)時間（min）平均心內(nèi)操作時間（min）45 59±23*35±19**49 103±46*42±23**

術(shù)后隨訪檢查，出院前發(fā)現(xiàn)經(jīng)肋間組殘余分流1 例，無心臟雜音，3 個月后殘余分流減少、6 個月后殘余分流消失；94 例均無心律失常，無抗凝相關(guān)并發(fā)癥，無心功能不全，無主動脈瓣、三尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生，無血細胞破壞發(fā)生。

3 討論

目前國內(nèi)已有數(shù)十所醫(yī)療單位開展了經(jīng)胸微創(chuàng)先心病封堵治療技術(shù)，并有迅速推廣的趨勢，學習國內(nèi)多中心研究[3-6]結(jié)果并結(jié)合該院開展此項技術(shù)的體會，總結(jié)此項技術(shù)具有下列優(yōu)點：①減輕了患者的創(chuàng)傷及痛苦；②避免了體外循環(huán)的相關(guān)并發(fā)癥；③無X 線輻射危害；④無造影劑相關(guān)并發(fā)癥；⑤無血管內(nèi)膜損傷的風險；⑥此項封堵技術(shù)的適用癥更廣；⑦基本避免輸血，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，緩解血源緊張；⑧明顯縮短術(shù)后呼吸機輔助時間、ICU 停留時間；⑨若術(shù)中發(fā)現(xiàn)不適合封堵或封堵失敗，可改行傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)，保障患者安全；⑩手術(shù)在TEE 及心電監(jiān)護監(jiān)測下，實時了解封堵效果，最大限度的規(guī)避殘余分流、心律失常（傳導(dǎo)阻滯）、瓣膜反流等主要并發(fā)癥。

經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療室缺的手術(shù)適應(yīng)癥各單位尚不完全統(tǒng)一[8-9]。該院此技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥相對嚴格：年齡＞4 個月；膜部、肌部及嵴內(nèi)室缺開口≥2 mm；室缺膜部瘤左室面≤12 mm，出口＜10 mm；肌部及嵴內(nèi)型室缺≤5 mm；干下型室缺無主動脈瓣脫垂；肺動脈收縮壓＜50 mmHg。其主要禁忌癥包括：多發(fā)肌部室缺，干下型、嵴內(nèi)型室缺有明顯主動脈瓣脫垂者；大型非限制性室缺邊界不清者或合并有中度以上肺動脈高壓；合并有其他需要直視矯治的心臟畸形。

最常見的膜周部室缺，目前采用兩種手術(shù)切口入徑：①經(jīng)胸骨下段切口自右心室游離壁無血管區(qū)穿刺，多數(shù)心臟中心采用此種方式；②經(jīng)胸骨右旁第四肋間切口自右心房游離壁穿刺，比較我院兩種入徑。胸骨下段優(yōu)點是穿刺點與室缺位置關(guān)系較直觀、較易建立的引導(dǎo)軌道，不打開胸腔，對呼吸功能影響小，一旦封堵失敗則只需將切口向上延長即可行體外循環(huán)下手術(shù)，適合初學者采用，但缺點是切口略大，需要將胸骨下段鋸開，術(shù)后切口感染、心包積液等并發(fā)癥發(fā)生率稍高，經(jīng)右室游離面易損傷冠脈血管，術(shù)中、術(shù)后出血稍多，術(shù)后留置引流管，手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)時間偏長；胸骨旁經(jīng)肋間切口，優(yōu)點是切口更小，術(shù)中、術(shù)后失血最少，無需留置引流管，手術(shù)及術(shù)后時間短，對心室及冠脈損傷最小，對術(shù)者精細操作技術(shù)及對超聲圖像空間判斷能力要求很高，較難掌握，適合經(jīng)驗豐富者采用，其缺點是易對三尖瓣及心內(nèi)膜造成損害，術(shù)中易發(fā)生心律失常,若無法進行封堵，還需在胸骨正中開胸手術(shù)。

本研究中經(jīng)肋間組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為4.7%（2/43），平均手術(shù)時間為（59±23）min，經(jīng)胸骨組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為18.4%（9/49），平均手術(shù)時間為（103±46）min，兩組數(shù)據(jù)有顯著差異(P＜0.05)；在心內(nèi)操作時間上，經(jīng)肋間組為（35±19）min，經(jīng)胸骨組為（42±23）min，二組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2、3）。此結(jié)果提示，兩種切口入徑方式，對心內(nèi)操作影響并不大，區(qū)別在于開關(guān)胸的時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的不同，一旦熟練掌握手術(shù)技巧且與超聲醫(yī)師配合默契后，采用胸骨旁經(jīng)肋間切口，其總手術(shù)時間及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更低，是今后進行此類手術(shù)優(yōu)先選擇的切口入徑方式。目前多數(shù)心臟中心采用經(jīng)胸骨下段切口進行室缺封堵治療，其圍術(shù)期切口感染、心包積液均未見報道[3-5]，而我院的這兩項并發(fā)癥發(fā)生率較高（分別為10.2%和4.1%），考慮我們采用胸骨下段切口時追求美觀，術(shù)中為暴露充分對皮緣的牽拉較嚴重，影響術(shù)后皮膚愈合；另外在開展此技術(shù)初期時，未選擇合適引流管，引流效果差且拔引流管前未復(fù)查心臟彩超了解心包積液情況，2 例術(shù)后出現(xiàn)大量心包積液影響心功能。此后通過適當延長切口、加強術(shù)中對皮膚的保護、選擇合適引流管及拔管前復(fù)查彩超，此兩項并發(fā)癥顯著減少。

在整個手術(shù)過程，由TEE 和心電監(jiān)護全程監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)殘余分流、瓣膜關(guān)閉不全以及嚴重的傳導(dǎo)阻滯等，即可回收調(diào)整、更換封堵器或者改行體外循環(huán)手術(shù)，安全性高。總結(jié)該院94 例經(jīng)胸微創(chuàng)封堵患者圍術(shù)期及觀察期未發(fā)現(xiàn)封堵器脫落、栓塞、殘余分流、新發(fā)的瓣膜關(guān)閉不全以及完全性房室傳導(dǎo)阻滯。此外術(shù)中操作應(yīng)輕柔，多次嘗試封堵效果欠佳應(yīng)及時改為體外循環(huán)下手術(shù)，減少對心臟內(nèi)、外膜的損害，并依術(shù)中操作情況于術(shù)后及時進行心功能輔助、減輕心肌水腫等治療，避免心臟破裂、心臟驟停的嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

先心病經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、極少輸血、無放射損害等優(yōu)點，短期療效滿意[3-7]。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)治療膜周部室缺，選擇胸骨旁肋間切口手術(shù)時間更短、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，但對術(shù)者的手術(shù)技巧及與超聲醫(yī)師配合要求更高，是今后優(yōu)先選擇的切口方式，胸骨下段切口手術(shù)時間長、并發(fā)癥高，只適合初學者采用。由于此技術(shù)開展時間較短，對于中遠期的治療效果，仍需多中心、大量病例的長期隨訪。

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