解仿 熊龍

隨著椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)在縣級(jí)醫(yī)院的普及和脊柱內(nèi)固定材料的迅猛發(fā)展，脊柱外科手術(shù)人數(shù)逐年增長，如何預(yù)防、及早處理其并發(fā)癥成為關(guān)注的焦點(diǎn)。脊柱內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)深部感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理比較困難。本組回顧性分析2002-2012年10年間診治的臨床病例14例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例患者中男10例，女4例；年齡45～78歲，平均60歲；早期感染8例，遲發(fā)性感染6例；腰椎滑脫6例，椎管狹窄2例，椎間盤突出2例，腰椎骨折4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 8例早期感染患者大多表現(xiàn)為術(shù)后1周左右訴腰背部疼痛，切口皮膚出現(xiàn)持續(xù)性跳痛、刺痛，伴有發(fā)熱，一般體溫大于38 ℃。8例中有6例出現(xiàn)乏力、納差等全身不適癥狀。切口區(qū)域皮溫升高、局部紅腫，先后出現(xiàn)滲液、局部開裂。本組中有2例術(shù)后5～10 d患肢疼痛加重，表現(xiàn)為其他原因不能解釋的劇烈神經(jīng)根性疼痛；ESR和C-反應(yīng)蛋白均升高，但體溫、血象正常，MRI未見神經(jīng)根壓迫和明顯液性暗區(qū)，考慮細(xì)菌低毒性感染，經(jīng)聯(lián)合使用敏感抗菌素后癥狀消失。6例遲發(fā)性感染患者大多在術(shù)后1年左右才有臨床表現(xiàn)，一般情況可，無乏力、納差、發(fā)熱等全身癥狀，表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)切口部位隱痛不適，逐漸出現(xiàn)切口裂開流膿，有的形成竇道，遷延不愈。6例中有1例無臨床癥狀，為返院取內(nèi)固定物時(shí)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)釘?shù)浪蓜?dòng)，釘?shù)纼?nèi)有膿性物質(zhì)，取出后愈合。

1.3 輔助檢查 早期感染患者：實(shí)驗(yàn)室檢查：一般白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高為（10～26）×109/L，中性分類70%～90%；ESR升高為45～112 mm/h，平均73.15 mm/h。C-反應(yīng)蛋白：40～120 mg/dL，平均75 mg/dL。X線攝片提示：腰椎內(nèi)固定術(shù)后，未見骨質(zhì)破壞、無內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)、脫出。遲發(fā)性感染患者：實(shí)驗(yàn)室檢查：一般白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，多為（5.10～8.15）×109/L，中性分類50%～70%。6例ESR升高為25～63 mm/h，平均平均值為41.16 mm/h。C-反應(yīng)蛋白：30～75 mg/dL，平均55 mg/dL。X線攝片提示：6例骨折均已愈合，內(nèi)固定物無斷裂；1例椎弓根螺釘松動(dòng)。B超：14例中8例可見明顯液性暗區(qū)。MRI：8例中7例T2像高信號(hào)，1例信號(hào)表現(xiàn)無明顯高或減低。穿刺液、分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：14例中8例陽性。4例金黃色葡萄球菌，1例為大腸埃希菌，1例表皮葡萄球菌，1例嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，1例陰溝腸桿菌。

1.4 臨床表現(xiàn)與相關(guān)檢查 本組14例患者出現(xiàn)如下臨床表現(xiàn)或相關(guān)檢查異常：（1）腰背部疼痛：14例均出現(xiàn)；（2）腦膜刺激征：5例；（3）體溫：7例異常，低熱5例，高熱2例；（4）皮膚出現(xiàn)破潰口：4例；（5）血常規(guī)異常：10例；（6）MRI：7例異常，3例正常，4例未查；（7）B超：8例有液性暗區(qū)，2例未查，2例正常；（8）ESR：12例升高，2例未查；（9）CRP：12例升高，2例未查；（10）細(xì)菌培養(yǎng)陽性：8例。

1.5 治療方法 深部感染的診斷明確后，根據(jù)患者的具體病情，采取下列治療方法：（1）10例立即行清創(chuàng)手術(shù)，使用敏感抗菌素加置管沖洗引流；（2）2例敏感抗菌素加穿刺置管引流；（3）2例考慮低毒感染患者聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗菌素非手術(shù)治療。

清創(chuàng)手術(shù)經(jīng)后路原切口進(jìn)入，暴露內(nèi)固定物，根據(jù)破潰口、膿液積聚、壞死的生物偽膜等線索尋找感染灶，重點(diǎn)清除椎弓根螺釘、椎體間隙、椎管周圍壞死感染灶和炎性肉芽組織，對(duì)病灶進(jìn)行持續(xù)灌洗引流或VSD負(fù)壓引流。對(duì)8例早期感染患者均保留內(nèi)固定裝置，但拆除部分內(nèi)固定物如螺帽、連接桿等，清洗后使用快速高壓滅菌再重新安裝，恢復(fù)內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

14例患者均有腰背疼痛局部壓痛及其他原因不能解釋的根性疼痛；出現(xiàn)腦膜刺激征5例，體溫、血象正?；蜉p微升高8例；14例患者血沉、C-反應(yīng)蛋白均高；8例行MRI檢查者中7例T2像高信號(hào)，1例信號(hào)表現(xiàn)無明顯高或減低；10例經(jīng)B超檢查患者中8例可見明顯液性暗區(qū)；穿刺獲液者8例；術(shù)區(qū)破潰4例；培養(yǎng)陽性8例。14例患者治愈11例，好轉(zhuǎn)2例，死亡1例。12例獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～8年， 平均5.16年。8例早期深部感染均未取出內(nèi)固定物，隨訪1年，術(shù)后感染未見復(fù)發(fā)，骨折均愈合，內(nèi)固定物無斷裂或松動(dòng)。遲發(fā)性感染患者切口與竇道均愈合，腰痛減輕或消失。

3 討論

3.1 深部感染的早期診斷 腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率不高，文獻(xiàn)[1]報(bào)道發(fā)生率為0.7%～12%。但是，脊柱術(shù)后感染后果嚴(yán)重，一旦發(fā)生處理困難，需高度重視，做到早期診斷，早期治療[2]。本文指導(dǎo)作者對(duì)302例胸腰椎疾病患者應(yīng)用椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療，其中深部感染發(fā)生6例（約2%），收治8例院外腰椎術(shù)后深部感染患者。本組8例出現(xiàn)早期感染，術(shù)后癥狀出現(xiàn)時(shí)間為5～21 d，平均11 d。6例患者遲發(fā)性感染，術(shù)后癥狀出現(xiàn)時(shí)間為9～13個(gè)月，平均12個(gè)月。

臨床上，雖然脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期感染的臨床表現(xiàn)與局部組織的炎癥反應(yīng)不易鑒別，但如果患者出現(xiàn)明顯的腰背部疼痛及其他原因不能解釋的根性疼痛，應(yīng)想到感染可能。因腰背部肌肉豐厚，位置深，切口裂開或滲出晚，術(shù)區(qū)紅腫不明顯，但患者往往有平躺腰背不適。而此時(shí)患者即使體溫血象正常仍不能排除腰椎內(nèi)固定術(shù)后低毒性感染。Bible等[3]認(rèn)為，反映炎癥的一些指標(biāo)比如血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC） 以及體溫（BT），其中最為敏感的指標(biāo)是CRP，CRP的升高具有重要診斷價(jià)值。因此，血沉、C-反應(yīng)蛋白雖不是特異指標(biāo)但是簡(jiǎn)單有效，如正常則感染可能性很小。同時(shí)，要仔細(xì)查體，特別對(duì)于術(shù)中腦脊液漏者，如發(fā)生深部感染可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，后果嚴(yán)重。這些患者如術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)查體出現(xiàn)腦膜刺激癥陽性者，應(yīng)高度懷疑感染，及早處理。

綜上所述，本文歸納如下觀察內(nèi)容，希望有助于及早做出腰椎術(shù)后早期深部感染的診斷：（1）臨床表現(xiàn)：患者訴腰背部疼痛，切口皮膚出現(xiàn)持續(xù)性跳痛、刺痛，伴有發(fā)熱等全身癥狀；或有其他原因不能解釋的患肢神經(jīng)根性疼痛；（2）查體：切口皮溫升高、紅腫、局部壓痛，出現(xiàn)滲液、局部裂開；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)升高；術(shù)后拔除的引流管末端細(xì)菌培養(yǎng)陽性；（4）切口區(qū)域影像學(xué)檢查：B超發(fā)現(xiàn)有明顯液性暗區(qū)；MRI檢查發(fā)現(xiàn)T2像高信號(hào)；（5）局部有創(chuàng)穿刺抽出膿性液體，穿刺液涂片細(xì)胞計(jì)數(shù)及組織標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)是確定感染的最可靠方式[4]。

3.2 早期深部感染的治療 早期深部感染，據(jù)報(bào)道，一般為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等毒力較強(qiáng)的細(xì)菌。常見的治療措施有：（1）敏感抗菌素的使用；（2）清創(chuàng)；（3）置管持續(xù)沖洗引流；（4）VSD持續(xù)負(fù)壓引流等。

3.2.1 敏感抗菌素的使用 發(fā)現(xiàn)深部感染后，常規(guī)取創(chuàng)面分泌物或術(shù)中膿液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。田耕等[5]認(rèn)為，由于術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，無論是傷口分泌物還是感染傷口深部組織，其培養(yǎng)陽性率并不是很高。同時(shí)，屈偉俊等[6]報(bào)道，脊柱手術(shù)后切口感染患者金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及表皮葡萄球菌占前3位。因此，可以先根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)使用廣譜抗菌素，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)換成敏感抗生素。本組2例考慮低毒感染患者聯(lián)合應(yīng)用敏感抗菌素達(dá)到臨床治愈的效果。

3.2.2 徹底清創(chuàng)是手術(shù)治療早期深部感染的基礎(chǔ)也是重點(diǎn) 清創(chuàng)過程中根據(jù)破潰口、膿液積聚、壞死的生物偽膜等線索尋找感染灶，重點(diǎn)清除椎弓根螺釘、椎體間隙、椎管周圍感染壞死灶和炎性肉芽組織，不留死腔。徹底清除病灶后，反復(fù)用雙氧水、稀釋絡(luò)合碘浸泡、生理鹽水沖洗創(chuàng)面。

3.2.3 置管沖洗引流要保證通暢和有效 Dipaola等[7]報(bào)道，術(shù)后早期擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)合持續(xù)灌洗引流能有效治療腰椎術(shù)后感染。因此，在清創(chuàng)結(jié)束后，在病灶的兩側(cè)分別放置沖洗管和引流管，管徑要粗，術(shù)后保持引流管通暢，不被血塊等堵塞，姚建[8]報(bào)道，灌洗引流管堵塞時(shí)，輕輕旋轉(zhuǎn)或者上下滑動(dòng)，即可解除堵塞。沖洗量根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)，原則上沖洗初期液體要成線，癥狀好轉(zhuǎn)后，可以控制沖洗液總量。置管沖洗常規(guī)持續(xù)10～14 d至引流液清亮，在臨床癥狀消失、體溫正常、連續(xù)3次血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白指標(biāo)正常、細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)可以拔管。

3.2.4 VSD負(fù)壓引流的關(guān)鍵是保證密封性，維持負(fù)壓吸引 孔德明等[9]認(rèn)為閉合沖洗裝置引流及常規(guī)引流管引流存在沖洗不徹底，容易遺留死腔，很容易被堵塞而導(dǎo)致引流不暢，紗布易被沖洗液浸濕，導(dǎo)致污染和再感染等缺點(diǎn)。商衛(wèi)林等[10]將VSD技術(shù)用于腰椎后路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后傷口深部感染的16例患者的治療，經(jīng)過1～3次VSD術(shù)，傷口均予二期閉合，術(shù)后傷口愈合良好。

本組4例采用VSD負(fù)壓引流技術(shù)，術(shù)中依據(jù)感染區(qū)域大小和創(chuàng)面的深淺選擇1～2塊VSD負(fù)壓引流材料，適當(dāng)修剪邊緣，讓VSD敷料能充分填塞創(chuàng)面，不留死腔，用薄膜封閉創(chuàng)面，持續(xù)負(fù)壓吸引，每日檢查VSD負(fù)壓引流密封性。1周后檢查切口，觀察創(chuàng)面情況，如組織生長良好，色澤紅潤、無污物，擇期閉合創(chuàng)面。如創(chuàng)面感染較重，需多次使用VSD敷料。適用于創(chuàng)面感染輕、經(jīng)濟(jì)條件好的患者。

3.2.5 穿刺置管引流值得探討 早期感染患者明確診斷后，一般認(rèn)為應(yīng)該馬上清創(chuàng)手術(shù)，但筆者對(duì)于2例B超發(fā)現(xiàn)有明顯液性暗區(qū)的患者使用敏感抗菌素+穿刺置管負(fù)壓引流后，癥狀消失，值得臨床上探討。但是，由于本組病例有限，其療效還需要進(jìn)一步觀察。

3.3 深部感染后脊柱內(nèi)固定物是否必須取出 深部感染行清創(chuàng)術(shù)時(shí)，脊柱內(nèi)固定物是否一定要取出，對(duì)于遲發(fā)性感染患者，因?yàn)橹补且讶诤?，脊柱的穩(wěn)定性得到重建，清創(chuàng)時(shí)取出內(nèi)固定物，利于控制感染，對(duì)此沒有異議。對(duì)于早期感染患者，因?yàn)橹补俏慈诤?，取出?nèi)固定物后將有可能引起脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)癥狀加重，對(duì)此爭(zhēng)議較多。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)考慮取出內(nèi)固定物，可以徹底清除病灶，使用持續(xù)沖洗引流或敞開創(chuàng)面換藥，有利于嚴(yán)重感染的控制，尤其是感染波及椎間隙。但是，近年來，陳飛等[11]認(rèn)為，不要輕易地取出內(nèi)固定物，只有在反復(fù)清創(chuàng)無效或患者感染范圍較廣、癥狀較重、炎癥控制無效的情況下，才考慮取出內(nèi)固定。Trampuz等[12]認(rèn)為深部傷口感染臨床癥狀持續(xù)時(shí)間短于3周，內(nèi)固定物穩(wěn)定，軟組織情況好，有敏感的抗生素的早期感染者，適于行保留內(nèi)固定物的單純清創(chuàng)術(shù)。田耘等[5]認(rèn)為內(nèi)固定物取出并不是傷口愈合之必要條件。本組8例早期感染患者均保留內(nèi)固定裝置，但術(shù)中拆除部分內(nèi)固定物如螺帽、連接桿等，清洗后使用快速高壓滅菌后再重新安裝，恢復(fù)內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性。術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗菌素，進(jìn)行有效置管沖洗或負(fù)壓吸引引流，取得較好效果。因此，筆者認(rèn)為早期深部感染取出內(nèi)固定物不是必要條件，敏感抗菌素加清創(chuàng)有效引流是治療手段。

3.4 深部感染的預(yù)防措施 腰椎內(nèi)固定手術(shù)后出現(xiàn)深部感染， 治療困難，醫(yī)療費(fèi)用高，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理可能會(huì)出現(xiàn)患者癱瘓、死亡，本組14例中有1例老年患者死亡。因此，預(yù)防深部感染非常重要。范永貴等[13]認(rèn)為，感染的發(fā)生可能與患者健康狀態(tài)及手術(shù)操作兩方面有關(guān)。在圍手術(shù)期可以采取如下針對(duì)措施：（1）術(shù)前加強(qiáng)對(duì)慢性基礎(chǔ)病的治療，如合理控制糖尿病患者的血糖，空腹血糖維持在7～8 mmol/L；糾正貧血和低蛋白血癥，保持血漿白蛋白在35 g/L以上等。（2）術(shù)前半小時(shí)，使用一次抗菌素，如經(jīng)驗(yàn)用藥：美洛培南、亞胺培南、頭孢哌酮、頭孢吡肟、氨曲南等[14]。當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過3 h或術(shù)中出血超過1500 mL，術(shù)中追加一次抗菌素；術(shù)后，按常規(guī)使用抗菌素。（3）術(shù)中遵循無菌操作原則，手術(shù)操作踐行微創(chuàng)理念。楊麗娜[15]認(rèn)為，大部分的外科傷口感染是在手術(shù)室獲得的。因此，要愛護(hù)術(shù)野組織，注意閉合內(nèi)固定物與椎旁肌間的死腔，放置雙管引流。（4）術(shù)后保持引流管通暢，拔除引流管時(shí)，引流管末端送細(xì)菌培養(yǎng)。（5）提高對(duì)深部感染的認(rèn)識(shí)。如患者出現(xiàn)腰背部疼痛及其他原因不能解釋的根性疼痛，應(yīng)想到感染可能。

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