劉根鳳，徐 萍，孫克莎

推行精神科單病種臨床路徑的管理已成為醫(yī)院體制改革的重大轉(zhuǎn)折。探索與之相適應(yīng)的臨床護(hù)理路徑方法，則是積極配合這一工作的護(hù)理舉措。臨床護(hù)理路徑是依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理計(jì)劃，功能是用圖表的形式提供有時(shí)間和有效的照顧，使診療、護(hù)理有序，減少漏項(xiàng)，縮短住院日，提高質(zhì)量［1］；它的流程是一個(gè)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查及修正循環(huán)的過程［2］。本研究通過對(duì)住院精神分裂癥病人應(yīng)用臨床護(hù)理路徑管理模式，收到較滿意的結(jié)果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選擇2011年6月—2012年6月在我院住院的精神分裂癥病人200例，符合CCMD－Ⅲ中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)。分為觀察組和對(duì)照組各100例。觀察組在研究期間因嚴(yán)重軀體疾病轉(zhuǎn)至外院治療而脫落3例實(shí)際97例，其中男55例，女42例；年齡41．17歲±11．05歲。對(duì)照組脫落2例，實(shí)際98例，其中男53例，女45例；年齡40．25歲±12．02歲。兩組病人年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法 對(duì)照組病人實(shí)施常規(guī)護(hù)理。觀察組病人實(shí)施臨床護(hù)理路徑，觀察組病房成立臨床路徑小組，每組設(shè)成員5名，1名主治醫(yī)師，1名護(hù)士長，3名?？谱o(hù)理人員（主管護(hù)士2名、包干護(hù)士1名）。根據(jù)病人的病情商榷治療方案，確定進(jìn)入下一步設(shè)置的護(hù)理路徑。

1．2．1 臨床護(hù)理路徑

1．2．1．1 急性期 住院1d～7d，病人的陽性或陰性癥狀明顯。護(hù)理措施為全面評(píng)估病人病情；做好入院宣教。重點(diǎn)監(jiān)測病人的服藥和副反應(yīng)；24h安全監(jiān)護(hù)；嚴(yán)密觀察病人的病情和癥狀演變，代理或協(xié)助生活起居，并作全程的病史記錄；酌情落實(shí)約束護(hù)理；協(xié)助完成各種檢查與治療。

1．2．1．2 恢復(fù)期 住院3周內(nèi)，病人以陰性癥狀為主，留有部分陽性癥狀。護(hù)理措施為做好安全檢查和巡視；觀察病人的服藥和副反應(yīng)；協(xié)助或督促生活料理；做即刻病史記錄；重點(diǎn)開展個(gè)體化的心理護(hù)理和健康宣教；做各種檢查前注意事項(xiàng)的宣教；鼓勵(lì)病人參加各項(xiàng)康復(fù)活動(dòng)。

1．2．1．3 康復(fù)期 住院6周內(nèi)，病人殘留陰性癥狀無陽性癥狀。護(hù)理措施為落實(shí)各項(xiàng)常規(guī)治療和護(hù)理，重點(diǎn)開展服藥依從性和心理健康教育；指導(dǎo)病人參加康復(fù)活動(dòng)；訓(xùn)練生活自理能力。

1．2．1．4 回歸期 住院8周內(nèi)，病人基本無陰性癥狀。護(hù)理措施為實(shí)施病情所需的常規(guī)治療和護(hù)理；重點(diǎn)作個(gè)體化的康復(fù)指導(dǎo)和出院宣教；訓(xùn)練生活自理及照顧他人的能力；開展社會(huì)技能的學(xué)習(xí)；促進(jìn)病人社會(huì)功能的全面康復(fù)。

1．2．2 評(píng)定工具 ①一般情況調(diào)查表：包括病人個(gè)人基本情況。②自擬家屬滿意度問卷調(diào)查表：包含病情恢復(fù)、服務(wù)質(zhì)量、住院周期、住院費(fèi)用。③病人平均住院日和總費(fèi)用調(diào)查表。

1．2．3 評(píng)定方法 組織參與研究的人員進(jìn)行科研相關(guān)事宜的規(guī)范化培訓(xùn)，要求對(duì)所有問卷逐條進(jìn)行評(píng)估，解釋時(shí)使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語。指定資深護(hù)理人員負(fù)責(zé)調(diào)查表的填寫。滿意度調(diào)查問卷在病人出院當(dāng)日由家屬填寫。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組病人平均住院日和總費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組病人平均住院日和總費(fèi)用比較（±s）

組別 例數(shù) 住院費(fèi)用元住院時(shí)間d 97 10618．63± 7302．72 43．32±26．55對(duì)照組 98 16622．76± 10498．32 68．56±46．58 t值 4．69 4．觀察組77 P＜0．01 ＜0．01

表2 兩組病人家屬滿意情況比較 %

3 討論

3．1 開展臨床護(hù)理路徑可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 長期以來，精神病病人的住院周期長，醫(yī)療費(fèi)用支出巨大，使個(gè)人或家庭不堪重負(fù)。少數(shù)病人監(jiān)護(hù)人因?yàn)椴辉赋袚?dān)壓力和風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)護(hù)責(zé)任缺失，以致病人無期限的住院。推行臨床路徑的管理模式，是解決社會(huì)這一難題的有力措施。本研究顯示，觀察組病人在住院日和住院費(fèi)用方面比常規(guī)治療的病人明顯減少。證明在整個(gè)臨床路徑的各階段所提供的配套干預(yù)措施是合理、有效的。臨床路徑不僅縮短了病人的住院日，加快了周轉(zhuǎn)率，降低了醫(yī)療成本，而且在推動(dòng)精神衛(wèi)生法對(duì)于保障精神病病人的合法權(quán)益方面，起到積極作用。

3．2 開展臨床護(hù)理路徑可以優(yōu)化護(hù)理流程 臨床路徑促進(jìn)了醫(yī)療活動(dòng)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)生對(duì)進(jìn)入了臨床路徑病人的治療是按既定程序進(jìn)行的，是近似于“流水線”的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)過程［3］。這一管理模式的運(yùn)行，也揭示出以往護(hù)理工作存在主觀片面性或隨機(jī)性的缺陷，要求建立與之相適應(yīng)的臨床護(hù)理路徑勢在必行。護(hù)理路徑是護(hù)理工作的時(shí)間表，使護(hù)士明確在什么時(shí)間應(yīng)該做什么、怎樣做，尤其對(duì)低年資經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)士，護(hù)理路徑是行動(dòng)的指南［4］。對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度，何時(shí)可以出院等目標(biāo)給出詳細(xì)說明與記錄［5］。將對(duì)病人從入院至出院的病程觀察和護(hù)理活動(dòng)納入一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范，高度體現(xiàn)出以人為本的整體護(hù)理觀。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)必然受到家屬的褒獎(jiǎng)，觀察組病人家屬調(diào)查表中總體滿意度明顯高于對(duì)照組。

3．3 開展臨床護(hù)理路徑可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作 因?yàn)獒t(yī)療與護(hù)理是兩個(gè)不同的學(xué)科，從事各種醫(yī)療活動(dòng)，必須按各自的專業(yè)規(guī)范去操作，學(xué)術(shù)方面的各自為政和各抒己見已成定局。所以，歷來臨床上的醫(yī)護(hù)合作，絕大部分是體現(xiàn)在對(duì)日常工作的信息溝通。關(guān)于病情，醫(yī)護(hù)之間往往是報(bào)告和接聽報(bào)告的上下關(guān)系，而臨床護(hù)理路徑要求醫(yī)護(hù)必須密切配合，共同關(guān)注病人的病情，在確定每個(gè)病人要進(jìn)入下一步設(shè)置的護(hù)理路徑前，提出一致性意見，根據(jù)病人病情的輕重緩急，再商榷進(jìn)一步的治療方案，使病人接受更貼切的醫(yī)療照護(hù)，同時(shí)也促進(jìn)了醫(yī)護(hù)合作。

目前臨床路徑的理論和實(shí)踐已被推廣和應(yīng)用，并趨于成熟，同時(shí)引起學(xué)術(shù)界的濃厚興趣與高度關(guān)注。精神科護(hù)理領(lǐng)域的研究也正在跟進(jìn)，但由于對(duì)精神分裂癥病人臨床護(hù)理路徑的研究尚屬少見。開展此項(xiàng)科研是參照其他?？频囊恍┫冗M(jìn)經(jīng)驗(yàn)和方法，可能在設(shè)計(jì)思路、制訂路徑及流程中存在不足，還有待于改進(jìn)，需要作更深入的探索，使之更加完善而服務(wù)于臨床。

［1］ 雪麗霜．日本對(duì)臨床護(hù)理路徑管理的研究［J］．國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2001，20（12）：547－549．

［2］ 張慰倫．護(hù)士在臨床路徑中的作用［J］．實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（8）：59．

［3］ 沈小平．循證護(hù)理［M］．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2013：11．

［4］ 楊秀木，陳永霞，祝改弟，等．實(shí)施臨床護(hù)理路徑對(duì)乳腺癌病人的影響［J］．護(hù)理研究，2005，19（6A）：988－989．

［5］ 陳凌．臨床護(hù)理路徑在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)病人中的應(yīng)用研究［J］．實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（8）：1－2．