劉建民 楊林 劉鑫 江山岳

目前診斷膽總管狹窄的方法包括B超、螺旋CT、內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等[1-2]。B超檢查對膽總管狹窄的診斷價值有限；CT檢查則難以顯示侵犯范圍以及等密度或低密度結石所致狹窄[3-4]。磁共振胰膽管成像（MRCP）不需造影劑即能較好地反映膽胰系統(tǒng)解剖關系和病理變化，所得的膽胰管顯影圖像也并不比ERCP差[5-7]。同時，這種診斷方式還具有操作簡單、安全性高、無創(chuàng)傷性、三維成像等優(yōu)點，因此在國內外得到了廣泛的應用，具有重要的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年5月-2013年5月本院收治的22例肝外膽管梗阻患者作為研究對象，所有患者均經B超、內鏡逆行膽胰管造影（ERCP）檢查或經手術及病理組織等檢查確診。本組患者中男14例，女8例；年齡30～66歲，平均（47.56±3.11）歲；16例良性梗阻，包括2例慢性胰腺炎伴胰腺結石和14例膽管炎，且有4例患者合并膽管結石；另外6例患者經影像征像表現為惡性梗阻中膽管癌4例，壺腹癌1例，胰腺癌1例?；颊呷朐簳r均表現出不同程度的腹痛、黃疸，部分伴有發(fā)熱。

1.2 方法 本次MRCP檢查使用的儀器為日立公司Aperto 0.35 T磁共振掃描儀。囑患者在檢查前4 h禁食禁飲。具體檢查步驟為：先行腹部常規(guī)快速自旋回波（fast spin echo，FSE）的橫斷面T1加權像（T1WI）、T2加權像（T2WI）及冠狀面T2WI掃描。MRCP以常規(guī)橫軸面T2加權圖像（T2WI）定位，作單次激發(fā)快速自旋回波序列（SSFSE）掃描，層數為40，重復時間（TR）為4286 ms，層間角為6°～8°，回波時間（TE）為975 ms，層厚為3.0 mm，視野（field of view ，FOV）為320 mm，單次激發(fā)，矩陣為256×256，同時采用呼吸門控技術，完成掃描之后進行二維重建以獲得MRCP圖像。將所得的圖像傳送至工作站。

2 結果

2.1 良性膽管梗阻的MRCP表現 本次研究結果顯示，在16例良性膽管梗阻患者中，14例為慢性膽管炎，其中12例膽總管中上段表現為均勻對稱的擴張，邊緣光整，下段表現為典型的移行性逐漸狹窄（圖1）；1例膽總管中上段表現為不均勻性擴張，但下段仍呈逐漸狹窄表現；1例肝內膽管、膽總管中上段及胰管輕度擴張，膽總管下段管壁不均勻增厚，斷端表現為突然截斷，MRCP誤診為胰腺癌，手術證實為慢性炎性膽管狹窄。2例慢性胰腺炎伴胰管結石的患者，MRCP顯示胰管呈串珠樣擴張，內有多數低信號結節(jié)（結石），伴肝內外膽管輕度擴張，擴張的膽管均勻對稱，膽總管下段呈逐漸狹窄。

圖1 慢性膽管炎MRCP影像圖

圖2 惡性膽管梗阻MRCP影像圖（膽管癌）

圖3 膽總管下端結石并膽總管下段癌MRCP影像圖

2.2 惡性膽管梗阻的MRCP表現 在本組中共有6例惡性膽管梗阻患者，其中4例為膽管癌，根據MRCP檢查結果可以將梗阻水平、范圍及形態(tài)清晰的顯示出來。其中4例梗阻平面以上膽總管及肝內膽管呈均勻擴張，膽總管梗阻處管壁均呈現不均勻性管腔狹窄以及邊緣不規(guī)則，部分圖像顯示突然截斷（圖2、圖4）；1例MRCP顯示膽總管表現均勻對稱的擴張，但由于梗阻部膽管呈現逐漸狹窄，而誤診為炎性狹窄（圖3）。1例患者為壺腹癌，其臨床表現主要是在十二指腸乳頭處膽總管下端突然截斷，而在近端的膽總管卻出現明顯的擴張；1例為胰腺癌，MRCP顯示膽總管及胰管均出現擴張的樣式，并且在狹窄部管腔突然截斷（圖4）。有1例出現“軟藤征”（圖5）。

2.3 MRCP檢查總體情況 本組調查結果顯示，通過MRCP檢查，所有患者的膽管梗阻部位均能準確顯示，定位準確率100%。單純MRCP定性良性梗阻15例準確，準確率為93.7%；惡性梗阻有5例定性診斷準確，準確率為83.3%；MRCP鑒別良、惡性膽管梗阻共計20例定性準確，準確率為91%。

3 討論

MRCP具有操作簡單、安全性高、無創(chuàng)傷性、三維成像等優(yōu)點，它能夠多角度、全方位的全面顯示肝內外膽管形態(tài)的特點，從而為臨床醫(yī)師的診斷提供更加直觀、清晰、全面、整體的、連續(xù)的影像資料，能夠非常準確的判斷梗阻的部位、形態(tài)及病變的范圍[8-10]。隨著科學技術水平的發(fā)展與提高，這一技術愈加成熟，目前還可鑒別絕大部分良、惡性膽管梗阻和明確梗阻的病因。

圖4 胰腺癌MRCP影像圖

圖5 惡性膽管梗阻MRCP影像圖（膽管癌）

通過本次研究發(fā)現，MRCP能夠比較準確的判斷膽管梗阻的位置，22例良、惡性病變所致膽管梗阻的定位診斷準確率達100%，與文獻報道[1]相符；在定性的診斷中，MRCP的定性診斷敏感性高達83.3%、93.7%，但存在較大的波動性。在良性膽管梗阻的診斷結果顯示，其臨床表現主要是狹窄段膽管均勻對稱，管腔表現為移行性逐漸狹窄，有時呈現典型的“鳥嘴樣”改變[2]；膽總管輕、中度擴張，管壁光滑柔和。在良性或者惡性的判斷上課根據受累段膽總管的均勻性、管壁、僵硬、狹窄處管腔、擴張情況等等[3-4]，當然這只是參考依據，而不能以此確診。在診斷上還需要仔細分析肝內膽管及分支擴張的形態(tài)，膽囊是否擴大，還要結合MRI其他序列（如橫斷面T1WI、T2WI序列連續(xù)層面的仔細觀察等），特別是橫斷面T1WI增強序列及患者臨床資料進行整合分析，才能提高定性診斷的準確率。

而“軟藤征”也是診斷膽管癌的重要征象，多屬惡性梗阻性病變，但并非膽管癌所特有[11]?！败浱僬鳌钡某霈F條件一般有兩個方面，第一是機體肝外膽管出現了比較嚴重的梗阻，提高了肝內膽管的壓力，導致發(fā)生“軟藤征”；第二個方面是因為肝內膽管大小分支管壁柔軟，存在不同程度的彈性。因此不管患者的梗阻屬于良性還是惡性，在檢查過程中均會出現“軟藤征”。臨床研究表明，膽管的柔軟度與彈性和膽系感染的輕重、病程的長短密切相關。如果患者為惡性梗阻且病情發(fā)展很快，則可以看到較多的“軟藤征”；急性良性梗阻早期肝內膽管仍可保持柔軟與彈性，“軟藤征”亦可見；但惡性梗阻時出現“軟藤征”的同時，伴有膽管壁不規(guī)則增厚及僵硬幾率明顯增高。

但MRCP檢查也有其局限性，MRCP檢查雖然能夠清晰顯示膽管管腔的形態(tài)，但對管腔狹窄的程度及形態(tài)的細節(jié)分析較為困難，MRCP所顯示管腔的狹窄程度取決于管腔內液體的量及流動的速度與方向，因而出現明顯的狹窄夸大效應[12]；如不能清楚顯示胰管分支，對胰膽管的微細結構顯示不佳，故微小結石易漏診，對輕度狹窄不敏感；同時，盡管依據管腔狹窄的形態(tài)學改變特點，MRCP檢查在大多數情況下能夠做出準確的定位及定性診斷，但由于MRCP檢查不能反映膽管壁本身和管腔外的異常，因而不能觀察及反映病變向腔外侵犯的程度以及遠隔臟器有無轉移等情況；再加上有時膽管管腔改變缺乏特異性，單靠MRCP檢查易造成假陽性和假陰性的錯誤診斷。此外，在惡性膽管梗阻中MRCP檢查對胰頭癌、壺腹癌及膽總管下段癌的鑒別較為困難。

因此，需要結合橫斷面的MR序列（如T2WI，T1WI，特別是橫斷位T1WI增強成像序列）來全面反映膽管管腔、管壁和腔外異常，綜合判斷膽道梗阻的性質及惡性腫瘤的來源。

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