謝文陽，李 萍，熊員煥 (.江西省省九江市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西 九江 000;.江西省九江市第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 九江 005;.江西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 南昌 0006)

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊種植于前次剖宮產(chǎn)后切口瘢痕處的一種臨床少見的異位妊娠，近年來，隨著剖宮產(chǎn)率升高和經(jīng)陰道彩超等輔助檢查技術(shù)的提高，其文獻(xiàn)報(bào)道比例達(dá)1∶1 800～1∶2 216，占有剖宮產(chǎn)史患者異位妊娠的6.1%［1］。其常有不可預(yù)知和不易控制的大出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至子宮破裂，需盡早發(fā)現(xiàn)并給予及時(shí)處理。目前，該病的治療仍處在探索階段，缺乏一個統(tǒng)一處理標(biāo)準(zhǔn)［2］。本文收集了江西九江市婦幼保健院、江西九江市第六人民醫(yī)院和江西省人民醫(yī)院2008年1月～2012年1月住院的113例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者資料，分析其行介入治療、腹腔鏡下病灶清除和陰式病灶清除的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集上述醫(yī)院2008年1月～2012年1月住院的113例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病例，分為介入組28例，腹腔鏡組42例，陰式組43例。年齡25～42歲，平均(31.6±2.9)歲，孕次2～8次，平均(3.1±1.0)次，行3次剖宮產(chǎn)者6例，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間10個月～8年，平均(4.3±2.0)年，HCG值683～113 750 IU/L，平均(25 430±10 480)IU/L，病灶大小2～7 cm，平均(4.6±0.9)cm，三組患者在年齡、孕次、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、術(shù)前HCG值、病灶大小上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較(±s)

表1 三組患者一般資料比較(±s)

注:三組比較，P＞0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲) 孕次(次) 距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間(年)術(shù)前HCG值(IU/L) 病灶大小(cm)介入組 28 32.5±2.6 2.8±1.0 3.4±2.1 20 375±13 212 5.0±1.1腹腔鏡組 42 30.7±3.1 3.6±1.2 4.0±1.9 26 370±10 458 4.8±0.9陰式組 43 33.2±3.0 3.2±1.6 4.5±2.6 23 800±12 035 4.3±0.7

1.2 臨床表現(xiàn):多數(shù)患者表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血(86/ 113)，少數(shù)患者伴有輕微下腹痛(11/113)，部分患者誤認(rèn)為早孕、不全流產(chǎn)、宮頸妊娠或滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，個別在外院行藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)發(fā)生大出血，轉(zhuǎn)來我院后行陰道彩超等檢查后考慮CSP，行婦科檢查多數(shù)子宮正常大小，少數(shù)見子宮下段膨大，輔助檢查血HCG異常升高，陰道彩超提示子宮腔無孕囊，子宮下段混合回聲病灶，有豐富血流，結(jié)合患者病史及各項(xiàng)檢查，基本可明確診斷。

1.3 方法

1.3.1 介入組:患者取仰臥位，常規(guī)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入5F導(dǎo)管鞘，插入5F子宮動脈導(dǎo)管，分別行雙側(cè)子宮動脈超選擇插管，各注入MTX 100 mg，再用直徑500～710 μm明膠海綿顆粒栓塞，造影證實(shí)子宮動脈閉塞，血供阻斷，術(shù)后3～7 d行B超監(jiān)視下清宮術(shù)。

1.3.2 腹腔鏡組:采用氣管插管全身麻醉，臍孔穿刺10 mm Troca，左下腹穿刺2個5 mm Troca，右下腹穿刺1個5 mm Troca，維持腹內(nèi)壓12～14 mmHg，探查腹腔，鈍銳性分離子宮下段與膀胱間粘連，打開子宮膀胱腹膜返折，下推膀胱，子宮下段注射垂體后葉素6 U，單極電鉤切開子宮下段瘢痕處，取出妊娠病灶，修剪瘢痕，0/1可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層。

1.3.3 陰式組:采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，陰道拉鉤暴露術(shù)野，宮頸鉗鉗夾宮頸并向外牽拉，以1∶20萬副腎上腺素鹽水20 ml注入宮頸膀胱間隙，水壓分離膀胱，于膀胱橫溝上3～5 mm處橫形切開宮頸陰道黏膜，上推膀胱，暴露膀胱腹膜返折，打開腹膜(如瘢痕切口位置低，可不打開腹膜)，可見子宮峽部局部膨隆，呈紫藍(lán)色，子宮下段注射垂體后葉素6U，橫形切開，取出妊娠組織及血塊，多可見絨毛，并用吸管清理宮腔，修剪疤痕后，在探針指引下，以0/1可吸收線連續(xù)縫合子宮下段肌層，0/2可吸收線連續(xù)縫合腹膜和宮頸陰道黏膜。

1.4 觀察指標(biāo):比較三組患者的術(shù)中出血情況、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后HCG降至正常時(shí)間、病灶縮小天數(shù)、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間和術(shù)后再孕情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組、陰式組在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩者與介入組比較，要優(yōu)于介入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中住院費(fèi)用比較，介入組最高，腹腔鏡組其次，陰式組最少。術(shù)后標(biāo)本病理均見絨毛組織，在術(shù)后恢復(fù)情況上，腹腔鏡組和陰式組在HCG降至正常時(shí)間、病灶縮小天數(shù)、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間分別平均為(30.2±10.1)d、(5.6 ±0.9)d、(25.6 ±1.9)d、(15.9 ±8.6)d、(5.0 ±1.1)d、(26.7±2.1)d，均短于介入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，陰式組術(shù)后HCG降至正常時(shí)間要短于腹腔鏡組，術(shù)后再孕率陰式組7例，腹腔鏡組5例，均高于介入組。而術(shù)中并發(fā)癥情況介入組有2例均為清宮術(shù)中子宮穿孔，考慮穿孔較大行開腹修補(bǔ)，腹腔鏡組1例發(fā)生膀胱損傷，均因?yàn)樾g(shù)中子宮下段與膀胱有致密粘連，術(shù)中美藍(lán)試驗(yàn)證實(shí)破口后在腹腔鏡下修補(bǔ)，術(shù)后留置導(dǎo)尿7 d。陰式組無并發(fā)癥發(fā)生。介入組有3例發(fā)生月經(jīng)復(fù)潮后淋漓不盡現(xiàn)象。見表2、3。

表2 三組患者術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、費(fèi)用及并發(fā)癥的比較(±s)

表2 三組患者術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、費(fèi)用及并發(fā)癥的比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血(ml)并發(fā)癥例數(shù)介入組 28 160.5±30.5 110.3±35.3 10.5±2.3 16 050±1 121手術(shù)時(shí)間(min)住院天數(shù)(d)住院費(fèi)用(元)2腹腔鏡組 42 90.5±40.3 76.2±11.3 5.6±1.1 1 2030±1 050 1陰式組43 83.2±30.8 63.5±20.1 5.0±0.9 8 040±940 0

表3 三組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表3 三組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

組別 例數(shù)HCG降至正常時(shí)間(d)病灶縮小天數(shù)(d)月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間(d)術(shù)后妊娠例數(shù)(例)28 58.1±20.1 10.8±3.2 63.2±7.9 0腹腔鏡組 42 30.2±10.1 5.6±0.9 25.6±1.9 5陰式組介入組43 15.9±8.6 5.0±1.1 26.7±2.1 7

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(CSP)的病因及診斷:1978年Larsen及Solomon首次報(bào)道并提出了CSP的概念［3］。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率升高和認(rèn)識診斷水平提高，此病的發(fā)病率也在逐漸升高，F(xiàn)ylstra等［4］認(rèn)為剖宮產(chǎn)瘢痕處存在裂隙，受精卵通過裂隙或竇道侵入切口瘢痕處并在肌層內(nèi)種植，持續(xù)生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入，甚至穿透子宮壁，這也是CSP行清宮術(shù)時(shí)容易發(fā)生大出血的病理學(xué)基礎(chǔ)［5］，國內(nèi)李瓊等［6］對48例CSP患者行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘢痕處有異常增生血管，推斷其發(fā)病與剖宮產(chǎn)瘢痕處局部解剖改變有關(guān)。Vial等［7］提出了CSP的兩種生長方式:一種是孕囊向?qū)m腔方向生長，個別可能活產(chǎn)，另一種是孕囊向膀胱、腹腔方向生長，早期即可發(fā)生出血，隨孕周增大，隨時(shí)有發(fā)生子宮破裂大出血風(fēng)險(xiǎn)。

CSP患者既往有剖宮產(chǎn)史，臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、少量無痛性陰道出血，少數(shù)患者伴有輕微下腹痛，部分患者無任何不適，僅檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，輔助檢查血HCG水平異常升高，影像學(xué)檢查首選經(jīng)陰道彩超，其敏感性可達(dá) 89.3%［8］。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］:①宮腔及頸管內(nèi)未見妊娠囊;②妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處;③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮下段肌層變薄或連續(xù)性中斷。對于復(fù)雜的CSP病例有時(shí)可考慮行MRI和宮腔鏡檢查，了解其類型，有無膀胱侵犯，但其費(fèi)用較高。本病誤診率高，易與流產(chǎn)、宮頸妊娠、清宮不全、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等相混淆。

3.2 CSP治療方案的選擇:由于CSP發(fā)病率低且缺乏大樣本的隨機(jī)前瞻性研究，目前仍無統(tǒng)一規(guī)范的治療方案。現(xiàn)在一致觀點(diǎn)認(rèn)為，CSP需早期確診，一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)終止妊娠。CSP治療方案分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括全身或局部應(yīng)用甲氨蝶呤，介入治療，全身或局部應(yīng)用甲氨蝶呤即使有效，部分患者HCG下降正常甚至長達(dá)4個月，并容易出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡現(xiàn)象［10］，介入治療適合有大出血或妊娠病灶較大、血供豐富的CSP患者，子宮動脈栓塞化療可顯著減少病灶血供，達(dá)到迅速止血目的，但介入治療后清宮仍有發(fā)生子宮穿孔、大出血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致治療失敗，本文中28例行介入治療，發(fā)生2例子宮穿孔并行開腹修補(bǔ)，考慮與病灶大，接近漿膜層有關(guān)。保守治療患者沒有修復(fù)子宮切口瘢痕，治療成功后仍有再次患CSP可能，且術(shù)后HCG下降緩慢，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間長，來潮后出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡等情況。多數(shù)基層醫(yī)院缺乏介入設(shè)備，難以普遍開展。

手術(shù)治療包括經(jīng)腹、腹腔鏡或經(jīng)陰道子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，可徹底清除妊娠病灶，修復(fù)瘢痕切口，血HCG能快速下降，有效地避免再次發(fā)生CSP，F(xiàn)ong等［11］認(rèn)為，局部病灶清除術(shù)可安全有效地治療CSP。經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，腹腔鏡、陰式病灶清除手術(shù)適合生命體征穩(wěn)定、無休克表現(xiàn)的CSP患者，均具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，患者月經(jīng)復(fù)潮快，再孕率高等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)主要適用于外凸型CSP［12］，其可看清腹腔內(nèi)環(huán)境，能在直視下止血，但CSP患者多有子宮下段與膀胱間的粘連，對腹腔鏡器械和手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高。本研究中，有1例子宮下段與膀胱有致密粘連，分離暴露子宮峽部切口瘢痕困難，發(fā)生膀胱損傷，修補(bǔ)后留置導(dǎo)尿1周好轉(zhuǎn)出院。陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)是近年來開展的一種治療CSP的微創(chuàng)術(shù)式，利用陰道這一天然通道，有效地避免了剖宮產(chǎn)后子宮下段與膀胱之間的粘連，輕松進(jìn)入子宮下段切口瘢痕處，清除病灶徹底，相比腹腔鏡而言，還可直視下鉗夾止血，防治術(shù)中出現(xiàn)大出血［13］。并且不需要昂貴器械，費(fèi)用相對低，只要具有一定陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在基層醫(yī)院即可開展。

綜上所述，介入治療、腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)治療CSP，適應(yīng)證不同，各有利弊，介入治療更適合發(fā)生大出血的CSP患者，腹腔鏡和陰式瘢痕妊娠病灶清除均具有微創(chuàng)特點(diǎn)，但陰式剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶清除相對更簡單易行，費(fèi)用低廉，更利于基層醫(yī)院開展。

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