談宜傲，齊文彩，孔令全，楊 娟，邵 琪

(安徽省腫瘤醫(yī)院，合肥230031)

患者女，72歲，因外陰反復(fù)出血1個(gè)多月就診我院，婦瘤科檢查陰道子宮無(wú)異常，血液經(jīng)尿道外口流出，遂轉(zhuǎn)入泌尿外科。查體:一般情況可，心肺腹檢查無(wú)異常，尿道外口可見血性液體流出，撐開尿道外口，見尿道內(nèi)后壁6點(diǎn)處有息肉狀暗紅色增生物伴滲血，初步診斷為尿道肉阜伴出血。血液檢查:血常規(guī)與凝血機(jī)制檢查正常，尿常規(guī)結(jié)果提示有鏡下血尿，泌尿系B超檢查未發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管、膀胱病變。排除手術(shù)禁忌，在會(huì)診麻醉下行前尿道增生物切除術(shù)?；颊呷“螂捉厥唬g(shù)中放置F14導(dǎo)尿管，向外上牽拉，血管鉗輔助擴(kuò)張尿道外口，在增生物基底部完整切除增生物，見出血較多，給予可吸收線縫合尿道內(nèi)創(chuàng)面，徹底止血。陰道內(nèi)放置碘仿紗布向前壓迫尿道，尿道外口放置凡士林紗條圍繞導(dǎo)尿管向尿道壓迫，術(shù)閉患者安返病房，給予抗生素治療。48 h取出陰道內(nèi)碘仿紗布，去除尿道外口導(dǎo)尿管凡士林紗條，1周后拔出導(dǎo)尿管，排尿通暢，未見尿道外口滲血。術(shù)后病理結(jié)果提示尿道血管瘤伴血栓形成及機(jī)化、再通，大小約1.2 cm ×1 cm ×0.5 cm(見圖1)。隨訪3個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

討論:血管瘤由血管組織構(gòu)成，是起源于血管的良性腫瘤，屬于脈管瘤的一支。其可發(fā)生于身體的任何部位，一般以皮膚和內(nèi)腔最為多見。臨床上常分為毛細(xì)血管瘤(由增生的毛細(xì)血管構(gòu)成)、海綿狀血管瘤(由擴(kuò)張的血竇構(gòu)成)、混合型血管瘤(毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤同時(shí)存在，常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，肉眼上無(wú)包膜)［1］。血管瘤可以發(fā)生于任何年齡，兒童多見，男女發(fā)生比例相當(dāng)。

圖1 尿道血管瘤鏡下觀

尿道血管瘤發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，至今尚無(wú)確切統(tǒng)計(jì)學(xué)資料匯總，多見于成年男性，未見兒童發(fā)病的報(bào)道。尿道血管瘤的病因及發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，至今仍不清楚。部分患者與先天性疾病有關(guān)，如Klippel-Trenaunay綜合征或Sturge-Welber綜合征［2］。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為人體胚胎發(fā)育過(guò)程中特別是在早期血管性組織分化階段，由于其控制基因段出現(xiàn)小范圍錯(cuò)構(gòu)而導(dǎo)致其特定部位組織分化異常發(fā)展而成。亦有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生于體細(xì)胞突變，進(jìn)而引起血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子或其受體調(diào)節(jié)失常，使血管內(nèi)皮細(xì)胞迅速增生;Bissada等［3］認(rèn)為血管瘤細(xì)胞來(lái)自胚胎的內(nèi)皮細(xì)胞。在胚胎早期，胚胎組織遭受機(jī)械性損傷，局部組織出血造成部分造血干細(xì)胞分布到其他胚胎特性細(xì)胞中，其中一部分分化成為血管樣組織并最終形成血管瘤細(xì)胞。另有學(xué)者認(rèn)為尿道血管瘤是一種先天性疾病，在胚胎發(fā)育過(guò)程中，單能性成血管細(xì)胞停止向正常的血管上皮細(xì)胞發(fā)展，即產(chǎn)生動(dòng)、靜脈畸形，如果毛細(xì)血管形成受到干擾，則發(fā)展成為血管瘤。目前還有學(xué)者認(rèn)為血管瘤的發(fā)生與局部慢性刺激和靜脈曲張有關(guān)。

尿道血管瘤可發(fā)生于尿道的任何部位，但綜合文獻(xiàn)報(bào)道，好發(fā)部位依次為尿道外口、前尿道、后尿道或全尿道。尿道血管瘤臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，主要表現(xiàn):①肉眼血尿，可表現(xiàn)為無(wú)癥狀血尿或尿道口流血。②尿頻、尿痛等尿道刺激癥狀，多見于并發(fā)尿路感染患者;另外，腫瘤破裂出血、局部損傷亦可出現(xiàn)尿痛癥狀。③腫瘤較大或多發(fā)的血管瘤因尿道堵塞導(dǎo)致排尿困難和尿線異常。④前尿道血管瘤在排尿時(shí)可膨出和突出于尿道口外。尿道血管瘤外觀邊界清楚，常呈深紅色或紫色，表面光滑，質(zhì)地柔軟，向黏膜表面突出或隆起，周圍黏膜正常，有的可看到血管團(tuán)及表面出血。

女性尿道血管瘤常被誤診為尿道肉阜。尿道肉阜早期無(wú)明顯癥狀，肉阜較大或局部感染、損傷時(shí)，可出現(xiàn)尿道外口的疼痛、尿道口流血。腫塊較大時(shí)可出現(xiàn)排尿困難。腫塊常位于尿道外口6點(diǎn)處，表面光滑，色紅，質(zhì)軟，觸之易出血。多為單發(fā)，少數(shù)呈環(huán)狀圍繞尿道外口生長(zhǎng)［4］。女性尿道血管瘤易與女性尿道肉阜血管瘤型相混淆，確診主要依賴于術(shù)后病理檢查。前者病理檢查瘤體主要由毛細(xì)血管構(gòu)成。后者系被覆上皮下方的結(jié)締組織中，有大量擴(kuò)張?jiān)錾拿?xì)血管。

尿道血管瘤的治療方法較多，常用的有手術(shù)切除術(shù)、電凝、激光、放射、硬化劑注射等，治療效果均較滿意，無(wú)顯著并發(fā)癥發(fā)生。由于女性尿道較短，對(duì)于前尿道和尿道外口的血管瘤，首選手術(shù)切除術(shù)，但應(yīng)注意縫合的方向，盡量避免尿道外口狹窄的發(fā)生。近年來(lái)因泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的迅速的發(fā)展和普及應(yīng)用，除突出于尿道口外的血管瘤采取手術(shù)切除的方法外，其余的尿道血管瘤均可在直視下行尿道血管瘤電切術(shù)，此方法切除徹底，不破壞尿道的完整性，尿道黏膜上皮生長(zhǎng)良好，局部創(chuàng)面愈合較好，可避免尿道狹窄的發(fā)生，不影響患者的排尿感受，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，同時(shí)避免因術(shù)后排尿異常導(dǎo)致的心理改變。吳實(shí)堅(jiān)等［5］報(bào)告6例后尿道血管瘤患者于內(nèi)窺鏡下行經(jīng)尿道血管瘤電切除術(shù)，取得良好效果，術(shù)后未見明顯并發(fā)癥。

［1］Fishman SJ，Mulliken JB.Hemangiomas and vascular malformations of infancy and childhood［J］.Pediatr Clin North Am，1993，40(6):117-200.

［2］Jahn H，Nissen HM.Haemangioma of the urinary tract:review of the literature［J］.Br J Urol，1991，68(2):113-117.

［3］Bissada NK，F(xiàn)rangos DN，F(xiàn)erentzi C.Management of extensive urethral hemangiomas with endoscopic sclerotherapy:case report［J］.J Urol，1994，151(4):1015-1016.

［4］那彥群，郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:430-440.

［5］吳實(shí)堅(jiān)，楊槐，胡衛(wèi)列，等.后尿道血管瘤的診斷和治療體會(huì)［J］.中國(guó)男科學(xué)雜志，2012，26(6):28-30.