馬木提江·買買提，伊爾潘·賽都拉，唐煒東

(1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院，新疆奎屯435000;2新疆維吾爾自治區(qū)阿圖什市阿扎克鄉(xiāng)衛(wèi)生院;3青海省人民醫(yī)院)

中老年人由于骨質疏松等原因，外傷后發(fā)生股骨粗隆間骨折的比例較高，其患側肢體疼痛、功能障礙，呈明顯外旋畸形［1］。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及 X線平片即可確診，保守治療難以恢復骨折解剖復位，手術治療是其最佳的治療方法，治療原則為手術復位固定及術后功能康復。采用合理的手術方法及內固定材料對骨折固定牢固性及術后康復有重要意義，臨床工作中應該首選固定牢固、組織創(chuàng)傷小、術后康復好的內固定方法。股骨近端抗旋髓內釘與動力髖螺釘內固定均為常用的內固定方法［2］，本文通過對照研究，觀察了抗旋髓內釘內固定術治療股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折的療效及對髖關節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年2月～2012年5月的80例股骨粗隆間骨折患者，年齡60～80歲，經(jīng)X線片或螺旋CT診斷確診，患者術前常規(guī)行體格及凝血四項、傳染病四項、生化全項等檢查，無手術禁忌證，臨床資料完整。排除標準:惡性腫瘤;先天畸形;精神疾病史;股骨陳舊性骨折;代謝性骨病;不能配合研究者。使用分層隨機抽樣法將患者分為觀察組和對照組各40例，觀察組男17例、女23例，年齡(72.6±5.4)歲，根據(jù) Evans標準分類，其中Ⅱ型8例、Ⅲ型13例、Ⅳ型19例。對照組男15例、女25例，年齡(73.1 ±4.7)歲，Ⅱ型9 例、Ⅲ型10 例、Ⅳ型21例。兩組患者在年齡、性別等方面比較均無顯著性差異。

1.2 手術方法 術前常規(guī)胃腸道準備，硬膜外麻醉。觀察組患者采用抗旋髓內釘內固定術治療，對照組采用動力髖螺釘內固定術治療。觀察組患者于麻醉后仰臥于牽引床上，并墊高臀部，使患側肢體適度內收內旋。在C形臂X線機透視下進行閉合復位。復位成功后，在大轉子定點上方做一3～5 cm縱行切口，將大轉子定點或者稍偏外側作為進針點，透視下進針。選用三棱錐從大轉子尖內側向髓腔方向開口，在導針的引導下用彈性鉆對入口進行擴大。在支架上安裝長度合適的髓釘，將髓釘旋入髓腔。于透視機下觀察，調整抗旋髓內釘深度，并于正中偏下1/3處鉆入螺旋刀片導針。測量所需螺旋刀片的長度，選擇合適的螺旋刀片敲入，鎖定。經(jīng)透視滿意后，擰入尾釘。對照組患者麻醉后取仰臥位，患側下肢保持伸直牽引狀態(tài)，適度內收內旋。在C形臂X線機透視下進行閉合復位。骨折復位滿意后，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。在大轉子下方2.0～3.0 cm處股外側做一切口，切口長度及走形由骨折的形態(tài)和內固定物的長度決定。在角度導向器導引下將2 mm克氏針鉆入股骨粗隆間，位置在股骨大轉子下方2.5～3.0 cm處。于透視機下觀察，確定導針的位置及深度是否合適。選用動力髖螺釘專用鉆沿導針對針道進行擴大，擰入長度合適的拉力螺釘。根據(jù)骨折的類型選用合適的套筒接骨板，最后擰上釘尾進行加壓固定。

1.3 功能訓練 所有患者自術后第2天起，在病床上采用關節(jié)功能被動訓練器進行被動活動及股四頭肌舒縮鍛煉。術后第3天開始行坐起活動。對患者拍片檢查，內固定穩(wěn)定可靠，可行屈髖伸髖及膝關節(jié)活動。對穩(wěn)定性骨折、骨質較好患者，術后2周可行非負重活動。對不穩(wěn)定性骨折患者可視骨折愈合情況而定。

1.4 觀察及療效評定方法 對兩組患者手術情況及骨折愈合情況進行比較。兩組患者術后均隨訪至少12個月，采用Harris髖關節(jié)功能評分標準評價患者術后恢復情況［3］。Harris評分包括疼痛、功能性活動、體征表現(xiàn)、運動范圍(屈曲、內收、外展、外旋)等幾個方面，總分為100分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗;計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組、對照組手術時間分別為(86.7±13.4)、(95.2 ± 12.9)min，術中出血量分別為(306.6 ±79.4)、(359.5 ±82.5)mL，住院時間分別為(19.8 ±2.1)、(20.3 ±2.5)d，骨折愈合時間分別為(11.7 ±1.9)、(12.2 ±1.3)周，兩組手術時間及出血量比較，P均＜0.05。兩組患者術后髖關節(jié)功能評分見表1。觀察組患者術后髖關節(jié)功能優(yōu)28例、良8例、可2例、差2 例，優(yōu)良率為90.0%，對照組分別為24、5、8、4 及72.5%;兩組優(yōu)良率比較，P ＜0.05。

表1 兩組患者術后髖關節(jié)功能評分比較(分，±s)

表1 兩組患者術后髖關節(jié)功能評分比較(分，±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 功能 疼痛 畸形 運動范圍 總分觀察組 41.39 ±4.20* 40.50 ±5.20* 4.04 ±0.62 4.28 ±0.46* 89.31 ± 8.91*對照組 39.20 ±3.30 37.00 ±7.10 3.95 ±0.58 4.13 ±0.42 84.65 ±10.39

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的股骨骨折類型，其骨折部位位于股骨頸基底部至小粗隆水平以上［4］。老年患者由于存在骨質疏松及自身調節(jié)能力下降等情況，且往往合并糖尿病、高血壓等心血管系統(tǒng)及內分泌系統(tǒng)疾病，治療難度增加。目前主張在患者自身條件許可情況下采取內固定手術治療，手術不僅可以穩(wěn)定復位，改善患者的活動能力，還可以顯著減少并發(fā)癥，改善預后［5，6］?？剐鑳柔攦裙潭ㄐg屬于中心性固定，其作為一種髓內固定系統(tǒng)，具有抗旋轉和穩(wěn)定支撐的功能。不但軟組織創(chuàng)傷小，出血量少，臨床研究顯示其最大的優(yōu)點是內固定穩(wěn)定性高，可有效對抗重力及側方剪切力［7，8］。動力髖螺釘通過滑動拉力螺釘和側方套管鋼板將股骨頭頸段與股骨干固定一體，并應用加壓將骨折端的皮質緊密對合起來對骨折斷端進行固定，鋼板固定在外側皮質，發(fā)揮張力帶的作用，起到防止內固定松動及髖內翻等情況發(fā)生的作用［9，10］，操作簡單，其缺點是手術過程中對鄰近軟組織及骨膜損傷大，術中出血量大，對骨折愈合有一定影響。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間短于對照組，出血量少于對照組，這與以往研究結果相似，證實了抗旋髓內釘內固定術組織創(chuàng)傷小的優(yōu)點。經(jīng)至少12個月的隨訪，觀察組患者髖關節(jié)功能優(yōu)良率為90.0%，高于對照組的72.5%，提示抗旋髓內釘內固定術有助于股骨粗隆間骨折患者術后髖關節(jié)功能的康復，這與該內固定術組織創(chuàng)傷小，內固定牢固，且可有效對抗側方位剪切力有關。研究［11，12］顯示，抗旋髓內釘內固定術可有效固定骨折斷端，減少骨折端移位、旋轉及骨小梁的塌陷等。在股骨粗隆間骨折中，抗旋髓內釘內固定術能有效減少髖內翻等，從而有利于改善患者髖關節(jié)功能。

綜上所述，抗旋髓內釘內固定術治療老年股骨粗隆間骨折手術時間短，出血量少，術后髖關節(jié)功能恢復好。

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