祁樹浩等

摘要：目的運(yùn)用Meta分析綜合評(píng)價(jià)中醫(yī)療法治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期效果分析。方法收集國內(nèi)期刊發(fā)表的有關(guān)于中醫(yī)療法治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的的臨床試驗(yàn)的文章，運(yùn)用Jadad 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并利用RevMan 52軟件對(duì)多個(gè)研究結(jié)果的總體效應(yīng)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果中藥治療組和西藥治療組比較，臨床療效分析比較：235/267（8801%），199/269（7397%），（0R=301，95%CI：[183，497]）。復(fù)發(fā)率；8/171（1052%），78/172（4534%），（0R=013，95%CI：[007，023]）。不良分析比較：（131%），14/75（1866%），（0R=008，95%CI：[001，043]。敏感性分析：顯示評(píng)價(jià)結(jié)果較為穩(wěn)定；漏斗圖圖形不對(duì)稱，考慮存在發(fā)表性偏倚。結(jié)論中醫(yī)療法針對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎緩解期有一定的療效。

關(guān)鍵詞：潰瘍性結(jié)腸炎；緩解期治療；Meta分析

中圖分類號(hào)：R574文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2014）10-0023-05

【Abstract】Objective：To evaluate the effectiveness of ulcerative colitis remission treated with TCM therapy through meta-analysis. Methods：The articles published in domestic journals about clinical tests of ulcerative colitis remission treated with TCM therapy have been collected and evaluated by using Jadad quality criteria.A meta-analysis of the overall effect of multiple studies was made by RevMan 5.2 software. Results：The clinical effective comparison of the TCM treatment group and the western medicine treatment group was 235/267（88.01%），199/269（73.97%），（0R=3.01，95% CI：[1.83，4.97]）. Relapse rate was 8/171（10.52%），78/172（45.34%），（0R= 0.13，95% CI：[0.07，0.23]）. Adverse analysis and comparison was（1.31%），14/75（18.66%），（0R=0.08，95% CI：[0.01，0.43]. Sensitivity analysis was that the displayed evaluation results were more stable，funnel plot graphics was asymmetric and the consideration had publication bias. Conclusion：Traditional Chinese medicine therapy has a certain effect on the treatment of colitis remission patients.

【Key words】ulcerative colitis，remission therapy，meta analysis潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，通常認(rèn)為免疫耐受的異常在UC的病理機(jī)制中起重要作用。該病分為發(fā)作期和緩解期，緩解期主要是以腹部隱隱作痛，大便次數(shù)增加或帶粘液，反復(fù)發(fā)作為主。近年有文獻(xiàn)報(bào)道長期潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作會(huì)增加誘發(fā)直腸癌的發(fā)生機(jī)率。[1]目前西藥主要為氨基水楊酸類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制劑和生物制劑等，但復(fù)發(fā)率高、副作用大，療效不理想。有文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)療法治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的具有較好的療效且復(fù)發(fā)率低、不良作用小等特點(diǎn)，為進(jìn)一步對(duì)既往的臨床研究進(jìn)行綜合分析，研究采用Meta-分析法對(duì)中醫(yī)療法治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

1資料與方法

11納入標(biāo)準(zhǔn)

111研究類型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（CCT），無論其是否采用盲法都被納入。

112研究對(duì)象符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)（廣州）《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見》[2]中，UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情處于緩解期；男女不限；年齡16～74歲。通過臨床癥狀、內(nèi)鏡加活檢病理檢查、血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)證實(shí)病情處于緩解期UC 患者，或急性期UC經(jīng)誘導(dǎo)治療后達(dá)到緩解患者。

113干預(yù)措施試驗(yàn)組：中藥或中醫(yī)外治以此法為的治療。對(duì)照組：西藥治療。

114療效判定指標(biāo)①臨床總有效率；②治愈率；③臨床癥狀、大便性狀、排便次數(shù)；④腸鏡下黏膜表現(xiàn)；⑤復(fù)發(fā)率（隨診不少于6個(gè)月）；⑥不良反應(yīng)。

115排除標(biāo)準(zhǔn)①無平行對(duì)照的試驗(yàn)；②治療方法非中藥法；③非緩解期UC；無研究終點(diǎn)指標(biāo)的資料，低質(zhì)量研究。⑤專家經(jīng)驗(yàn)介紹。

12資料提取

121資料檢索采用計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索兩種方檢索廣西醫(yī)科大學(xué)大學(xué)圖書館過刊資料庫，中文檢索詞以中醫(yī)藥、潰瘍性結(jié)腸炎、恢復(fù)期等主題詞檢索，英文檢索詞以traditional Chinese medicine、Ulcerative colitis、maintaining，remission等關(guān)鍵詞對(duì)Cochrane 圖書館臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫、ISI數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和重慶維普等數(shù)據(jù)庫檢索年限2000年1月-2014年3月。endprint

122數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)所有檢索所收集到的資料均由兩位研究者各自獨(dú)立篩選，如為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，則閱讀全文，按照納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，Jadad 質(zhì)量記分法[3]：①患者是否真正隨機(jī)分配到治療組或?qū)φ战M，并保證觀察者和患者在分配前不知道將分在哪一組（隨機(jī)分2分，2分=描述正確的隨機(jī)方法；1分=作者敘述為隨機(jī)）；②是否除所要研究的干預(yù)措施外，其它處理2組一致；③是否采用盲法（盲法評(píng)分0～2分，2分=患者和試驗(yàn)者雙盲，且敘述其方法；1分=作者敘述為雙盲；0分=非盲法）；④是否存在排除偏倚，即退出試驗(yàn)的情況兩組是否有系統(tǒng)差異（是否描述是失訪及失訪的原因記為0～1分）；RCT總分為1～5分，3分以上為高質(zhì)量的研究，1～2分為低質(zhì)量的研究。

13統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan52軟件進(jìn)行Meta-分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）及其95%CI，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%，當(dāng)測(cè)量單位不同時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）及其95%CI，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行各試驗(yàn)的異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各試驗(yàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P>005），選擇固定效應(yīng)模型，若有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<005），則分析其來源，若各試驗(yàn)間無方法學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，若為各試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量導(dǎo)致的異質(zhì)性，則按方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)進(jìn)行分層分析。

2研究結(jié)果

21文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)按照上述檢索方法共檢索到112篇相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀文題及摘要后，排除綜述類文獻(xiàn)及信件，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有11篇，納入后排除掉的文獻(xiàn)有7 篇，最終7 篇文獻(xiàn)符合本次研究。7 項(xiàng)研究共納入患者536例，所有納入研究均有明確公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，療程結(jié)束后復(fù)查腸鏡，有2[10]例脫落病例報(bào)道。采用Jadad 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文章的方法質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，除了一篇[4]為5分屬于高質(zhì)量文章，其余均<3分，屬低質(zhì)量文獻(xiàn)，文獻(xiàn)概況及Jadad 質(zhì)量評(píng)分見下表。

評(píng)分何潤明[4]2013隨機(jī)編碼有未描述6060慰劑口服+穴位敷貼安慰劑外貼+SASP無5劉竺華[5]2013無法判斷無未描述4946穴位埋線配合中藥灌腸美沙拉嗪無2屈振壯[6]2013無法判斷無未描述3028補(bǔ)脾益腎丸SASP無2張林華[7]2012無法判斷無未描述3840針灸聯(lián)合中藥SASP無2耿麗梅[8]2011無法判斷無未描述4149天灸療法SASP無2陳國忠[9]2010無法判斷無未描述3835柴芍六君顆粒SASP無2劉建民[10]2009無法判斷無未描述3232自擬方SASP無122臨床療效分析7[4-10]篇文獻(xiàn)均提供了治療組和對(duì)照組的有效例數(shù)和總例數(shù)，為記數(shù)資料，根據(jù)Meta分析結(jié)果顯示的森林圖，合并試驗(yàn)組與對(duì)照組治療UC緩解期的總有效率分別為235/267（8801%），199/269（7397%）。異質(zhì)性檢驗(yàn)：（P=021，I2=29%）可以認(rèn)為納入文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性，因此，采用固定效應(yīng)模型（Fixed effect mode1）分析。合并效應(yīng)值OR=301，95%可信區(qū)間為[183，497]，z=432，P<026敏感性分析在總有效率比較的Meta分析結(jié)果中逐一排除某研究重新進(jìn)行Meta 分析的結(jié)果與未排除前的結(jié)果比較，無顯著性差異，說明中醫(yī)療法治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的的Meta 分析結(jié)果比較穩(wěn)定、可靠。

3討論

Meta分析作為現(xiàn)代科學(xué)研究中綜合所有相關(guān)臨床研究得出較為真實(shí)可靠理論的較新研究方法。本研究通過對(duì)文獻(xiàn)資料的回顧，采用統(tǒng)計(jì)軟件RevMan 52 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析。療效分析：納入7篇文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型分析。OR=301，95% 可信區(qū)間為[183，497]，z=432，P<00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中醫(yī)療法治療組治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的療效優(yōu)于西藥對(duì)照組。復(fù)發(fā)率分析：納入5篇文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性采用固定效應(yīng)模型分析。OR=013，95%可信區(qū)間為[007，023]，z=683，P<00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中醫(yī)療法治療組治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的復(fù)發(fā)率低于西藥對(duì)照組。不良反應(yīng)分析：納：2篇文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性，因此，采用固定效應(yīng)模型分析。合并效應(yīng)值OR=008，95%可信區(qū)間為[001，043]，z=292，P=0004，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中醫(yī)療法治療組治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的不良反應(yīng)低于西藥對(duì)照組。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，UC反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，其本在于脾腎虧虛，其標(biāo)在于余邪未清，治療上應(yīng)補(bǔ)腎健脾與祛除余邪同時(shí)進(jìn)行，標(biāo)本同治，臨癥之時(shí)可以有所偏重。其中[1、5]屬于中醫(yī)外治法其中中提及用溫補(bǔ)腎陽，健脾止瀉的中藥及穴位進(jìn)行穴位敷貼、天灸。其中[2、4]分別提及穴位埋線和針灸則選用溫腎健脾的穴位配合淸熱燥濕、活血解毒、斂瘡生肌中藥進(jìn)行灌腸。[3]提及到用口服補(bǔ)脾益腎中藥進(jìn)行治療[6]提及到用疏肝健脾的中藥進(jìn)行調(diào)理[7]提及緩解期濕熱輕，宜及時(shí)加強(qiáng)補(bǔ)益脾胃之功，預(yù)防為復(fù)發(fā)加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾。但是納入的文獻(xiàn)治療方法比較分散，存在發(fā)表性偏倚漏斗圖（圖2）分布不呈現(xiàn)左右對(duì)稱，Jadad 評(píng)分高質(zhì)量的文獻(xiàn)較少只有一篇文章5分屬于高質(zhì)量文章，其余均在2分左右，雖然納入的文獻(xiàn)均有提及隨機(jī)分組的方法，但是只有一篇描述具體的隨機(jī)分組方法，關(guān)于隨訪情況，只有7篇文獻(xiàn)提到隨訪，在隨機(jī)方法的描述上均過于簡單。本次研究資料的收集欠齊全，如未發(fā)表文獻(xiàn)許多陰性結(jié)果欠缺。但是總體納入文獻(xiàn)圍繞通過中醫(yī)療法調(diào)理肝脾腎對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎緩解期進(jìn)行治療，不過缺乏高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)、課題設(shè)計(jì)的局限，檢索策略方面無外文數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)證據(jù)，納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高，因此數(shù)據(jù)可靠性大打折扣。中醫(yī)藥有自己的理論體系和診療方法。傳統(tǒng)中醫(yī)療法治療潰瘍性結(jié)腸炎已經(jīng)有幾千年的歷史，但在在過去的臨床療效評(píng)價(jià)上尚缺乏規(guī)范，主要是根據(jù)患者的主觀癥狀和體征來判定疾病的治愈與否，缺乏高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，而且需要加強(qiáng)改進(jìn)UC的中醫(yī)診療指南及共識(shí)意見[11-12]從而更好地、全面地對(duì)中藥中醫(yī)療法治療潰瘍性結(jié)腸炎進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。日后通過加強(qiáng)隨機(jī)對(duì)照的臨床方法設(shè)計(jì)，真正做到的隨機(jī)對(duì)照雙盲、大樣本、多中心的臨床研究，為中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的臨床實(shí)踐提供可靠有力的證據(jù)。endprint

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