祁樹浩等
摘要:目的運(yùn)用Meta分析綜合評價中醫(yī)療法治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期效果分析。方法收集國內(nèi)期刊發(fā)表的有關(guān)于中醫(yī)療法治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的的臨床試驗(yàn)的文章,運(yùn)用Jadad 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行評價,并利用RevMan 52軟件對多個研究結(jié)果的總體效應(yīng)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果中藥治療組和西藥治療組比較,臨床療效分析比較:235/267(8801%),199/269(7397%),(0R=301,95%CI:[183,497])。復(fù)發(fā)率;8/171(1052%),78/172(4534%),(0R=013,95%CI:[007,023])。不良分析比較:(131%),14/75(1866%),(0R=008,95%CI:[001,043]。敏感性分析:顯示評價結(jié)果較為穩(wěn)定;漏斗圖圖形不對稱,考慮存在發(fā)表性偏倚。結(jié)論中醫(yī)療法針對潰瘍性結(jié)腸炎緩解期有一定的療效。
關(guān)鍵詞:潰瘍性結(jié)腸炎;緩解期治療;Meta分析
中圖分類號:R574文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號:1007-2349(2014)10-0023-05
【Abstract】Objective:To evaluate the effectiveness of ulcerative colitis remission treated with TCM therapy through meta-analysis. Methods:The articles published in domestic journals about clinical tests of ulcerative colitis remission treated with TCM therapy have been collected and evaluated by using Jadad quality criteria.A meta-analysis of the overall effect of multiple studies was made by RevMan 5.2 software. Results:The clinical effective comparison of the TCM treatment group and the western medicine treatment group was 235/267(88.01%),199/269(73.97%),(0R=3.01,95% CI:[1.83,4.97]). Relapse rate was 8/171(10.52%),78/172(45.34%),(0R= 0.13,95% CI:[0.07,0.23]). Adverse analysis and comparison was(1.31%),14/75(18.66%),(0R=0.08,95% CI:[0.01,0.43]. Sensitivity analysis was that the displayed evaluation results were more stable,funnel plot graphics was asymmetric and the consideration had publication bias. Conclusion:Traditional Chinese medicine therapy has a certain effect on the treatment of colitis remission patients.
【Key words】ulcerative colitis,remission therapy,meta analysis潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,通常認(rèn)為免疫耐受的異常在UC的病理機(jī)制中起重要作用。該病分為發(fā)作期和緩解期,緩解期主要是以腹部隱隱作痛,大便次數(shù)增加或帶粘液,反復(fù)發(fā)作為主。近年有文獻(xiàn)報道長期潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作會增加誘發(fā)直腸癌的發(fā)生機(jī)率。[1]目前西藥主要為氨基水楊酸類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制劑和生物制劑等,但復(fù)發(fā)率高、副作用大,療效不理想。有文獻(xiàn)報道中醫(yī)療法治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的具有較好的療效且復(fù)發(fā)率低、不良作用小等特點(diǎn),為進(jìn)一步對既往的臨床研究進(jìn)行綜合分析,研究采用Meta-分析法對中醫(yī)療法治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期進(jìn)行評價分析。
1資料與方法
11納入標(biāo)準(zhǔn)
111研究類型隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)或半隨機(jī)對照試驗(yàn)(CCT),無論其是否采用盲法都被納入。
112研究對象符合2012年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會(廣州)《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[2]中,UC的診斷標(biāo)準(zhǔn);病情處于緩解期;男女不限;年齡16~74歲。通過臨床癥狀、內(nèi)鏡加活檢病理檢查、血沉(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)證實(shí)病情處于緩解期UC 患者,或急性期UC經(jīng)誘導(dǎo)治療后達(dá)到緩解患者。
113干預(yù)措施試驗(yàn)組:中藥或中醫(yī)外治以此法為的治療。對照組:西藥治療。
114療效判定指標(biāo)①臨床總有效率;②治愈率;③臨床癥狀、大便性狀、排便次數(shù);④腸鏡下黏膜表現(xiàn);⑤復(fù)發(fā)率(隨診不少于6個月);⑥不良反應(yīng)。
115排除標(biāo)準(zhǔn)①無平行對照的試驗(yàn);②治療方法非中藥法;③非緩解期UC;無研究終點(diǎn)指標(biāo)的資料,低質(zhì)量研究。⑤專家經(jīng)驗(yàn)介紹。
12資料提取
121資料檢索采用計算機(jī)檢索和手工檢索兩種方檢索廣西醫(yī)科大學(xué)大學(xué)圖書館過刊資料庫,中文檢索詞以中醫(yī)藥、潰瘍性結(jié)腸炎、恢復(fù)期等主題詞檢索,英文檢索詞以traditional Chinese medicine、Ulcerative colitis、maintaining,remission等關(guān)鍵詞對Cochrane 圖書館臨床對照實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫、ISI數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和重慶維普等數(shù)據(jù)庫檢索年限2000年1月-2014年3月。endprint
122數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價所有檢索所收集到的資料均由兩位研究者各自獨(dú)立篩選,如為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn),則閱讀全文,按照納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立篩選,Jadad 質(zhì)量記分法[3]:①患者是否真正隨機(jī)分配到治療組或?qū)φ战M,并保證觀察者和患者在分配前不知道將分在哪一組(隨機(jī)分2分,2分=描述正確的隨機(jī)方法;1分=作者敘述為隨機(jī));②是否除所要研究的干預(yù)措施外,其它處理2組一致;③是否采用盲法(盲法評分0~2分,2分=患者和試驗(yàn)者雙盲,且敘述其方法;1分=作者敘述為雙盲;0分=非盲法);④是否存在排除偏倚,即退出試驗(yàn)的情況兩組是否有系統(tǒng)差異(是否描述是失訪及失訪的原因記為0~1分);RCT總分為1~5分,3分以上為高質(zhì)量的研究,1~2分為低質(zhì)量的研究。
13統(tǒng)計學(xué)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan52軟件進(jìn)行Meta-分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%CI,計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%,當(dāng)測量單位不同時采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)及其95%CI,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行各試驗(yàn)的異質(zhì)性檢驗(yàn),若各試驗(yàn)間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P>005),選擇固定效應(yīng)模型,若有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<005),則分析其來源,若各試驗(yàn)間無方法學(xué)異質(zhì)性,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,若為各試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量導(dǎo)致的異質(zhì)性,則按方法學(xué)質(zhì)量等級進(jìn)行分層分析。
2研究結(jié)果
21文獻(xiàn)質(zhì)量評價按照上述檢索方法共檢索到112篇相關(guān)文獻(xiàn),閱讀文題及摘要后,排除綜述類文獻(xiàn)及信件,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有11篇,納入后排除掉的文獻(xiàn)有7 篇,最終7 篇文獻(xiàn)符合本次研究。7 項(xiàng)研究共納入患者536例,所有納入研究均有明確公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價標(biāo)準(zhǔn),療程結(jié)束后復(fù)查腸鏡,有2[10]例脫落病例報道。采用Jadad 評分標(biāo)準(zhǔn)對每篇文章的方法質(zhì)量進(jìn)行評價,除了一篇[4]為5分屬于高質(zhì)量文章,其余均<3分,屬低質(zhì)量文獻(xiàn),文獻(xiàn)概況及Jadad 質(zhì)量評分見下表。
評分何潤明[4]2013隨機(jī)編碼有未描述6060慰劑口服+穴位敷貼安慰劑外貼+SASP無5劉竺華[5]2013無法判斷無未描述4946穴位埋線配合中藥灌腸美沙拉嗪無2屈振壯[6]2013無法判斷無未描述3028補(bǔ)脾益腎丸SASP無2張林華[7]2012無法判斷無未描述3840針灸聯(lián)合中藥SASP無2耿麗梅[8]2011無法判斷無未描述4149天灸療法SASP無2陳國忠[9]2010無法判斷無未描述3835柴芍六君顆粒SASP無2劉建民[10]2009無法判斷無未描述3232自擬方SASP無122臨床療效分析7[4-10]篇文獻(xiàn)均提供了治療組和對照組的有效例數(shù)和總例數(shù),為記數(shù)資料,根據(jù)Meta分析結(jié)果顯示的森林圖,合并試驗(yàn)組與對照組治療UC緩解期的總有效率分別為235/267(8801%),199/269(7397%)。異質(zhì)性檢驗(yàn):(P=021,I2=29%)可以認(rèn)為納入文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性,因此,采用固定效應(yīng)模型(Fixed effect mode1)分析。合并效應(yīng)值OR=301,95%可信區(qū)間為[183,497],z=432,P<026敏感性分析在總有效率比較的Meta分析結(jié)果中逐一排除某研究重新進(jìn)行Meta 分析的結(jié)果與未排除前的結(jié)果比較,無顯著性差異,說明中醫(yī)療法治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的的Meta 分析結(jié)果比較穩(wěn)定、可靠。
3討論
Meta分析作為現(xiàn)代科學(xué)研究中綜合所有相關(guān)臨床研究得出較為真實(shí)可靠理論的較新研究方法。本研究通過對文獻(xiàn)資料的回顧,采用統(tǒng)計軟件RevMan 52 進(jìn)行統(tǒng)計分析,對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析。療效分析:納入7篇文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性,因此采用固定效應(yīng)模型分析。OR=301,95% 可信區(qū)間為[183,497],z=432,P<00001,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示中醫(yī)療法治療組治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的療效優(yōu)于西藥對照組。復(fù)發(fā)率分析:納入5篇文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性采用固定效應(yīng)模型分析。OR=013,95%可信區(qū)間為[007,023],z=683,P<00001,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示中醫(yī)療法治療組治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的復(fù)發(fā)率低于西藥對照組。不良反應(yīng)分析:納:2篇文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性,因此,采用固定效應(yīng)模型分析。合并效應(yīng)值OR=008,95%可信區(qū)間為[001,043],z=292,P=0004,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示中醫(yī)療法治療組治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的不良反應(yīng)低于西藥對照組。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,UC反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,其本在于脾腎虧虛,其標(biāo)在于余邪未清,治療上應(yīng)補(bǔ)腎健脾與祛除余邪同時進(jìn)行,標(biāo)本同治,臨癥之時可以有所偏重。其中[1、5]屬于中醫(yī)外治法其中中提及用溫補(bǔ)腎陽,健脾止瀉的中藥及穴位進(jìn)行穴位敷貼、天灸。其中[2、4]分別提及穴位埋線和針灸則選用溫腎健脾的穴位配合淸熱燥濕、活血解毒、斂瘡生肌中藥進(jìn)行灌腸。[3]提及到用口服補(bǔ)脾益腎中藥進(jìn)行治療[6]提及到用疏肝健脾的中藥進(jìn)行調(diào)理[7]提及緩解期濕熱輕,宜及時加強(qiáng)補(bǔ)益脾胃之功,預(yù)防為復(fù)發(fā)加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾。但是納入的文獻(xiàn)治療方法比較分散,存在發(fā)表性偏倚漏斗圖(圖2)分布不呈現(xiàn)左右對稱,Jadad 評分高質(zhì)量的文獻(xiàn)較少只有一篇文章5分屬于高質(zhì)量文章,其余均在2分左右,雖然納入的文獻(xiàn)均有提及隨機(jī)分組的方法,但是只有一篇描述具體的隨機(jī)分組方法,關(guān)于隨訪情況,只有7篇文獻(xiàn)提到隨訪,在隨機(jī)方法的描述上均過于簡單。本次研究資料的收集欠齊全,如未發(fā)表文獻(xiàn)許多陰性結(jié)果欠缺。但是總體納入文獻(xiàn)圍繞通過中醫(yī)療法調(diào)理肝脾腎對潰瘍性結(jié)腸炎緩解期進(jìn)行治療,不過缺乏高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)設(shè)計、課題設(shè)計的局限,檢索策略方面無外文數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)證據(jù),納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高,因此數(shù)據(jù)可靠性大打折扣。中醫(yī)藥有自己的理論體系和診療方法。傳統(tǒng)中醫(yī)療法治療潰瘍性結(jié)腸炎已經(jīng)有幾千年的歷史,但在在過去的臨床療效評價上尚缺乏規(guī)范,主要是根據(jù)患者的主觀癥狀和體征來判定疾病的治愈與否,缺乏高質(zhì)量的臨床試驗(yàn),而且需要加強(qiáng)改進(jìn)UC的中醫(yī)診療指南及共識意見[11-12]從而更好地、全面地對中藥中醫(yī)療法治療潰瘍性結(jié)腸炎進(jìn)行系統(tǒng)評價。日后通過加強(qiáng)隨機(jī)對照的臨床方法設(shè)計,真正做到的隨機(jī)對照雙盲、大樣本、多中心的臨床研究,為中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的臨床實(shí)踐提供可靠有力的證據(jù)。endprint
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(收稿日期:2014-07-30)endprint
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