胡鶯　孫躍農(nóng)

摘要：孫躍農(nóng)主任醫(yī)師，在中醫(yī)婦科方面有較豐富的經(jīng)驗(yàn)。在跟師學(xué)習(xí)的2年中，收集整理老師的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。老師治月經(jīng)病多從肝入手，現(xiàn)將老師從肝論治崩漏、從肝論治高泌乳素血癥、從肝論治痛經(jīng)、從肝論治經(jīng)行乳痛的獨(dú)特之處介紹如下，并舉驗(yàn)案以示其理。

關(guān)鍵詞：孫躍農(nóng)；從肝論治；月經(jīng)?。幻t(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R27111文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2014）10-0017-03

孫躍農(nóng)主任醫(yī)師是云南省第三批中醫(yī)藥師帶徒工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作30余年，經(jīng)驗(yàn)豐富。我有幸成為老師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，現(xiàn)將跟師2年來，老師從肝論治月經(jīng)病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

老師十分推崇清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》“女子以肝為先天”之說。因?yàn)榕釉谏碛性陆?jīng)、胎孕、產(chǎn)育、哺乳等生理特點(diǎn)，而月經(jīng)的按時(shí)來潮、胎孕得以濡養(yǎng)、乳汁的化生滿溢則是以血為用，故有“女子以血為本”之說。而肝藏血，有貯藏血液，調(diào)節(jié)血量與防止出血的作用，且肝與女子胞關(guān)系尤為密切，足厥陰肝經(jīng)又與沖任二脈互為溝通，而沖任二脈又同起于胞中，人體氣血通過沖任注入胞中，使女子產(chǎn)生月經(jīng)并能孕養(yǎng)胞胎，所謂“任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！庇纱丝梢?，女子的經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳無不與氣血有關(guān)，無不依賴于肝的藏血與疏泄功能。沖任二脈的通盛，離不開肝的調(diào)節(jié)，肝藏血，血液充盈則沖脈盛滿；肝主疏泄，能調(diào)節(jié)一身之氣機(jī)，肝氣條達(dá)則任脈通利，從而胞宮得養(yǎng)，月事正常，胎孕有期。若肝失疏泄，加之育齡期婦女由于生理特點(diǎn)及受社會(huì)、家庭等諸多影響，極易導(dǎo)致肝氣拂郁，情志不暢，而產(chǎn)生經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳等各種婦科病證。所以老師主張婦科病應(yīng)重視治肝治血。

1從肝論治崩漏

崩漏為婦科血證，肝為血臟，沖任附于肝，肝性剛，婦人經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，易使肝血不足，木火偏盛，疏泄失常，擾動(dòng)血海，致使血妄行而為崩漏之常見之因。因肝致崩者有：肝經(jīng)有火，血得熱而下行；或因肝經(jīng)有風(fēng)，血得風(fēng)而妄行；或因怒而動(dòng)肝火，血熱而沸騰；或因悲哀太過，胞絡(luò)傷而下崩；或肝郁日久，耗氣傷肝，肝氣久虛，氣虛無法統(tǒng)血，肝失所藏，致血崩而下。老師在治療因肝致崩者時(shí)，以調(diào)肝為主，主方用四逆散，臨床根據(jù)癥狀表現(xiàn)辨證加減用藥。老師認(rèn)為四逆散中柴胡與枳殼同用，有疏肝理氣之效，白芍與枳殼同用能通暢氣滯，且大劑量白芍有止血之效。全方疏肝理氣，順其調(diào)達(dá)之勢，氣行則血活，且疏肝不劫陰，斂肝不留瘀，為疏肝理氣止血之良方。臨床若見崩漏證夾瘀血阻滯，癥見經(jīng)血量多，色黯有塊，或崩下不止，色如咖啡樣，胸脅脹痛或刺痛，乳房脹痛，舌淡紅或有瘀斑、瘀點(diǎn)者，治以疏肝理氣、化瘀止血之法，以四逆散加生蒲黃12 g，五靈脂12 g，益母草12 g，當(dāng)歸12 g；若見肝郁化火化熱之崩漏，癥見經(jīng)來量多，色紅有塊，心煩口苦，尿黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，治以疏肝瀉火之法，方以四逆散加夏枯草30 g，旱蓮草30 g，生地12 g，仙鶴草30 g，丹皮12 g，梔子12 g；若見肝熱脾虛，寒熱錯(cuò)雜之崩漏，癥見久漏不止，色淡偶有血塊，小腹隱痛，口苦口干，神疲乏力，納少便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈細(xì)弦，治以調(diào)肝健脾之法，方以四逆散加山藥30 g，烏賊骨30 g，白術(shù)12 g，茯苓30 g，口芪30 g；若肝氣久郁，陰精暗耗，陰虛血少之崩漏不止，癥見眩暈、耳鳴、心煩易怒、手足心熱舌紅少苔，脈細(xì)弦，治以調(diào)肝滋水，止血固本之法，方以四逆散加女貞子12 g，旱蓮草30 g，枸杞12 g，寄生30 g，續(xù)斷20 g。總之，肝失和調(diào)是崩漏的重要發(fā)病機(jī)理之一，從肝論治，定可收效。

患者，40歲，已婚。就診時(shí)間：2014年6月1日。主訴：經(jīng)凈后陰道不規(guī)則流血半月?，F(xiàn)病史：患者自訴平素月經(jīng)7～8/28～90天，Lmp2014年4月26日，5月1日月經(jīng)結(jié)束。自5月15日陰道不規(guī)則流血至今未凈，量時(shí)多時(shí)少，淋瀝不暢，至今未盡，現(xiàn)量稍多4天色黯紅，夾血塊，腰腹隱痛。平素帶下量中，色偏黃。煩躁，易怒，舌紅苔薄黃，脈細(xì)滑。生育史：1-0-1-1。B超：子宮附件未見異常。診斷：崩漏。辨證：肝郁血瘀。治以疏肝理氣，化瘀止血。方用四逆散加減。藥用：柴胡12 g，白芍30 g，白術(shù)12 g，枳殼12 g，夏枯草30 g，香附6 g，仙鶴草30 g，茯苓30 g，益母草12 g，蒲黃12 g，五靈脂12 g，口芪30 g，砂仁6 g，寄生30 g，續(xù)斷25 g，烏梅20 g，敗醬草30 g等。3劑，水煎服，每日1劑。服藥后患者流血量明顯減少，連服6劑后，陰道流血止。

2從肝論治高泌乳素血癥

泌乳素（PRL）是垂體前葉分泌的一種多肽蛋白激素。各種原因引起外周血清 PRL水平持續(xù)高于正常值的狀態(tài)稱為高泌乳素血癥。高泌乳素血癥是由于下丘腦抑制因子多巴胺分泌減少，引起下丘腦-垂體-卵巢功能障礙所致，臨床主要表現(xiàn)月經(jīng)紊亂（如月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量少、閉經(jīng)），不孕，溢乳，多毛等，也常稱為“閉經(jīng)泌乳綜合征”。中醫(yī)古籍中無此病的論述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，可見于“閉經(jīng)”“月經(jīng)過少”“不孕”“月經(jīng)后期”等病癥中。隨著放射免疫測定的廣泛運(yùn)用，此病已被引起重視，成為婦科內(nèi)分泌學(xué)中的一項(xiàng)重要課題。老師臨床對(duì)此病采取西醫(yī)辨病中醫(yī)辨證治療，效果顯著。孫老師認(rèn)為本病的發(fā)生主要與肝的功能失調(diào)有關(guān)。肝主疏泄，司血海，調(diào)情志。婦女本身所特有的“有余于氣，不足于血”的生理特點(diǎn)就決定了其善憂郁，易怒的情志特征。由于肝喜條達(dá)而惡抑郁，一遇情志刺激以及“怒傷肝”，就會(huì)引起肝失疏泄，氣機(jī)不暢，最易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣血紊亂，血不循常道下注血海為月水，反隨肝氣上逆于乳房變?yōu)槿橹?，?dǎo)致乳汁外溢，月經(jīng)稀少或閉經(jīng)?！短ギa(chǎn)心法》云：“肝經(jīng)上沖，乳脹而溢。”指出郁怒情志不遂，則肝郁氣結(jié)，因乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，肝氣郁結(jié)化火，疏泄太過，致乳汁妄行而自溢。老師還指出本病雖是以肝郁為主，但表現(xiàn)出痰、瘀、濕、郁、脾虛、腎虛等方面，且臨床所見常是虛實(shí)夾雜。故老師在治療此病時(shí)抓住肝郁這個(gè)病機(jī)，以調(diào)肝為主，兼以補(bǔ)腎、健脾、滋陰，輔以祛濕、化痰、活血之法，方以四逆山麥湯為主隨癥加減，方藥組成：柴胡12 g，白芍30 g，枳殼12 g，甘草10 g，生山楂30 g，生麥芽30 g，金櫻子25 g，芡實(shí)25 g。臨床若兼腎陽虛上方加菟絲子12 g，肉蓯蓉30 g等；若兼腎陰虛上方加熟地12 g，女貞子12 g，旱蓮草30 g等；若兼脾虛上方加白術(shù)12 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，山藥30 g等；若兼血瘀上方加丹參20 g，川芎6 g，雞血藤15 g，牛膝15 g等；若兼痰濕阻滯上方加陳皮12 g，京半夏12 g，蒼術(shù)12 g，石菖蒲12 g等；若CT診斷有垂體瘤者上方加夏枯草30 g，昆布12 g，海藻12 g，白芥子12 g等。

患者，未婚，25歲。2014年2月8日就診。自述12歲月經(jīng)初潮，起始月經(jīng)規(guī)律。自3年前因感情糾紛常與家人爭吵，后出現(xiàn)月經(jīng)逐漸減少，月經(jīng)周期推后，現(xiàn)停經(jīng)6月，并發(fā)現(xiàn)乳房受擠壓后出現(xiàn)少量乳汁，且常伴有頭痛、心煩、體倦。就診時(shí)癥見形體肥胖，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉弦滑。外院內(nèi)分泌檢查發(fā)現(xiàn)血清泌乳素PRL增高。核磁共振提示垂體未見異常，中醫(yī)診斷為閉經(jīng)，辨證為肝郁脾虛，血瘀痰凝。西醫(yī)診斷為閉經(jīng)溢乳綜合征。治以疏肝活血，健脾化痰。藥用：柴胡12 g，白芍30 g，枳殼12 g，甘草10 g，生山楂30 g，生麥芽30 g，金櫻子25 g，芡實(shí)25 g，陳皮12 g，京半夏12 g，牛膝12 g，瓜蔞15 g，雞血藤25 g等。6劑，冷水煎煮，每2日1劑。二診：服藥后頭痛、心煩癥狀消失，溢乳減少，自覺小腹隱痛，舌質(zhì)紫暗苔白膩，脈滑數(shù)有力。此為經(jīng)水將至之兆，故前方加益母草15 g，丹參25 g。三診：服藥后第4天月經(jīng)來潮，量少色黯，夾有少量血塊。囑患者每次月經(jīng)干凈5天后服上方6劑。連服3月，溢乳現(xiàn)象消失，月經(jīng)規(guī)律，復(fù)查泌乳素降至正常水平。

3從肝論治痛經(jīng)

痛經(jīng)是指正值經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛昏厥的一組癥狀，亦稱為“經(jīng)行腹痛”?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖?jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生?！薄渡蚴吓戚嬕{正·辨色及痛》載：“經(jīng)前腹痛，無非厥陰氣滯，絡(luò)脈不流?！备尾匮?，肝主疏泄，肝與沖任二脈有內(nèi)在的聯(lián)系，肝之疏泄可直接影響經(jīng)血之運(yùn)行。肝以血為本，以氣為用，藏血以養(yǎng)其體，疏泄以遂其用。若情志怫郁，肝郁氣滯，氣滯則血瘀，經(jīng)血瘀滯于沖任而作痛。婦科名醫(yī)胥受天言：“經(jīng)水來，臨經(jīng)將來作痛者，血實(shí)也，此乃瘀血郁滯也”。老師認(rèn)為由于當(dāng)今生活、工作中種種壓力，或者人際關(guān)系緊張，或者家庭不和諧等，使臨床上痛經(jīng)以氣滯血瘀型多見，故老師指出治療痛經(jīng)要從疏肝著手，治以疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛。方以柴胡疏肝散為主方加減治療。方用四逆散去枳實(shí)，加陳皮12 g，枳殼20 g，川芎6 g，香附6 g，增強(qiáng)疏肝行氣，活血止痛之效，故用之使肝氣調(diào)達(dá)，血脈通暢，調(diào)和氣血，使氣血調(diào)暢，達(dá)“通則不痛”之目的。若偏于氣滯者選加木香6 g，青皮15 g，炙元胡15 g，川楝子15 g，九香蟲12 g行氣止痛；偏于血瘀者選加五靈脂12 g，蒲黃12 g，炙沒藥10 g化瘀止痛；若兼于濕熱者選加敗醬草30 g，金蕎麥30 g，蒲公英25 g，貫眾30 g清熱除濕止痛。

患者，18歲，未婚。就診時(shí)間：2014年7月5日。主訴：經(jīng)行腹痛2年。伴見胸脅，乳房脹痛，小腹疼痛拒按，心煩急躁。月經(jīng)量少，經(jīng)色黯紅，有血塊，頭痛。舌紅苔白滑有瘀點(diǎn)，脈弦滑微數(shù)。診斷：痛經(jīng)。辨證為肝郁氣滯，瘀阻胞中。治法：疏肝理氣，化瘀止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。處方：柴胡10 g，枳殼12 g，川芎6 g，炙香附6 g，陳皮12 g，當(dāng)歸12 g，白術(shù)12 g，白芍30 g，茯苓30 g，赤芍6 g，青皮15 g，牛膝15 g，雞血藤20 g，炙延胡15 g，川楝子15 g等。3劑，水煎服，每2日1劑。服藥后，患者癥狀明顯緩解，連服6劑后，諸癥消失。

4從肝論治經(jīng)行乳痛

經(jīng)行乳痛是婦科常見病、多發(fā)病，本病多見于經(jīng)前或經(jīng)期。經(jīng)行乳痛患者，每多有性情郁郁，憂思多慮，或心煩易怒，胸悶噯氣。肝藏血，主疏泄，為將軍之官，性喜調(diào)達(dá)，如受情志刺激難于疏泄?？梢姼斡魵鉁诒静“l(fā)病上有重要影響，且乳房疼痛與腫塊大小變化亦多與情緒變化有關(guān)。老師認(rèn)為：肝經(jīng)循脅肋，過乳頭，乳頭乃足厥陰肝經(jīng)支絡(luò)所屬，婦人乳房與胞宮，一上一下，都需要沖任氣血的灌注，沖任氣血流于五臟，疏泄于肝。七情不暢，肝失調(diào)達(dá)，肝郁氣滯，不通則通；肝失疏泄，橫克脾土，脾胃運(yùn)化功能失常，水濕停滯于乳絡(luò)，故蘊(yùn)結(jié)成塊。故疏肝理氣，調(diào)心身法為治療經(jīng)行乳痛的重要原則。治療本病須進(jìn)行體格檢查或輔助檢查（乳腺B超或鉬靶），排除乳房實(shí)質(zhì)性腫塊或乳房惡性病變。方藥以疏肝散合瓜蔞湯為主，藥物組成為：柴胡12 g，枳殼12 g，當(dāng)歸12 g，白術(shù)12 g，白芍12 g。茯苓30 g，青皮12 g，全瓜蔞30 g，元胡12 g，川楝子12 g，桔核12 g，絲瓜絡(luò)12 g。故臨證用柴胡疏肝理氣，解郁結(jié)，順調(diào)肝性；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血，柔肝體，以和肝用；蒲黃，五靈脂活血祛瘀；枳殼、香附、青皮疏肝理氣止痛，散結(jié)消滯除痞；昆布、海藻化痰散結(jié)；夏枯草、刺蒺藜清肝火，散郁結(jié)。全方針對(duì)“乳房脹痛”及“乳房腫塊”，既能疏肝理氣，又能散郁結(jié)，活血化瘀。若乳房脹硬，結(jié)節(jié)成塊者，加用夏枯草30 g，浙貝母12 g，昆布12 g，海藻12 g；若兼見泌乳者，加用金櫻子30 g，芡實(shí)12 g，生山楂30 g，生麥芽30 g；若情緒憂郁，悶悶不樂者，加用郁金12 g，合歡皮20 g，香附12 g，刺蒺藜12 g。

患者，未婚，38歲。2014年6月18日就診。自述近3月來，每于月經(jīng)前10余天感乳房脹癢疼痛，不能觸衣，疼痛拒按。既往月經(jīng)規(guī)律，28-30天1行，經(jīng)量稍多，血塊多，色黯紅，持續(xù)5 d干凈。平素性格急躁易怒，伴見胸脅脹痛、善太息。舌質(zhì)淡紅苔白，脈細(xì)弦。體格檢查：雙乳對(duì)稱，乳頭無凹陷，無橘皮樣改變，雙乳外上象限可觸及片狀增生。于本院B超檢查：雙側(cè)乳腺小葉增生。中醫(yī)診斷為經(jīng)行乳痛，辨證為肝郁氣滯型。西醫(yī)診斷為乳腺小葉增生。治以疏肝解郁，理氣調(diào)經(jīng)。藥用：柴胡12 g，白芍30 g，枳殼12 g，夏枯草30 g，蒺藜12 g，昆布12 g，海藻12 g，桔核12 g，浙貝母12 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，絲瓜絡(luò)30 g，瓜蔞15 g，路路通15 g等。3劑，冷水煎煮，每2日1劑。二診：服藥后乳痛癥狀明顯緩解，因月經(jīng)將至，于上方去三棱、莪術(shù)，加蒲黃12 g，五靈脂12 g，以鞏固療效。囑患者如此周期服藥。連服2月后，未感乳痛癥狀，查體雙側(cè)乳腺未見異常。

（收稿日期：2014-08-10）