李瓊鋒

摘要：介紹龍祖宏教授從肝論治老年咳嗽的經(jīng)驗。龍教授認為老年咳嗽雖為肺失宣肅，肺氣上逆所致，但肝與肺在生理、病理上關系密切，故臨證過程中從肝論治，采用清泄肝熱、養(yǎng)陰柔肝、疏肝解郁之法，同時注重治肝不忘調(diào)肺、保護脾胃功能。

關鍵詞：龍祖宏；老年咳嗽；從肝論治；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R25611文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）10-0013-02

龍祖宏教授是云南省中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，云南省名中醫(yī)，全國第三批及云南省首屆名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，長期擔任云南省中醫(yī)醫(yī)院老年病科的學術顧問。教授從醫(yī)50余年，學驗俱豐，尤以擅長治療老年病而著稱。老年咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，有外感、內(nèi)傷兩類，外感為六淫犯肺；內(nèi)傷為臟腑功能失調(diào)而致肺失宣肅，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。歷來醫(yī)家多宗“脾為生痰之源，肺乃貯痰之器”，咳嗽“其標在肺，其制在脾，其本在腎”之說，多從肺、脾、腎論治，而從肝論治者較少。教授臨證過程中從肝論治老年咳嗽，療效顯著。筆者在跟師學習過程中，獲益非淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結介紹如下。

1理論基礎

11肝與肺以經(jīng)絡相連《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙。其支者，復從肝別，貫膈，上注于肺。”此外，肺經(jīng)與肝經(jīng)皆循咽喉，手太陰肺經(jīng)“通過膈肌，屬肺，至喉部”，咽喉為肺之門戶；足厥陰肝經(jīng)“向上穿過膈肌，分布于脅肋部，沿喉嚨的后邊，向上進入鼻咽部”。因此，邪入肺經(jīng)或肝經(jīng)，肝火皆可循經(jīng)。

12肝升肺降互為其樞五行中，肝屬木，肺屬金。生理上，肺氣主降，肺金克肝木，能制約肝氣、肝火之上升?！端貑枴ご探摗吩疲骸安赜幸Γ豢刹徊?，肝生于左，肺藏于右?！备瓮诖?，春陽發(fā)生、主升，為氣化的始點；肺旺于秋，秋陰收成、主降，為氣化的終點。上者左行，降者右行，肝與肺，一升一降，一始一終，相反相成，互為其樞，兩者協(xié)調(diào)運轉，則臟腑氣機正常。在正常情況下，肝木之氣升發(fā)，則諸臟相從而功能協(xié)調(diào)旺盛；肺金主司清肅，使諸氣得以宣降，故升降相因而處于動態(tài)平衡。

13肝與肺共調(diào)氣行血肝藏血，主疏泄，其氣升發(fā)；肺朝百脈，主氣司呼吸，其氣肅降。肝主升而肺主降，二者相互協(xié)調(diào)，氣機升降有序，血脈調(diào)和。

14肝主候外，肺主皮毛 《靈樞·師傳》云：“肝者主為將，使之候外。”肺敷布衛(wèi)氣，捍衛(wèi)機體。肺主皮毛，皮毛是一身之表，為抵御外邪的屏障。二者共同抵御外邪的侵襲。

2病理機制

21肝氣郁結，感受風邪肺乃清虛之府，為臟腑之華蓋。呼之則虛，吸之則滿，只受得本然之正氣，受不得外來之客氣，客氣襲之則咳。老年人陰津漸枯，陽氣漸乏，更易被外邪所傷而發(fā)??；《靈樞·天年篇》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始漸，目始不明?！崩夏耆烁螝馑?，其疏泄功能減弱，易出現(xiàn)疏泄失常的病理變化。疏泄不及，肝氣郁結，感受風邪，肺系受擾，肺氣壅遏，宣肅失司，故而咳嗽。

22氣機郁結，津液失布肝與肺為人體氣機升降之通道，肺居上，主一身之氣的宣降；肝居下，主疏泄，老年人疏泄功能減弱，易出現(xiàn)肝郁之象，肝郁氣機失于調(diào)達，則阻礙肺氣宣肅為咳，久則津液不布，聚而為痰。

23肝郁日久，肝火犯肺肺如懸鐘，撞之則鳴，外撞不外風寒六淫、內(nèi)撞無非內(nèi)損七情。老年人，肝郁日久化火，上逆犯肺，火灼肺金，即“木火刑金”，灼津為痰，肺失肅降，發(fā)為咳嗽。

24肝陰不足，陰虛火旺 肝藏血，老年人肝氣衰，肝之陰血不足，陰虛火旺，耗傷肺陰，故而咳嗽。

3辨證要點

《素問·咳論》指出：“肝咳之狀，咳而兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩脅下滿?！笨人约嬗懈谓?jīng)癥狀，常見胸脅、兩乳、少腹脹痛不適，善太息、面呈青色等。如肝郁火盛，則見口干、口苦、面赤、喉癢、急躁易怒。從發(fā)病原因看，每因急躁惱怒，情緒波動而發(fā)病。肝咳癥狀特點多為頓咳、嗆咳、痙攣樣咳，咳嗽甚則呃逆，兼有脅肋痛、舌質(zhì)紅、苔薄、脈弦。多屬內(nèi)傷咳嗽。

4治療要點

41清泄肝熱肝火犯肺之咳，是以肺熱為標、肝火為本。因此，治療時重在清泄肝熱，以頓挫氣火的逆亂，輔以清肺化痰止咳，使肝火平息，肝氣調(diào)暢，肺經(jīng)通利，肺得安寧，咳嗽解除。

42養(yǎng)陰柔肝肝之陰血不足，陰虛日久生內(nèi)熱，上灼肺津。治應養(yǎng)陰柔肝、兼滋陰潤肺止咳。

43疏肝解郁肝氣郁結，氣機不暢，津液失布者，治宜疏肝解郁、理氣化痰，使肝氣疏利，氣順則津液隨之而順，痰濁隨之而降。

44治肝不忘調(diào)肺《內(nèi)經(jīng)》有“咳證雖多，無非肺病”之說，意為引起咳嗽的病因繁多，但各種病因最終皆因肺的宣降功能失調(diào)而致咳嗽。故各種從肝論治的方藥中都應加人肺經(jīng)藥物。

45病久宜養(yǎng)肺陰肺主通調(diào)水道，其性喜潤惡燥。病久宜傷肺陰，出現(xiàn)干咳、燥咳，因此，臨床配伍時應酌加沙參、麥冬、百合、玉竹、生地、天花粉等養(yǎng)陰潤肺生津藥。

46注意保護脾胃功能對于老年人，脾胃失健，任何藥物的效用皆無法發(fā)揮。因此，不論虛實補瀉，在處方用藥時，都要保護脾胃之氣。做到補勿過膩，攻勿太過，寒勿過偏，熱勿過燥，緊抓健運之機，保持脾胃正常的升降功能。

5典型病案

李某，男，72歲，有慢支炎病史20余年，每因天氣變化，咳嗽反復發(fā)作。因咳嗽、發(fā)熱、咳引胸脅痛半月，曾在外院治療過，無好轉。體溫波動在375℃-382℃之間，干咳無痰，舌質(zhì)紅而干，苔薄黃，脈弦數(shù)。此證，肝病為本，肺病為標，系肝火犯肺，肺金受灼，耗傷肺陰，故發(fā)熱，干咳無痰。治以養(yǎng)陰潤肺，鎮(zhèn)肝降火。方以瀉白散合黛蛤散加味，處方：桑白皮10 g，地骨皮10 g，黛蛤散12 g，代赭石15 g，郁金10 g，青皮10 g，牡丹皮10 g，白薇10 g，天花粉10 g，川貝母10 g。水煎服，每日1劑，水煎分服2次。二診：服藥7劑后，患者熱退咳減，胸脅痛已止，脈弦，舌紅。原方加南沙參12 g，麥冬10 g。再服7劑而愈。

按：患者干咳無痰，發(fā)熱，咳引胸脅痛，舌質(zhì)紅而干，苔薄黃，脈弦數(shù)，病為咳嗽，證屬肝火犯肺。肝病為本，肺病為標，系肝火犯肺，肺金受灼，耗傷肺陰。治療應養(yǎng)陰潤肺，鎮(zhèn)肝降火。氣火下降，肺氣得以清肅，則咳嗽自平。方以瀉白散合黛蛤散加味，瀉白散清肺中虛熱，黛蛤散、代赭石清肝降氣，郁金、青皮疏肝理氣，牡丹皮、白薇養(yǎng)陰清熱，天花粉、川貝母潤肺止咳。全方共奏養(yǎng)陰潤肺，鎮(zhèn)肝降火之功，故服藥后，熱退咳減，脈已不數(shù)，再加潤肺養(yǎng)陰生津的沙參、麥冬而受功。

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（收稿日期：2014-07-03）